Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Инфекциозен среден отит

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Стефан Лолов
ИБИР-БАН, гр. София


В началото на 20-ти век средният отит е сред честите причини за смъртност. През 1928 г. Александър Флеминг открива пеницилина и се постига прелом в борбата с бактериалните инфекции. Рязко намалява честотата на ушните инфекции и към настоящия момент проблемът с инфекциозния среден отит и неговите последици окончателно е решен. Не, за съжаление, не е така! На практика всеки тематичен брой на това списание публикува материал по проблема. Цел на тази статия е да представят свързаните със заболяването актуални научни концепции с оглед формиране на клинично поведение, основано на доказани факти и разбирания, а не на сляпо следване на доктрини и стандарти.

Увод

По дефиниция средният отит (otitis media, OM) е възпаление на средното ухо, без конкретизиране на етиология и патогенеза. Съществуват състояния, като вроден холестеатом, ятрогенен и алергичен среден отит, които бидейки свързани с възпалителна реакция спадат към групата „отит”, но най-често средният отит е резултат на инфекциозен процес.

Инфекцията може да протече както като изолирано събитие, така и като поредица от преминаващи едно в друго състояния. Обичайно находката може да се определи с дидактична цел като конкретна диагноза (вирусен, бактериален, ексудативен) и форма (остър, подостър, протрахиран и т.н.), но често реги­стрираме само етап от развитието на поредица от събития. Колеги с богат клиничен опит често коментират възможното поведение при отделните форми среден отит, наблягайки на практически детайли. В този материал, без да навлизам в индивидуалните подробности, съпоставям етиопатогенезата на основните видове инфекциозен среден отит, за да откроя специфичните моменти, отново с отношение към клиничната практика.


Остър среден отит

Острият среден отит (otitis media acuta, AOM) e не само най-честата форма на среден отит, но и първопричина за развитие на останалите патологични етапи. Това заболяване „се подчинява” на класическата микробиологична концепция:

  • Средното ухо е стерилна кухина. Това заключение зависи от микробиологичния метод за изследване, но за момента може да се приеме като факт.
  • Инфекция в зоната на епифаринкса[1] води до дисфункция както в клапния механизъм на евстахиевата тръба, така и в системата на мукоциалиарния клирънс (който при primary ciliary dyskinesia е непълноценен).
  • Патогените достигат до иначе стерилната кухина на средното ухо (по-къса Евстахиева тръба при децата) и при липса на адекватна лигавична резистентност (незрялост или дефект на имунната система) относително бързо се размножават в епитела (вируси) или в свободна (т.нар. планктонна) форма (бактерии).
  • Веднъж проникнала, острата инфекция на средното ухо (при липса на друга локализация освен в зоната на епифаринкса) протича със значителна локална болезненост и общоинфекциозни прояви (температура, общо неразположение – по-изразени при по-чувствителния детски организъм) и с нарушен слух (което обичайно се регистрира при по-възрастни индивиди).
  • В крайна сметка, със или без възникването на усложнения, защитните сили на организма най-често успешно се справят с инфекта и кухините на средното ухо възстановяват вентилацията си, нормалното ниво на секреция и практически остават стерилни.

По-долу изброявам някои общоизвестни, но често игнорирани особености на острия среден отит.

В развитите страни заболяването често започва, и дори се изчерпва, само с вирусна инфекция. При индивиди без допълнителни заболявания, вирусният (а вероятно и голяма част от бактериалния) среден отит е самоограничаващо се състояние (self-limited condition). Доколкото етиологичният причинител не винаги се изследва, а вирусите потенцират бактериална суперинфекция, препоръчва се отложена употреба на антибиотик, т.е. изписва се подходящ препарат, но приложението му се отлага (с тенденция да не се използва) до преценка на протичане на заболяването за около 48 часа[2].

Част от вирусните и особено острите бактериални отити протичат с бързото формиране на ексудат.

Съгласно правилата на класическата медицина, гнойното възпаление се лекува чрез евакуация на ексудата. Когато възпалителният ексудат със съдържащите се в него голямо количество микроорганизми и провъзпалителни компоненти се отдели от организма, настъпва рязко подобрение. Съответно, пациентът и/или неговите родители съвсем целенасочено трябва да се информират, че дренажът е път към по-бързо оздравяване, а не усложнение или ненужна манипулация.

