Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Болка в ухото. Алгоритъм на диагностициране на по-честите и по-редките причини

виж като PDF
Текст A
John Scott Earwood, MD; Tyler Sherrod Rogers, MD and Nicholas Alan Rathjen, DO, Dwight D. Eisenhower Army; Medical Center, Fort Gordon, Georgia

Превод:  д-р Драгомира Угринова



Оталгията (болка в ухото) е често срещано оплакване в амбулаторната практика, което се дължи на голямо разнообразие от причини. Болка, която произлиза от ухото, се нарича първична оталгия, като най-честата причина за нея са среден и външен отит. При прегледа обикновено има патологични промени по ухото при пациенти с първична оталгия. Болка, която произлиза извън ухото, се нарича вторична оталгия, и произходът й може да бъде труден за установяване, поради комплексната инервация на органа. Най-честата причина за вторична оталгия са синдромът на темпоромандибуларната става и денталните инфекции. Първичната оталгия е по-честа при деца, докато вторичната – при възрастни.

Добре снетите анамнеза и статус обикновено водят до подлежащата причина. Ако диагнозата не е видима веднага, добра опция са симптоматично лечение, провеждане на образни изследвания и консултация със специалист.

Оталгията може да бъде единствен симптом при доста сериозни състояния, като темпорален артериит и малигнени процеси. Когато са налице рискови фактори за малигненост (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, диабет, възраст над 50 години), е добре да се направят КТ, ЯМР и консултация с оториноларинголог.

Пациентите с оталгия обикновено първо посещават личния си лекар. Болка, произлизаща от ухото, се опис­ва като първична оталгия, а такава, произлизаща извън него – като вторична. Подробната анамнеза и физикален преглед са от изключителна важност при установяване на етиологията. Първичната оталгия е по-честа при деца, докато вторичната е по-честа при възрастни. Етиологията при първичната оталгия, която обикновено се вижда при физикалния преглед, типично е външен или среден отит, докато диагнозата на вторичната оталгия е много по-комплексна, защото нервите, които инервират ухото, имат клончета и към главата, врата, гърдите и корема. Ухото се инервира от няколко сетивни нерва, в които влизат V, VII, IX и X черепно-мозъчен нерв, а също цервикалните C2 и C3. Дразнене, на който и да било от тези нерви, би могло да бъде причина за оталгия (Фиг. 1).

Фигура 1: Сензорна инервация на ухото
(A) Nervus trigeminus (V): лице, синуси, зъби.
(B) Nervus facialis (VII): предните 2/3 на езика, мекото небце.
(C) Nervus glossopharyngeus (IX): задната 1/3 на езика, тонзилите, фаринкса, средното ухо.
(D) Nervus vagus (X): сърце, бели дробове, трахея, бронхи, ларинкс, фаринкс, ГИТ, средно ухо.
(E) Цервикални нерви C2 и C3: външно ухо, ушни канали, предната част на шията, задната част на шията.
Илюстрация: Dave Klemm


  
Анамнеза

За определяне на диференциалната диагноза на оталгия, трябва да се вземат предвид следните фактори: локализация на болката, продължителност, провокиращи и облекчаващи фактори, асоциирани симптоми, предишни епизоди, минала анамнеза, тютюнопушене и алкохолна зависимост. Симптоми (като оторея, издуване на тъпанчевата мембрана и виене на свят) са характерни за първичната оталгия, докато болка при дъвчене, синузит, зъбни процедури и анамнеза за гастроезофагеален рефлукс – са типични за вторичната. При възрастни липсата на загуба на слуха е кардинална находка при неотологичните болести. Характерът на болката също би могъл да даде ключ към диагнозата. Продължител­ната и постоянно засилваща се болка по-скоро се дължи на инфекция и първична оталгия, докато интермитентната болка е по-характерна при вторичната.


Физикален преглед

Лекарят трябва да започне прегледа с въпрос към пациента къде точно е локализирана болката. Това може да е ключ към откриване на вторична причина (напр. локализация около темпоромандибуларната става, миофасциална болка, локализирана около processus mastoideus). Физикалният преглед трябва да включва оглед на ушната мида и периаурикуларния регион, както и отоскопско изследване на тъпанчевата мембрана и външния слухов проход.

