Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Досадната хрема

виж като PDF
Текст A
д-р И. Станчева
Катедра по УНГ болести, МУ София, Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Острата хрема (Common cold, coryza) е неспецифично възпаление на лигавицата на носа. Това е най-честото заболяване при човека. Носната кухина е мястото, където се осъществява първият контакт на дихателната система с външния свят. Назалната мукоза поема голяма част от вредните агенти, което обуславя и високата честота на заболяването. Възрастните боледуват 2-3 пъти годишно, докато децата 6-9 пъти в годината (Arroll, 2011).

Продължителността на заболяването обикновено е 7-10 дни, но може да варира 2-14 дни (Heikkinen T, 2003). Много често възпалителният процес ангажира и лигавицата на околоносните кухини и фаринкса.

 
Етиология

Повече от 90% от всички остри инфекции на горните дихателни пътища се причиняват от вируси. Над 200 вида вируси могат да предизвикват ринит, като най-честите са РНК вируси от семейства Picornaviridae (Rhinovirus, En­teric cy­to­­­pathic human orphan virus, Cox­sa­ckie), Reoviridae (Reovirus), Ortho­my­xo­­virus (Influenzavirus, Para­in­flu­enza vi­­rus), Paramyxoviridae (Pra­mi­xovirus), как­то и ДНК вируси от семейства Adenoviridae (Adenovirus), Co­rona­vi­ri­dae (Corona virus) (Byron, 2001).

Въпреки че е доказана вирусната етиология на хремата, специфичен причинител все още не е идентифициран. Най-чести са Rhinovirus (30-80%) (Pelczar, 2010), Coronavirus (15%) (Pelczar, 2010), Influenza virus (10-15%), Adenovirus (5%) (Rajnik & Tolan, 2013), Myxo-, Paramyxovirus и т.н. Те се разпространяват по въздушно-капков път от заразени хора или индиректно при контакт със замърсени повърхности. За развитие на инфекцията предразполагат и рискови фактори, като психо-емоционален стрес, намалена имунологична резистентност, умора, недостатъчен сън, витаминен дефицит, придружаващи заболявания, посещение на детски колективи и др. Голямо значение се отдава и на простудата.

Симптоматиката се определя от отговора на имунната система, а не от увредата на клетките от вирусите.

В някои случаи може да се добави допълнителна бактериална ин­фекция, като най-често се изо­лират Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Sta­phi­lo­coccus aureus.


Патогенеза

Основният път на проникване на инфекцията са лигавиците на горния дихателен тракт (носна и фарингеална). За да навлязат в респираторните епителни клетки, Rhinovirus A и B се свързват със CD54, докато Rhinovirus C – със CDHR3 рецепторите върху повърхността на клетките. Докато вирусът се реплицира и разпространява, заразените клетки отделят хемокини и цитокини. Те на свой ред активират медиаторите на възпалението, които предизвикват симптоматиката.

Вирусната инфекция започва остро, с адхезията на вируса към клетъчните рецептори в рамките на около 15 мин. след навлизането в ГДП. Малките деца и по-възрастните са най-податливи (Lessler J. и др., 2009).

Човешките риновируси са едни от най-малките вируси с размер 28-30 nm и се развиват при 32-33°C. Толкова е приблизително и температурата на вдишания въздух в областта на назофаринкса, което обяснява афинитета на риновирусите към ГДП. За разлика от Rhinovirus А и В, Rhinovirus C предизвиква тежки заболявания. Пикът на инфекциите е предимно през пролетта и есента. Ангажират по-често възрастните. След инкубационен период от 1-4 дни се появява хрема, кашлица, дисфония, общо неразположение. При децата риновирусите могат да причинят и круп, бронхити, тежки пулмонити (Ценев, 2003) (Фиг. 1).

Фигура 1: Модел на човешки Rhinovirus

  
Коронавирусите се срещат най-често през зимните месеци и ранна пролет. Те блокират подвижността на назалните цилии, което позволява имплантирането им в мукозата. Освен инфекции на ГДП предизвикват и вирусни или вторични бактериални бронхити и пневмонии. За разлика от риновирусите те трудно се доказват в лабораторни условия.