В чисто практически аспект искам да подчертая няколко факта:

  • Провеждането на парацентеза при малки деца не е технически, а организационен проблем. При реализирано ефективно дрениране – изкуствено или естествено (т.нар. перфоративен остър отит), и при липса на утежняващи общото здравословно състояние фактори острият гноен отит минава без системен антибиотик.
  • Склонността на тъпанчевата мембрана към самозарастване, често съчетана със значителен лигавичен оток е предпоставка за прекалено ранно заздравяване/запушване на дренажния отвор, с последващо възобновяване на болковата симптоматика – това не е рецидивиращ отит!
  • Някои инфекти водят до некроза на самата мембрана и формирането на много големи перфорации – дори да не се предприемат процедури по репарация (Tympanoplastica), пациентите следва да са запознати с факта и в бъдеще да избягват източници на екзогенна инфекция.
  • Евакуирането на ексудата става през външния слухов канал, което е предпоставка за възникването на вторичен остър външен отит[3] и съответно изисква локална хигиена и евентуално локален антисептик (последното е спорно). Ретроградното проникване в средното ухо на аплицирани във външния слухов канал препарати през малък перфоративен отвор е силно съмнително, въпреки че често се среща като назначение.
  • Локалното повишение на телесната температура (calor) е типичен за ос­трото възпаление симптом, който може да доведе до втечняване и изтичане от канала на ухото на cerumen – изолираното изтичане на „секрет” от ухото, дори в хода на остър отит не е сигурен белег за перфорация.
  • При израснали пациенти и при наличие на двумерен участък в тъпанчевата мембрана, често „протичането” на ухото в хода на катар на горните дихателни пътища, предшествано от заглъхване, е единствената проява на остър перфоративен отит – общата симптоматика е оскъдна, а локална болезненост липсва.

Като своеобразен контрапункт на горната точка са случаите на остър среден отит с отоскопично установена ексудация и запазен интегритет на тъпанчевата мембрана. Отзвучаването на острата симптоматика (болка и субфебрилна „резорбционна” температура) прави провеждането на парацентеза спорно, но препоръчително при кооперативни индивиди. Недренирането е свързано с по-продължително звукопроводно спадане на слуха и персистиране на „излив” зад мембраната до около месец, което следва да се приеме за нормално протичане.

В анатомичен аспект средното ухо (освен костиците) е група от свързани костни кухини, покрити с лигавица, допълнително подразделени от „ембрионални” мембрани. Това функционално се проявява с възможността за локализирано протичане и ограничаване на инфекциозния процес, но така също и за локално персистиране на възпаление, понякога трудно за повлияване само с парацентеза, т.нар. протрахиран среден отит (по дефиниция, състояние по-дълго от две седмици и по-кратко от три месеца.)

Неусложненият остър отит ангажира главно лигавицата, често не само на про- и мезотимпанума, но и на останалата клетъчна система,доколкото е развита, въпреки че формално има възпаление в клетъчната система, състоянието не се класифицира като мастоидит. Ако възпалението премине към подлежащата кост на фона на относителна сепарация на кухините, при малки деца настъпва клинично специфична форма известна като отоантрит[4], а при възрастни, т.нар. „затворен” остър мастоидит. Най-често обаче своеобразната компартментализация на средното ухо е защитен механизъм и предимство.

Освен антибиотиците има няколко групи медикаменти, които с голяма вероятност благоприятно повлияват острия инфекциозен среден отит и това има своето строго научно обяснение. От друга страна, проведените мета-анализи, като основа на медицината основана на доказателствата (evidence-based medicine), поставят под съмнение ефикасността на всички тях. Това не е просто нихилистично твърдение, а призив под общия знаменател остър среден отит да се анализират особеностите на индивидуалните форми и да се провежда само насочена терапия, а не едновременно прилагане на всичко достъпно.


Секреторен среден отит

Секреторният среден отит, като последица на процес в епифаринкса и/или проблем с евстахиевите тръби, е бил сравнително рядка диагноза. Състоянието става разпро­странено, особено сред децата, след началото на масовата антибиотична употреба, но така също и след разпространението на съвременните средства за отоскопия и тимпанометрия.

Клиничната картина и основните методи за лечение са добре известни[5], но основополагащата причина е трудно да се определи, което прави терапията проблематична.