Наличието на излив в средното ухо със средно до силно издуване на тъпанчевата мембрана и скоро настъпила болка (през последните 48 часа), особено придружени с еритем, е ключ към диагнозата на остър среден отит. Тъпанчева мембрана с нормален цвят и мобилност не е типична за среден отит. Пациентите с външен отит обикновено имат болка, зачервяване, оток и възпаление по дължината на външния слухов проход.

Прегледът включва също оглед на ушната мида и палпация на трагуса, за да бъдат диференциарани процеси, засягащи външното ухо и външния слухов проход (най-често външен отит). Откриването на мехурчета във външния слухов проход или по външното ухо може да са индикация за herpes zoster oticus (синдром на Рамзи Хънт). Ако няма нищо патологично при прегледа на ухото, е необходим преглед на главата и шията, с отделяне на специално внимание върху темпоромандибуларната става и назалната и устната кухина. Синдромът на темпоромандибуларната става често се презентира с дискомфорт или щракане при палпация на ставата. Голямо разнообразие от дентални причини за оталгия биха могли да бъдат разкрити при оглед на устната кухина, палпация и перкусия на венечния ръб и зъбите, особено на кътниците. Оглед на орофаринкса може да постави диагнозата фарингит или друга орофарингеална причина, която да води до болка в ухото.

Пациенти с патологични витални белези, които имат оталгия, може да страдат от сериозна инфекция (като менингит или сепсис) или сериозно травматично състояние, (като епидурален хематом). Пациенти с болка в ухото и патологичен ментален статус трябва да бъдат обстойно прегледани за травма, менингеална инфекция и остеомиелит.


Оценка

Диагнозата първична оталгия рядко изисква повече от анамнеза и статус. По същия начин, повечето причини за вторична оталгия могат да бъдат диагностицирани с анамнеза и физикално изследване. Що се касае до анамнестичните данни трябва да се имат предвид прогресиращи или неотслабващи симптоми, нежелана загуба на тегло, силна болка, рискови фактори (тютюнопушене, ексцесивна употреба на алкохол), минала анамнеза (имунокомпрометирано състояние, коронарна болест на сърцето, рак, диабет), и новопоявили се симптоми при пациенти над 50-годишна възраст. Когато при физикалния преглед няма нищо патологично, назоларингоскопия, тимпанометрия, аудиометрия, лабораторни изследвания с ПКК и СУЕ биха могли да са от помощ. ЯМР, КТ и ако има анамнеза за прекаран рак, ПЕТ-скенер също може да бъдат направени. Специални образни изследвания при оталгия могат да бъдат най-ефикасно разгледани от оториноларинголог.


Първична оталгия

Първичната оталгия може да бъде разделена на болка, идваща от външното ухо, външния слухов проход или средното ухо. Болката във външното ухо може да се дължи на няколко фактора, включващи травма, слънчево изгаряне, фоликулит, контактен дерматит, херпес зостер и други кожни заболявания. Когато се подозира травма, трябва да бъдат прегледани темпоралната и париеталната част на черепа и да бъде назначено подходящо образно изследване. Нарушенията във външния слухов канал, които могат да причинят болка, включват натрупване на церумен, чуждо тяло, и най-често – инфекция на канала.

Външният отит (известен като отит на плувеца) се причинява от бактериална инфекция (90%) или гъбична инфекция (10%). Ушна болка, идваща от средното ухо, най-често е причинена от среден отит, но причина може да бъде и булозен мирингит, баротравма и дисфункция на Евстахиевата тръба. Етиологията на средния отит най-често са Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis или Haemophilus influenza. Дисфункцията на Евстахиевата тръба също е честа причина за първична оталгия, засягаща около 3% от пациентите с оталгия. Дефиницията на дисфункция на Евстахиевата тръба включва симптоми на дисрегулация на налягането в средното ухо, диагностицирано отоскопично с ретракция на тъпанчевата мембрана и/или тимпанограма, индицираща негативно налягане в средното ухо.

Булозният мирингит не е честа причина, но се проявява с мехури със серозно и хеморагично съдържимо в ушния канал или по латералната повърхност на тъпанчевата мембрана (обикновено се дължи на бактериална или вирусна инфекция). Симптомите включват внезапна силна болка в ухото и загуба на слуха. Болката намалява при руптура на булата или дренаж.

По-редките причини за първична оталгия включват инфекции, нео­пластични процеси и възпалителна етиология.