Респираторните вируси при определени обстоятелства могат да либерализират хистамин от мастоцитите и базофилите и да стимулират продукцията на IgE антитяло с обостряне на астматични атаки, латентни алергии, респираторен хиперактивитет.


Патоанатомична находка

Хистологично измененията се характеризират с хиперемия на съдовете, ранна промяна на ресничестия епител, със свиване на цилиите, едематозно разрехавяване на суб­епителната съединителна тъкан. Установява се и суперфициална некроза с деепителизация до базалните клетки. Едва към 4-5 ден започва реепителизация, завършваща към края на втората седмица.


Клинична картина

Началото е остро, като при възрастните и по-големите деца протича в няколко стадия:

  • Продромален (сух) стадий, който продължава от няколко часа до няколко дни. Болните са с лека адинамия, понякога субфебрилна температура. Оплакват се от сухота, дразнене, парене в носа, затруднено носно дишане, кихане.
  • Възможно е главоболие и тежест предимно в челната област. Сухотата в носа се дължи на вазоконстрикция на капилярите и хипосекреция на мукозните жлези, което е с рефлекторен характер. При предна риноскопия носната лигавица е суха, блестяща, леко набъбнала.
  • Mанифестен (серозен) стадий. След 1-2 дни започва отделяне на обилно количество серозно-слузест ексудат, съдържащ десквамиран епител и левкоцити. Наличието на NaCl и амоняк дразни носната лигавица и кожата във вестибулума на носа и горната устна, което води до зачервяването им, а впоследствие и образуване на рагади. Носното дишане е силно затруднено до невъзможно, поради което гласът става гъгнив – rhinolalia clausa. Впоследствие се нарушава обонянието, променя се и вкусът. Пациентите се оплакват от болка и/или заглъх­ване, дори шум в ушите. Носната лигавица е силно хиперемирана и оточна, с обилно количество серозно-слузен секрет. Често към клиничната картина се добавя и конюнктивит.
  • Слузно-гноен стадий. Към 4-5 ден от началото на заболяването секретът става слузно-гноен, а по-късно чисто гноен.

При предна риноскопия ексудатът най-често е каптиран по пода на носа, като през следващите дни започва да се сгъстява и да намалява по количество. Отокът на носната лигавица се редуцира, което води до възстановяване на носното дишане, обонянието и вкуса. Общото състояние се подобрява.

Нерядко се ангажират по съседство и лигавиците на околоносните кухини, Евстахиевата тръба, фаринкса, конюнктивите. Пълно възстановяване се осъществява за около 7-10 дни. Острата хрема като цяло е леко и самоограничаващо се заболяване, но при имунен дефицит и други съпътстващи заболявания може да се протрахира до месец.

Ринофарингит при кърмачета и малки деца

Специфичните анатомо-физиологични особености в детската възраст предразполагат развитието на острата хрема като тежко заболяване. Незрялата имунна система при децата все още не е диференцирана, което отслабва защитата срещу вирусни и бактериални инфекции. Дихателните пътища са тесни и най-малкото набъбване на носната лигавица води до затруднено дишане. Повишената пропускливост на мукозата, липсата на лизозим, лактоферин, имуноглобулини, по-късно моделиращата се фагоцитарна функция, предразполагат към бързо разпространение на инфекциите към ДДП. В носа има две физиологични стеснения, които са от значение за носното дишане при децата – областта на предната носна клапа (на границата между vestibulum nasi и същинската носна кухина) и хоаните (при кърмачетата те са с дължина 1-2 mm – canales choanales). Тези пространства се обтурират лесно от секрета и отока на лигавицата, което прави носното дишане невъзможно. След първата година хоаналният канал се разширява.

Хремата се съпровожда от висока температура, но общото състояние не е така засегнато (Ценев, 2003). Едва след 3-4-годишна възраст хремите протичат сравнително по-леко, както при възрастните. Рисковите фактори (недоносеност, коморбид­ност, ниски социално-битови условия, влага, мухъл, инфекции при други членове в семейството и др.) допълнително усложняват хода на заболяването.