За съпоставка с другите форми на инфекциозен отит ще се спра само на два момента от етиопатогенезата:

  • Приема се, че излекуваният остър отит завършва с възстановяване на стерилността на кухините на средното ухо. Неперфоративната форма обаче е свързана с продължително наличие на течност зад тъпанчевата мембрана – доколко тя е стерилна, доколко е въпрос на техника на изследване, е трудно да се прецени. В крайна сметка, след резорбцията на секрета кухината става стерилна. Наличието на секрет зад интактна тъпанчева мембрана по-продължително от един месец се приема за патологична находка, независимо дали е нововъзникнало състояние, или последица на остър отит. Твърде често този секрет представя данни за наличие на микроорганизми – както на обичайните отопатогени (S. pneumoniae, H. in­fluen­zae и M. catarrhalis), така и на специфичен за средното ухо причинител (Alloicoccus otitidis). Према се, че микроорганизмите персистират в свързани с епителната повърхност бактериални съобщества, т.нар. биофилм. Дали възникването на биофилм е резултат на неправилна антибиотична терапия, недостатъчност на естествената резистентност, имунодефицит или комбинация от тези фактори е трудно да се каже (за интересуващите се съм публикувал подробен обзор)[6]. Не може да се каже дали изобщо наличието на микроорганизми в кухината на средното ухо е причина за излива, причинно-следствено звено или просто находка без клинично значение.
  • Реален, макар и често нетраен, терапевтичен успех при секреторния отит се постига с възстановяване на вентилацията на средното ухо. Вариантите са общоизвестни – от практичното „самопродухване” по Валсалва, през различни подпомагащи средства (назални балони) и модерната „балонна дилатация на Евстахиевата тръба”[7] до класическата Tympanostomia.

Категорично нарушената вентилация на кухините на средното ухо е свързано със задръжката на секрет, а възникващата хипоксия вероятно допринася за по-особено микробно поведение. Конкретно при случаите на инфекция е спорно кое е причина и кое следствие.


Рецидивиращ остър отит

Условно за рецидивиращ остър отит се приемат случаи с честота на заболяването по-голяма от три „възпалителни” епизода за шестмесечен период или четири епизода за година. При това е важно да се отбележи пълната липса на данни за възпаление и излив между епизодите за срок от поне 30 дни, което отличава това състояние от протрахирания и от секреторния отит.

Това, че някои индивиди са по-податливи към рецидиви (otitis-prone children) се обяснява с поредица от фактори, които вероятно действат в комбинация (наследственост, изкуствено хранене, чест контакт с голям брой деца и т.н.). Концепцията микробиом също е популярна като обяснение за терапевтичните неуспехи.


Накратко:

  • Дори средното ухо да е стерилна кухина, повечето лигавици са колонизирани със съобщества от коменсални микроорганизми (микробиом), които са в динамично равновесие както помежду си, така и с факторите на нашата вродена и придобита резистентност[8]. Поради това и провеждането на микробиологични посявки от носа и гърлото на децата често е без никакво диагностично значение.
  • Употребата на антибактериални препарати (системно и локално!) нарушава баланса, защото препаратите унищожават (или само потискат!) не само патогенните причинители, а цялата система[9]. Съответно прилагането на пробиотици едновременно с антибиотици е напълно безперспективно. Появата на рецидивиращи инфекции при нетретирани с антибактериални медикаменти пациенти също не е странна – редица фактори в храната и обкръжението ни също имат антибактериален ефект и могат да изместят баланса. Накрая, но в никакъв случай не на последно място, нашата имунна система взаимодейства с микробиома и е в баланс с него – медикаменти, които  въздействат (стероиди, антидепресанти, антипсихотици и др.) индиректно също оказват ефект върху микробиома.
  • Често за кратко се постига и стерилно състояние, но това се последва от възникване на нови микробни съобщества. Отнема обаче време преди по-патогенни щамове (и реакциите на нашия имунитет) да се балансират/изместят с по-безвредни коменсали. Вероятно това е моментът, в който употребата на пробиотици е оправдана. Това е и моментът, в който индивид с формално преминало инфекциозно възпаление, но унищожен микробиом, е най-податлив към ново колонизиране от патогени.

Разликата между рецидивиращия и класическия остър отит не е просто в честотата на заболяване – при острата форма се касае за нововъзникнала вирусна или бактериална инфекция (най-често от обичайните отопатогени, но всеки път от различен щам), което при имунокомпетентен организъм е логично. При рецидивиращия остър отит често се изолират еднакви щамове, които обаче между епизодите на заболяването не се доказват с класическо култивиране.

