Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

BPPV най-честата причина за световъртеж

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Тодор Широв
Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Световъртежът е усещане на индивида за движение на предметите в пространството или на собственото му тяло, когато в действителност такова движение няма. Това усещане може да бъде доста мъчително, придружено или не от редица други симптоми, като гадене, повръщане, нарушено равновесие, намален слух, шум в ушите, главоболие, вегетативни реакции. Може да бъде краткотрайно  – секунди, минути, или продължително – дни, седмици, месеци.

Може да бъде симптом на бенигнено състояние или животозастрашаващо заболяване.

Световъртежът е често срещано оплакване. Популационни проучвания показват, че засяга 15% до 20% от населението на годишна база. Едно проучване сред представителна извадка от 180 лекарски практики през 2005 г. показа, че 38% от ОПЛ в България имат 10 и повече пациенти със световъртеж месечно.

Причините за световъртежа могат да бъдат най-разнообразни. Прието е да се делят най-общо на вестибуларни (периферни) или невестибуларни (централни). Разграничаването на единия вид световъртеж от другия е изключително важно, поради факта че обикновено периферните вестибуларни дисфункции са сравнително лесно лечими, краткотрайни и с тенденция за бърза компенсация, дори и без лечение. В противовес на това, при централния световъртеж причините могат да бъдат сериозни неврологични или други заболявания, понякога опасни за живота.

Освен това те са по-продължителни във времето, нямат тенденция за „самоизлекуване“, често се влошават с времето.

Ето защо разграничаването на единия от другия тип световъртеж е изключително важ­но. Това в общия случай не е трудно, не изисква скъпа апаратура и е напълно във възможностите на общопрактикуващите лекари и тези в спешните звена.

По отношение на периферния световъртеж, доброкачественият по­зи­ционен пароксизмален световър­теж (BPPV – benign paroxysmal po­sitional vertigo) е най-честата причина. Диагностицира се при около половината от пациентите с този тип оплаквания. Преобладаването в общата популация е 2.9%, като с възрастта честотата му се увеличава. Най-засегнати са хората между петото и седмото десетилетие от живота. В допълнение на това, при жени се среща около 3 пъти повече, отколкото при мъже.

BPPV е описано за първи път от Барани през 1921 г. Характерният нистагъм и световъртеж, свързвани с определена позиция, по онова време са били приписвани на патология на отолитовата система. Dix и Hallpike (1952 г.) въвеждат в практиката позиционния тест за нистагъм и световъртеж. Днес този тест носи техните имена и е от решаващо диагностично значение за поставянето на диагнозата BPPV (Фиг. 1).

Фигура 1: Тест на Dix и Hallpike

 
По-късни задълбочени изследвания локализират патологичния процес в полуокръжните канали, най-вече задния и хоризонталния канал.

BPPV се дефинира като абнормно усещане за движение (най-често връщателно, световъртеж), провокирано от заемането на определена позиция. Световъртежът се свързва и с провокирането на нистагъм. Характеристиките и посоката на нистагъма са от голямо значение за определяне на това кой канал е засегнат.

Патофизиологията на BPPV е добре изучена. Процесът започва в утрикулуса, разположен в преддверието на вътрешното ухо. В утрикулуса (Фиг. 2) вестибуларните рецепторни клетки са покрити с така наречената отолитова мембрана, безклетъчна гелоподобна структура, върху която са прикрепени кристалчета от калциев карбонат, наречени отолити (отоконии). Чрез увеличаване на относителната тежест на отолитовата мембрана, в която пенетрират апикалните реснички на вестибуларните клетки, те спомагат за дефлексия на мембраната, чрез което се възприемат линейните ускорения или статичните положения на главата спрямо гравитачния вертикал. Понякога, поради ненапълно изяснени причини, някои от тези кристалчета се „отлепват“ от мембраната, започват да се носят свободно из ендолимфата и да попаднат в някой полуокръжен канал – най-често задния или хоризонталния. Къде ще попаднат тези частички зависи до голяма степен от пространствения строеж на вестибуларната част от вътрешното ухо. Веднъж попаднали в някой полуокръжен канал, поради по-голямата си относителна тежест, в сравнение с ендолимфата, те предизвикват много по-голямо „движение“ на течността в канала и по този начин предизвикват световъртеж при някои специфични движения или позиции на главата. Когато пациентът е в покой, световъртеж не се наблюдава.

Фигура 2: Отолитов орган

 
Описани са два основни патофизиологични механизма при това заболяване – каналолитиаза и купулолитиаза. Тези две форми могат да съществуват паралелно и са отговорни за различни субтипове на проява на BPPV.

Каналолитиазата (буквално „камъчета в канала”) се дефинира като наличие на частички в канала (не в ампулата).

Тези частички са свободно плуващи в ендолимфата, подвижни и предизвикват световъртеж при движението си в канала (Фиг. 3 – C, D).

Купулолитиазата (буквално „камъчета върху купулата”) се дефинира като частички, прилепнали към купулата в crista ampullaris. Тези частички не могат да се движат свободно, но увеличават относителното тегло на купулата, като я правят по-лесно подвижна при различни движения на главата (Фиг. 3 – А, В).

Фигура 3: Купуло- и каналолитиаза

 
BPPV има класически симптоми и лесно се идентифицира:

Епизоди от силен световъртеж (<1 мин.), предизвикани от промяна на положението на главата спрямо земята и гравитацията.

Трябва да бъде потвърдена с теста на Dix-Hallpike.

Световъртежът и нистагъмът са с продължителност по-малка от 1 минута, с латентност 5-20 sec преди началото на нистагъма.