При кърмачета острата хрема започва бурно с висока, дори септична температура, възможни са прояви на менингизъм, диспептични оплаквания. Общото състояние е тежко поради интоксикацията, затрудненото носно дишане, нарушеното хранене. Малките деца дишат само през носа и затова затрудненото носно дишане води до неспокойствие, нарушен сън, затруднено хранене. Теглото на детето спада до дистрофични промени, отслабват защитните сили на организма. При появата на ексудат от носа се чуват и свиркащи шумове на фона на повърхностното, учестено дишане. Когато кърмачето лежи по гръб, част от секрета се стича назад към фаринкса, което провокира кашлица, понякога съпроводена с повръщане. Обективно при предна риноскопия се установява хиперемирана и оточна в различна степен носна лигавица с обилно количество секрет. При мезофарингоскопия се визуализира гнойна пътека по задната фарингеална стена на фона на зачервена фарингеална мукоза. Тъй като е засегната и лигавицата на гълтача, при децата по-скоро се говори за ринофарингит. Палпират се и увеличени шийни лимфни възли. Възпалението често се разпространява към ушите през Евстахиевите тръби (при децата те са по-къси, по-широки и по-хоризонтално разположени, секреторните елементи в лигавицата са повече), към околоносните кухини – етмоидални, евентуално при развити максиларни (фронталните и сфеноидалните синуси се развиват доста по-късно), към ларинкса (при децата той е разположен по-високо и при мезофарингоскопия може да се визуализира епиглотисът, до който понякога се допира и увулата), към ДДП.


Усложнения

В повечето случаи ОХ е леко и самоограничаващо се заболяване. Понякога обаче може да доведе до тежки, дори фатални усложнения. Това нерядко се отнася за по-малките деца и кърмачетата. Едни от най-честите усложнени при острата хрема са:

Остър отит

Симптомите на възпаление на средното ухо могат да се манифестират дори и в първите дни на острата хрема – болка в едното или двете уши (особено изразена нощем), заглъхване. В началните стадии може да липсва фебрилитет.

Често се наблюдава при деца. Причината за това са анатомичните особености и предразполагащите фактори в тази възраст, които бяха разгледани по-горе. Острият гноен отит изисква антибиотично лечение, а при събиране на гноен секрет в кухината на средното ухо и парацентеза. Ако не се лекува навреме или са налице допълнителни усложняващи фактори, гнойният процес може да прогресира в дълбочина и да ангажира костните структури. Тогава вече говорим за мастоидит и респективно отоантрит при по-малките деца, когато все още proc. мastoideus не е развит. Последните две състояния налагат оперативна намеса.

Дисфункция на Евстахиевата тръба и серозен отит

Отокът на лигавицата на носа и на Евстахиевата тръба в хода на една хрема може да доведе до заглъхване на ушите – дисфункция на Евстахиевата тръба. Задръжката на негной­на течност в кухината на средното ухо, което се манифестира със звукопроводно намаление на слуха, говори за серозен отит. Лечението е насочено към възстановяване на носното дишане, което допринася за изравняване на налягането от двете страни на тъпанчевата мембрана и възстановяване на слуха.

Остър аденоидит в детската възраст

Наличието на аденоидни вегетации, т.нар. трета сливица при децата, предразполага към по-чести инфекции, както и хронифицирането им.

Остър риносинуит

В около 0.5-10% острата хрема може да премине в остър риносинуит (Cummings, 1999). Наред с другите симптоми при поставянето на диагнозата е важно краткото време, за което се появява ексудатът в носа след почистването му.

При десцендиране на инфекцията от носа се развиват остър фарингит, тонзилит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония.

Ретрофарингеален абсцес

Особено опасно усложнение при децата до 3-4-годишна възраст. Дължи се на възпаление на разположените в ретрофарингеалното пространство ЛВ-ли. В хода на ринофарингита децата стават неспокойни, температурата се повишава, затруднява се храненето, появява се дисфония, инспираторна диспнея. Хоспитализацията е задължителна, а лечението е с широкоспектърни антибиотици и хирургично дрениране на абсцеса.

Епистаксис

Това усложнение е по-характерно за грипните вируси. Нерядко се проявява и при децата, които си чоплят носа при наличие на секрети. Възможно е да е резултат и от употребата на капки за нос. Локалните деконгестанти и кортикостероиди изсушават носната лигавица и предразполагат към кървене. В тези случаи е необходимо да се спре употребата им.