Мастоидитът (възпаление на мастоидните клетки) е рядко усложнение на остър среден отит. Тази диагноза е базирана на находки при физикалния преглед, като болезненост, еритем, едем и затопляне на мастоидния участък. Злокачественият външен отит е рядко състояние при диабет или имунокомпрометирано състояние. Характеризира се с неотслабваща болка и находка на гранулационна тъкан по долната част на външния слухов проход при прехода между хрущялен и костен канал. Псевдомонасни инфекции, засягащи черепната основа (остеити), могат да бъдат причина за невропатия на черепно-мозъчните нерви. Herpes zoster oticus се причинява от реактивация на латентна зостер инфекция и може да засегне VII, V, IX и X ЧМН. Симптомите включват болка в ухото, типична физикална находка и парализа на n. facialis.

Холестеатомите могат по-често да доведат до чувство за напълненост, отколкото до силна болка, но могат да бъдат и асимптомни. Епидермалните кисти разрастват в горната, обикновено задна част, на тъпанчевата мембрана. Кистите могат да са причина за проводно нарушение на слуха, след локална деструкция на структурите на средното ухо и може да се презентират с оторея, съдържаща десквамиран епител. Полихондритът е рядко системно заболяване, засягащо хрущялната тъкан в много органи, но най-често тази на ушите. Характеризира се с рецидивиращо билатерално засягане на външното ухо с червеникав или виолетов цвят, без засягане на лобулуса.

Таблица 1: Етиология на първична оталгия

ЕТИОЛОГИЯ

АНАМНЕЗА

ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ

Чести причини

Баротравма

Болката започва по време на гмуркане или полет със самолет, възможна е и скоро прекарана звукова травма.

Тъпанчевата мембрана може да покаже хеморагия в средното ухо.

За превенция се използва „надуване на ушите”.

Дисфункция на Евстахиевата тръба

Симптоми на дисрегулация на налягането.

Ретракция на тъпанчевата мембрана или позитивна тимпано­графска находка.

Асоциира се също с усещане за пълнота и интермитентна поява на симптомите.

Чуждо тяло

Най-често насекоми, малки играчки, фъстъци, по-често при деца.

Чуждо тяло, видимо в ушния канал.

Може да изисква пълна анестезия за премахването му.

Външен отит

Скорошно посещение на плувен басейн.

Болка при прегледа на ухото; може да изтича гной.

По-чест през лятото.

Среден отит

Скорошно възпаление на горните дихателни пътища.

Червена, възпалена, мътна тъпанчева мембрана.

Най-честата причина за болка в ухото.

Редки причини

Целулит на ушната мида

Предхождащо ухапване от насекомо, одраскване, пиърсинг; бърза прогресия.

Обикновено е засегнат лобулусът.

Трябва да бъде третиран агресивно; може да се наложат антибиотици парентерално.

Холестеатом

Чувство за напълненост.

Бисерна маса, която може да бъде видима през тъпанчевата мембрана.

Първоначално може да протича безсимптомно, но обикновено се асоциира със загуба на слуха и оторея.

Грануломатоза с полиангиит (Грануломатоза на Вегенер)

Артралгия, загуба на слуха, миалгии, язви по устната лигавица, оторея, ринорея.

Обикновено се съчетава с хроничен среден отит или серозен отит.

Изисква тестуване за антинеутрофилни цитоплазмени антитела.

Злокачествен външен отит

Ретроаурикуларна болка; често асоцииран с диабет или имунокомпрометирано състояние; да се предполага при пациенти с неподобряване на външния отит от лечението.

Може да има гранулационна тъкан по външния слухов проход; долно-краниални невропатии (VII, X, XI, XII).

Лесно е да се пропусне; рентгеново изследване с 99 mTc може да бъде използано за установяване обема на развитие на процеса.

Мастоидит

Скорошен среден отит, който обикновено е хроничен, но може да бъде и остър.

Болезненост и едем в мастоидния регион.

Не е често, предимно при деца с липса на достъп до медицинска помощ.

Синдром на Рамзи Хънт (herpes zoster oticus)

Болката може да е налице преди появата на лезиите; може да се асоциира със загуба на слуха, световъртеж, тинитус.

Везикули и зачервяване на ушната мида или ушния канал, с възможна парализа на n. Facialis.

Може да засегне също и нерви V, IX и X; може да има болка и без ерупция.

Рецидивиращ полихондрит

Рекурентен оток на ушната мида; загуба на слуха.

Обикновено няма засягане на лобулуса, тъй като той не съдържа хрущялна тъкан.

Неинфекциозен; други места на засегнат хрущял (трахея, нос, бронхи).