Пациенти, които не се вписват в по-горната схема най-вероятно нямат BPPV.

Замайване, предизвикано от ротация на главата, НЕ е показателно за BPPV; вероятно се касае за шийно вертиго.

Необходимо е да се помисли за вертебробазиларна недостатъчност, особено ако са налице други симптоми за ВБН плюс рискови фактори за инсулт или скорошна травма на врата (дори и незначителна!).

Таблица 1 показва честотата на засягане на полуокръжните канали, както и диагностичните тестове за поставянето на правилната диагноза.

Таблица 1:

 

Заден канал

Хоризонтален канал

Преден канал

Честота

81-89%

8-17%

1-3%

Диагностичен маньовър

Dix Hallpike

Supine Roll Test

5-8 secs

(Pagnini-McClure)

Dix Hallpike

<5 mm

<5 secs

Нистагъм

Вертикален нагоре, с ротаторна компонента.

Хоризонтален.

Мени посоката си.

Вертикален надолу,

с ротаторна компонента.

  

Добре е да се спомене, че много често това състояние е „самоизлекуващо“ се, преминава от само себе си. Най-често това става, когато частичките сами напуснат канала и се върнат в утрикулуса. За съжаление, това понякога отнема от няколко дни до няколко месеца.

Трябва да се каже също така, че това е най-лесният и бърз за лечение тип световъртеж. За да се случи това обаче, са необходими две условия. Първо – много точно и правилно да се постави диагнозата, т.е. да се знае кой е засегнатият канал, и второ – да се направи оптималната терапевтична процедура.

По отношение на терапията особено важно е да се знае следното – понеже BPPV е „механичен“ проблем, лечението също е механично. Необходимо е с помощта на специални движения на главата и/или тялото, наречени репозициониращи маньоври, да се „извадят“ частичките от засегнатия канал и да се вкарат обратно в утрикулуса, където те, най-вероятно в течение на няколко седмици, се резорбират и изчезват. От казаното по-горе следва, че медикаментозното лечение при тези пациенти не е ефективно. Допуска се единствено приложението на вестибуларни супресанти при пациенти с противопоказания за извършването на лечебните процедури.

Лечебните процедури са различни, в зависимост от това кой канал е засегнат. В практиката има въведени голям брой репозициониращи маньоври. Кой от тях ще бъде приложен при всеки конкретен пациент, зависи от опита и предпочитанията на лекуващия лекар. Поставянето на точната диагноза и изборът на лечение изискват специално обучение и разбира се – практика.

При засягане на задния полуокръжен канал, което е и най-честата проява на заболяването, се прилагат репозициониращите маньоври на Epley (Фиг. 4), Semont (Фиг. 5) и други.

Фигура 4: Маньовър на Semomt

 
Фигура 5: Маньовър на Epley

 
При засягане на хоризонталния полуокръжен канал се прилагат репозициониращите маньоври на Pagnini-McClure или на Lempert (Фиг. 6), наричан още „барбекю“ маньовър.

Фигура 6: Маньовър на Lempert

 
След добре проведено лечение пациентите се чувстват добре веднага. Преди години се препоръчваше в течение на няколко дни пациентите да не правят резки движения и да спят на много висока възглавница. Последните проучвания показват, че това не е необходимо и хората могат да водят нормален живот, без специални рестрикции.

Противопоказания за извършване на репозициониращи маньоври са проблеми със шийните прешлени, неконтролирана хипертония и отлепване на ретината.

Успехът на този вид лечение е много голям (95% след първия опит), при положение че са спазени горните условия.

При неуспех, лечението може да се повтори на същия или друг ден. В известен процент от случаите обаче BPPV има склонност да рецидивира (при около 5-25%) в рамките на следващите 3-5 години. 

 
  
  
 
книгопис:
1.    Anagnostou E, Kouzi I, Spengos K. Diagnosis and Treatment of Anterior-Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. J Clin Neurol. 2015 May 28. [Medline].
2.    Alimoğlu Y, Altın F, Açıkalın RM, Yaşar H. Two-Hour Follow-Up is Equivalent to One-Day Follow-Up of Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo. J Int Adv Otol. 2018 Nov 09; [PubMed]
3.    Bruintjes TD, van der Zaag-Loonen HJ, Eggelmeijer F, van Leeuwen RB. The prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in patients with osteoporosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Dec;275(12):3083-3086. [PubMed]
4.    Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Medscape. Updated: Feb 15, 2018, Author: John C Li, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA at all.
5.    [Guideline] Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov. 139(5 Suppl 4):S47-81. [Medline].
6.    [Guideline] Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar. 156 (3_suppl):S1-S47. [Medline]. [Full Text].
7.    [Guideline] Garcia J. New guidelines for benign paroxysmal positional vertigo. Medscape Medical News. 2017 Mar 1. [Full Text].
8.    [Guideline] Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov. 139(5 Suppl 4):S47-81. [Medline].
9.    [Guideline] Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar. 156 (3_suppl):S1-S47. [Medline]. [Full Text].
10.    Male AJ, Ramdharry GM, Grant R, Davies RA, Beith ID. A survey of current management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) by physiotherapists' interested in vestibular rehabilitation in the UK. Physiotherapy. 2018 Sep 05; [PubMed]
11.    [Guideline] Garcia J. New guidelines for benign paroxysmal positional vertigo. Medscape Medical News. 2017 Mar 1. [Full Text].
12.    Parker IG, Hartel G, Paratz J, Choy NL, Rahmann A. A Systematic Review of the Reported Proportions of Diagnoses for Dizziness and Vertigo. Otol. Neurotol. 2019 Jan;40(1):6-15. [PubMed].