Хроничен ринит

Хронифицирането на процеса се характеризира с персистиращи симптоми, неповлияващи се от лечение. За разлика от острата хрема, тук е налице трайна увреда на носната лигавица.


Диагноза

Анамнеза – събира се информация от пациента за началото на заболяването, вида, количеството на носния секрет, дали оплакванията са едностранни или двустранни, друга локална и обща симптоматика, наличие на придружаващи заболявания, прием на медикаменти и др.

УНГ преглед – предна и задна рино­ско­пия, отоскопия, мезофарингоскопия.

При липса на ефект от приложеното лечение и персистиране на оплакванията, допълнително могат да се направят микробиологично изследване на носен секрет, кръвни показатели, образни изследвания и др.


Диференциална диагноза

В повечето случаи поставянето на диагнозата не е проблем. Трябва да се има предвид обаче, че възпалението на носната лигавица може да е и продромален стадий или съпътстващ симптом на други заболявания.

Хрема при грип

В началото разграничаването от баналната хрема е трудно. Носната лигавица е силно хиперемирана, лъскава, оточна, но тежката адинамия, интоксикация, високата температура, евентуално лабиален херпес, усложнения от страна на ДДП, както и епидемиологичната обстановка, насочват към грипна етиология.

Хрема при чуждо тяло в носа

Хрема в детската възраст, особено едностранна и неповлияваща се от лечение, изисква особено внимание.

Секрецията в тези случаи е гноевидна, нерядко има гнилостна миризма. Понякога е примесена с жилки кръв. Най-често чуждото тяло се вклинява между долната носна конха и носния септум. Особено опасни са бактериите, които водят и до химично изгаряне на носната лигавица с последващи сраствания. При продължително престояване на чуждото тяло в носа, то се покрива с калциеви и фосфорни соли и се образува ринолит. След изваждането му е необходимо щателно да се огледа носната кухина. Понякога чуждите тела може да са повече и ако не бъдат отстранени, хремата персистира.

Ринит при инфекциозни заболявания

Варицелата по правило започва с хрема и обща симптоматика, като характерно е образуването на везикули във вестибулума на носа, както и по фарингеалната мукоза. Морбили протича с хрема в продромалния стадий, докато при скарлатината тя не е задължителна и може да се наблюдава при около половината от случаите. Патологичните лезии тук са много по-дълбоки от обикновената хрема.

Стафилококова хрема

Често се среща при новородените, като заразяването със Stahylococcus aureus става още в родилния дом. Секретът е с типичен лимоново-жълт цвят.

Гонореен ринит

Инфектирането става по време на раждането и се проявява при новороденото със силно запушен нос, мръсно-зеленикав гноен ексудат. Наблюдават се рагади и крусти във входа на носа, дори оток на горната устна. Често се развива и гонореен конюнктивит.

Дифтерийна хрема

Макар и рядко да се среща, предимно в детската възраст, катарално-язвената  форма в началото трудно се отдиференцира от баналната хрема. Налице е обилен гноевиден ексудат, запушен нос, увеличени и болезнени при палпация ЛВ.

Луетична хрема

Проявява се към третата седмица от раждането с двустранно здраво фиксирани кори, улцерации, фисури във вестибулума на носа. Шийните ЛВ са увеличени, с твърда консистенция.

Алергичен ринит

Ливидна, оточна лигавица със серозен секрет, евентуално наличие на носни полипи. Анамнестичните данни – кихане, сърбеж, запушване на носа, водниста секреция, фамилната анамнеза, съпътстващи прояви на алергия, КАП насочват към алергичен ринит.

Вазомоторен ринит

Манифестира се с пристъпно кихане, носна обструкция, водниста секреция, сърбеж и дразнене в носа. Причина за оплакванията са физични, химични, механични и др. агенти.

Медикаментозен ринит

Асоциира се с назална конгестия след продължително поставяне на локални деконгестанти (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, фенилефрин), предизвикващи атония на капилярите с последваща трайна вазодилатация.

Хормонален ринит

Проявява се с прогресираща носна конгестия. Често при бременни, което корелира с нарастващите прогестеронови нива (Cummings, 1999). Подобни оплаквания имат и някои жени преди менструация, както и провеждащи терапия с естрогени и прогестерон.