Травма

Тъпа травма, измръзване, изгаряне.

Видима травма.

Най-често има лацерация на ушната мида.

Тумори или инфектирани кисти

Болка, обикновено локализирана в ушната мида или ушния канал.

Подобна презентация като при хроничен среден отит или външен отит, но неотговарящи на терапия.

Може да се обърка с хронично възпаление; ако не се подобрява от терапия, да се направи консултация с оториноларинголог.

Вирусен мирингит

Подобна на тази при остър среден отит.

Тъпанчевата мембрана е червена, но не е изпъкнала; хеморагичните були по тъпанчевата мембрана и ушния канал са типична находка.

Булозният мирингит не е пато­гномоничен за вирусен менингит, но често го съпътства.

 Adapted with permission from Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician. 2008;77(5):623, 625, with additional information from reference 7


  
Вторична оталгия

Сложното ембриологично развитие на ухото дава като резултат наличието на неврални връзки между няколко краниални и цервикални нерва. Тези нерви провеждат сетивната инервация от различни региони на главата, шията, гърдите и корема, и всички те могат да доведат до болка в ухото. Болката, произлизаща от nervus trigeminus, е най-честата причина за вторична оталгия, включваща синдром на темпоромандибуларната става, дентални инфекции, тригеминална невралгия, синузит и мандибуларен остеомиелит или тумор. Херпес зостер може да засегне VII ЧМН в по-малка степен от тази при синдрома на Рамзи Хънт, но също може да е причина за болка в ухото, асоциирана с парализа на Бел и липса на патологична ушна находка. IX ЧМН може да бъде свързан с болка при тонзилит, фарингит, фарингеален тумор, или глософарингеален невром. N. vagus (X) засяга много органи и системи, включително дебелото черво, и може да бъде засегнат при всяка вагусова стимулация. Оталгия е описана дори при дразнене на n. vagus при миокардна исхемия.

Вторичната оталгия може да бъде причинена от дразнене на C2 и C3 цервикални нерви, особено при пациенти с дегенеративни процеси в цервикалния отдел на гръбначния стълб. Тумор, инфекция или възпалителен процес, свързан със сетивната инервация от който и да било от тези нерви, може да даде отразена болка към ухото. Пример за това е темпоралният артериит, който се презентира с темпорална болка само при 40% от пациентите. Темпорален артериит трябва да се има предвид при пациенти над 50-годишна възраст, които при нормална ушна находка, се оплакват от който и да било от следните симптоми: главоболие, физическо неразположение, загуба на тегло, треска или анорексия. Перманентна загуба на зрението може да настъпи, ако не се започне лечение със системни стероиди.

При подозиране на диагнозата, повишеното СУЕ налага незабавно третиране със системни кортикостероиди и консултация с хирург за потвърждение на диагнозата.

Таблица 2: Етиология на вторична оталгия

ЕТИОЛОГИЯ

АНАМНЕЗА

ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ

Субакутни причини

Парализа на Бел

Ретроаурикуларна болка, която е по-лека от тази при синдрома на Рамзи Хънт.

Фациалисна слабост, ангажираща челото.

Има болка само при 50% от пациентите.

Каротидиния

Може да има дисфагия или болезненост в гърлото или врата с ирадиация към ухото.

Болезнена каротидна артерия.

По-честа при жени.

Цервикална аденопатия

Скорошна инфекция на горния респираторен тракт.

Болезнени цервикални лимфни възли.

Биопсия и образно изследване на лимфни възли с диаметър над 1.5 см, които са били увеличени за повече от 2 мес.

Артрит на цервикалната част на гръбначния стълб

Болка при движение на шията.

Намалена подвижност; напрежение в параспиналните мускули.

Проведена болка от C2 и C3.

Крикоаритеноиден артрит

Болката се засилва при говорене, преглъщане и кашляне.

Възпалителен артрит.

Обикновено причинен от ревматоиден артрит или системен лупус еритематодес.

Дентални причини (кариес, абсцес, пулпит)

Дентални симптоми.

Кариес; абсцес; гингивит; оток на лицето.

Кариес и абсцес са най-честите причини.

Гастроезофагеален рефлукс

Усещане за киселини.

Нищо типично.

Болка при дразненето на IX и X ЧМН.

Тумори на глава и шия

Повишен риск при: пушачи, алкохолна употреба, възраст над 50 год., експозиция на радиация, загуба на тегло.