Установени са нетипизируеми щамове Haemophilus influenze (NTHI), които през периоди на „лишаване” от съществено важния за метаболизма им, хем търпят генни модификации и преминават към вътреклетъчно микробно съжителство (intracellular bacterial communities) в епитела на лигавицата на средното ухо. Така те се скриват от „имунната система” и от опитите за конвенционално култивиране[10]. Подобно поведение е установено и при други бактерии в контекста на други органни заболявания, т.е. вътреклетъчното съжителство не е изолиран биологичен феномен. Интересното обаче е, че в реални клинични изолати от лигавицата на средно ухо и епифаринкс също се доказват различия в гените, свързани с усвояването на хем между отопатогенни щамове и такива при „здраво” носителство[11].

Доколкото средното ухо за момента се приема за стерилна среда, като най-близък „резервоар” за инфекти, атакуващи средното ухо, се приемат сливиците и преди всичко аденоидната вегетация. Съответно като удачен подход за въздействие при рецидивиращ и/или ексудативен отит се прилага комбинацията тимпаностомия/аденотомия[12]. Ранните резултати са положителни както за пациента, така и за хирурга, защото в рамките на една обща анестезия се съчетават две сравнително атравматични вмешателства. В тази връзка, широк и противоречив отзвук предизвика публикация, според която ползата от провеждане на аденотомия не оправдава дългосрочния риск от развитие на респираторни, инфекциозни и алергични заболявания[13].


Заключение

Няма да се спирам на трайните последици от прекаран инфекциозен отит. Инфекциозната компонента е важна, но не единствена и в патогенезата на хроничните отити. Ще си позволя да отправя някои обобщени препоръки за клинично поведение:

  • Точната диагноза на възпалението на средното ухо е относително важна, доколкото определя правилното моментно поведение. Тя не следва да се абсолютизира, още повече, че детайлите на състоянието (често преходно) по обективни и субективни причини не винаги са налични. Категорично обаче следва да се избягва терминът „ушна инфекция”, особено когато се последва от немотивирано и често погрешно „лечение”. Нито зачервеното тъпанче, нито наличието на излив зад мембраната са основание за антимикробна терапия.
  • Тимпанометрията е много информативен и относително достъпен метод, но самостоятелно няма стойност. Принципно това се отнася за всички диагностични средства, но в отологичната практика често се злоупотребява конкретно с това изследване.
  • Здравото тъпанче е механична бариера – не се прилагат капки при неперфоративен остър среден отит, освен обезболяващи. Ексудативната форма на отит не следва да ограничава физическата активност на засегнатите и не пречи при къпане!
  • При всеки отит с интактна тъпанчева мембрана има нарушена вентилация на средното ухо – резки промени в околното налягане (полет със самолет, гмуркане и т.н.) носят повишен риск от баротравма и следва да се избягват.
        
     
    книгопис:
    1.    Ст. Консулов, Сп. Консулов (2016), Мединфо 16, 10-12.
    2.    К. Кирова, Е. Георгиева (2018), Мединфо 18, 22-24.
    3.    А. Райнов (2015), GP news 11.
    4.    Д. Златков, В. Кюлев, Г. Георгиева, И. Манев, Г. Трифонов, А. Гацов (2011), Мединфо 11, е1-е3.
    5.    Г. Едрев, С. Лолов (2006), GP News, 10-12.
    6.    С. Лолов (2014), Ото-рино-ларингология – международен бюлетин 10, 24-29.
    7.    К. Джамбазов, С. Марков, А. Бешкова, К. Маджарова (2015), Ото-рино-ларингология – международен бюлетин 9, 5-13.
    8.    M. Narayanan (2010), in ENT infections: an atlas of investigation and management, V. Paleri, J. F. Hill, Eds. (Clinical Pub., Oxford).
    9.    А. Proal (2018), Antibiotics, immunosuppressive drugs and the downfall of the human immune system; visited on 2019 27 Feb; available from http://microbeminded.com/2018/03/31/antibiotics-immunosuppressive-drugs-and-the-downfall-of-human-immune-system/
    10.    Rachael L. Hardison, Alistair Harrison, Rachel M. Wallace, Derek R. Heimlich, Meghan E. O’Bryan, Robert P. Sebra, Heather W. Pinkett, Sheryl S. Justice, Kevin M. Mason (2018), PLOS Pathogens 14, e1007355.
    11.    Nurul I. Hariadi, Lixin Zhang, Mayuri Patel, Sara A. Sandstedt, Gregg S. Davis, Carl F. Marrs, Janet R. Gilsdorf (2015), Journal of Clinical Microbiology 53, 2132.
    12.    Н. Георгиева, Хр. Златанов (2018), GP news 11.
    13.    Sean G. Byars, Stephen C. Stearns, Jacobus J. Boomsma (2018), JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery 144, 594-603.