Назални тумори (доброкачествени и злокачествени)

Хремата може да е един от първите им симптоми, но давността на оплакванията, добавянето и на други оплаквания, неповлияване от лечението, насочват към основната диагноза. При деца трябва да се има предвид наследственият ювенилен ангиофибром. Освен прогресивното запушване на носа и хремата, които в началото са едностранни, често се наблюдават епистаксиси. С нарастване на тумора стават все по-обилни и трудно овладяващи се.


Лечение

Лечението е симптоматично. То е насочено най-вече към възстановяване на носното дишане и предот­вратяване на евентуални усложнения. Провежда се амбулаторно. В редки случаи (по-често при кърмачета и малки деца) при развитие на някои усложнения се налага хоспитализация. Необходимо е въздухът в стаята да влажен и топъл, а болният да приема по-голямо количество течности.

Локално лечение

  • На първо място трябва щателно да се почисти носът от секрета. Може да се използва физиологичен разтвор на NaCl, а след това задължително издухване на носа. При по-малките деца се налага аспирация.
  • Локални деконгестанти (алфа-адремониметици). Повлияват бър­зо и ефективно конгестията и ринореята (Eccles R, 2010) (Douglas RM, 2007). Използват се до 7-10 дни. При деца резорбционната способност на носната мукоза е много висока, което може да доведе до медикаментозна интоксикция – сомнолентност, колапс. Ето защо не се препоръчват под шестгодишна възраст.
  • Dexpanthenol. Aлфа-адреномимети­ци­те имат бързо начало на действие, но при продължителна употреба водят по парализиране на цилиите на носната мукоза, като ефективността им намалява. Декспантенолът протектира епитела и при комбинация на двата медикамента се демонстрира синергичен ефект върху симптомите на острия ринит и съкращаване на оздравителния период (Ralph Mösges, 2017).
  • Капки, съдържащи ментол, евкалипт, гоменол. Не са подходящи за детската възраст. Ментолът не се препоръчва при деца под 6 години, поради опасност от ларингоспазъм. Капките, съдържащи олеозни компоненти, могат да попаднат в ДДП и да предизвикат грануломи тип „чуждо тяло“.
  • Aнтибиотични капки за нос – прилагат се само при доказана бактериална етиология на хремата, но най-добре след направена ан­ти­био­грама.

Общо лечение

  • Аналгетици, антипиретици. Мета-анализ от 2010 г. установява ефективността на НСПВС само срещу болката и температурата, но не и срещу локалните симптоми на острата хрема (Paul IM, 2010).
  • Oрални деконгестанти (алфа-адреномиметици) – pseudoefedrine, phe­­ny­l­ephrine, phenylpropanolamine. На­­маляват носната конгестия, но се използват с повишено внимание при пациенти с артериална хипертония, сърдечна аритмия, глаукома. Не се прилагат при деца под 12-годишна възраст (Eccles R, 2010).
  • Антихистамини. Kато монотера­пия не повлияват симптомите при хрема, но в комбинация с деконгестанти и/или аналгетици са ефективни при възрастни и деца над 5-годишна възраст (De Sutter AI, 2012).
  • Цинк (ацетат или глюконат). Въпреки че цинкът директно блокира свързването на риновируса с клетъчните рецептори и потиска вирусната репликация, няма убедителни данни за ефективността му при хрема. Някои проучвания доказват, че пероралното приложение може да намали продължителността и тежестта на симптомите, ако приемът му започне в първите 24 ч. от началото на заболяването, а според Singh и във високи дози ≥75 mg/дн.  Липсват данни за ефективността му при деца (NIH, 2018) (Singh M, 2013).
  • Vitamin C. Въпреки широката употреба няма убедителни данни за ефективността при остра хрема. Системен преглед от Cochrane показва, че приемането на 200 mg или повече vit. C на ден, не намалява значително тежестта или продължителността на симптомите, когато се започне след появата на симптомите на хремата (Douglas RM, 2007) (Heiner KA, 2009) (Hemilä, 2005). Обзор на тридесет проучвания показва статистически значимо намаляване на продължителността на заболяването с 8% при възрастни и 13.5% при деца, ако vitamin C е приет преди началото на симптомите. Аскорбиновата киселина не намалява честотата на хремата в общата популация (Douglas RM, 2007). Поставянето на Vitamin C в носа не е желателно. Локалното му приложение във високи дози може да увреди цилиарната функция, макар и обратимо.
  • Vitamin D. Според Murdoch при месечни дози от 100 000 IU vit. D не намалява честотата и тежестта на инфекциите при възрастни (Murdoch DR, 2012).
  • Echinacea. При системен преглед на научната литература, сравняваща различни продукти, съдържащи ехинацея, липсват убедителни данни за ефективността  при остра хрема. В някои проучвания се установяват положителни, но не статистически значими тенденции (Karsch-Völk M, 2014) (Linde K, 2014).
  • Антибиотици. Поради вирусната етиология на острата хрема антибиотиците са неефективни за лечението  (Arroll B, 2005). Прилагат се в кърмаческата и детската възраст, ако до 3-я ден от началото на заболяването температурата не се нормализира, както и в някои случаи с настъпили усложнения.