Възможно е откриване на неболезена маса; да се направи фиброоптична назоларингоскопия.

Бърза консултация със специалист; образно изследване; болката се засилва при преглъщане, особено на кисели и люти храни.

Идиопатична

Вариабилна.

Нищо типично.

Често се диагностицира като невропатна болка, синдром на темпоромандибуларната става или дисфункция на Евстахиевата тръба.

Миофасциална болка

Цервикална болка, която може да се засилва при дъвчене и движение на врата.

Може да има точка на дразнене по шията или на мястото на захващане на musculus sternocleidomastoideus.

Да се мисли за синдром на темпоро-мандибуларната става, засягане на цервикалния гръбнак или дентални причини.

Невралгии (тригеминална, глософарингеусна, геникулатна, сфенопалатинова)

Болката обикновено продължава секунди или е епизодична.

Може да има точка на увеличена възбудимост, но обикновено няма нищо типично при физикалния статус.

Тригеминалната е най-честа.

Орални афтозни язви

Болката е локализирана в устата, но може да ирадиира към ушите.

Плитки язви в устната кухина, обикновено сивкави.

Рецидивира. Етиологията не е добре изяснена.

Фарингит или тонзилит

Възпалено гърло.

Фарингеален еритем; тонзиларен ексудат.

Ухото може да не бъде директно засегнато.

Психогенна

Анамнеза за депресия или повишена раздразнимост.

Варира.

Може първоначално да е определена като идиопатична.

Нарушения в слюнчените жлези

Болка в преаурикуларната зона.

Проминиращи паротидни жлези.

Паротит, по-често гноен паротит, асоцииран с дехидратация или обструкция на канал от камък.

Синузит

Скорошна инфекция на горните дихателни пътища.

Назална конгестия, пурулентен назален секрет, аносмия.

Оталгията при синузит не е честа.

Тиреоидит (рядко причинява изолирана оталгия)

Може да има болезненост в областта на щитовидната жлеза.

Увеличена или болезнена щитовидна жлеза.

Болката се провежда по n. Vagus.

Синдром на темпоро-мандибуларната става

Болка/щракане при отваряне на устата.

Болезнена темпоро-мандибуларна става; щракане при движение на мандибулата.

Водеща причина за вторична оталгия при възрастни; рисковите фактори включват стискане на зъби и прехапване на устните, дъвчене на дъвка.

Остри причини, нуждаещи се от незабавно поставяне на диагноза

Миокарден инфаркт

Рискови фактори за коронарно заболяване.

Нестабилни витални параметри.

Да се започне незабавно лечение.

Темпорален артериит

Възраст над 50 год., диплопия, клаудикацио.

Може да има чувствителност по хода на темпоралната артерия, може артерията да проминира.

Високо СУЕ. Биопсия и незабавно лечение за предотвратяване на ослепяване.

Торакални аневризми

Възрастни мъже; хипертензия; рискови фактори за коронарно артериално заболяване.

Може да има нестабилни жизнени параметри.

КТ или ЯМР-ангиография.

Други редки причини (субдурален хематом, белодробен карцином, аневризма на каротидна артерия, тумор на Пот)

 

Вариабилна

 

 

Варира

 

 

Туморът на Пот е типично усложнение на пролонгиран синузит, оставен без лечение.

 

 Adapted with permission from Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician. 2008;77(5):624, 626, with additional information from reference 8


Рискови фактори за подозиране на сериозна диагноза при пациенти с оталгия

Има някои характеристики, които правят сериозната диагноза доста по-възможна при някои пациенти с оталгия.

Лечението е по-ефективно, когато е назначено максимално бързо след поставяне на диагнозата. При пациенти над 50 години, имащи коронарна болест, диабет или са имунокомпрометирани, рискът е по-висок. В допълнение, тютюнопушенето, алкохолната злоупотреба или нежеланата загуба на тегло трябва да се разглеждат внимателно.

Консумацията на повече от 50 g алкохол дневно увеличава риска от рак на главата, шията и езофагуса 2 до 3 пъти в сравнение с хора, неупотребяващи алкохол. Консумацията на алкохол в комбинация с тютюнопушене увеличава риска в още по-голяма степен. В допълнение, едностранната загуба на слуха налага по-нататъшно проследяване, освен ако не е налице видима причина за това (натрупване на церумен, чуждо тяло).

 

 
Източник: https://www.aafp.org/afp/2018/0101/p20.html