Профилактични мерки

  • Периодично измиване на ръцете с вода и сапун за поне 20-30 сек. Ако липсват условия за това, могат да се използват и гелове на алкохолна основа за ръце.
  • Почистване на повърхностите и предметите, които са в контакт с вирусите – дръжки на врати, играчки, работни плотове и т.н.
  • Избягване на близки контакти с хора, които имат хрема или инфекции на ГДП.
  • Избягване докосването на лицето и очите с мръсни ръце.
  • Ваксина срещу риновирусите не е открита.


Заключение

Острата хрема е най-разпространеното заболяване сред хората. Най-често е с вирусна етиология, като обикновено протича леко, но при кърмачета и малки деца може да се прояви като тежко заболяване, с висок фебрилитет и ангажиране на общото състояние. В някои случаи хремата е само начален стадий на други заболявания и така едно банално на пръв поглед заболяване може да се превърне в предизвикателство.
 

 

 

 
книгопис:
1.    Ценев, И. (2003). Клинико-морфологична риноларингология. София: АИ "проф. Марин Дринов".
2.    Arroll B, K. T. (2005). Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev.
3.    Arroll, B. (2011, Mar 16). Common cold. BMJ Clin Evid, p. 1510.
4.    Byron. (2001). Head and Neck Surgery-Otolaryngology 3 rd ed.
5.    Cummings. (1999). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 3rd edition.
6.    De Sutter AI1, v. D. (2012, Feb 15). Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev.
7.    Douglas RM, H. H. (2007, Jul 18). Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev.
8.    Fendrick AM, M. A. (2003, Feb 24). The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med., pp. 163(4):487–94.
9.    Heikkinen T, J. A. (2003, Jan 4). The common cold. Lancet, pp. 361(9351):51–9.
10.    Heiner KA, H. A.-W. (2009). Examining the evidence for the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners., pp. 295-300.
11.    Hemilä, R. M. (2005, Jun 28). Vitamin C for Preventing and Treating the Common Cold. PLoS Med, p. 168.
12.    Karsch-Völk M, B. B.-W. (2014, Feb 2). Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev (Systematic review).
13.    Lessler J, R. N., Reich, Brookmeyer, Perl, Nelson, & Cummings. (2009). Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet, pp. 291–300.
14.    Linde K, B. B. (2014). Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev.
15.    NIH. (2018, Sep 26). Retrieved from https://ods.od.nih.gov: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional/
16.    Palmenberg AC, S. D.-L. (2009). Sequencing and Analyses of All Known Human Rhinovirus Genomes Reveals Structure and Evolution. Science, pp. 55-59.
17.    Paul IM, B. J. (2010, Dec). Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics.
18.    Pelczar. (2010). Microbiology: Application Based Approach.
19.    R., E. (2005, Nov 5). Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis, pp. (11):718–25.
20.    Rajnik, M., & Tolan, R. W. (2013). Rhinovirus infection.
21.    Ralph Mösges, K. S.-H.-P.-J. (2017, July 10). Dexpanthenol: An Overview of its Contribution to Symptom Relief in Acute Rhinitis Treated with Decongestant Nasal Sprays. Adv Ther, pp. 1850–1858.
22.    Singh M, D. R. (2013, Jun 18). Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2015.