Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Контрол на миопията в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Росица Лолова, дм
Очна клиника, УМБАЛ „Света Анна”, гр. София; Частна практика, бул. „Фритьоф Нансен”, гр. София


Късогледството (миопия) е рефракционна аномалия, при което образът на предмета се получава пред ретината (поради по-силно пречупваща сила на роговицата или лещата, по-голяма дължина на очната ябълка или комбинация от тези фактори (Фиг. 1А). По дефиниция за миопия се определя рефракция по-голяма или равна на -0.5 диоптър (D).

През 2000 г. миопията засяга 22.9% от населението по света, като се предполага, че до 2050 г. ще нарасне до 49.8%[1].

Честотата е много по-висока в индустриалните държави (Табл. 1).

Таблица 1: Класификации на миопията

Според диоптъра

Нискостепенна до -3.0 D

Средностепенна от -3.0 до -6.0 D

Високостепенна над -6.0 D

Според началото

Преди 6-год. възраст – патологична

Между 6-18-год. възраст – училищна

Между 20-40-год. възраст

 

Развитието на късогледството е постепенно, поради което децата не винаги осъзнават настъпващата промяна в зрението. Това може да стане причина за по-затворения характер на детето или трудности в учебния процес.

Възникването и прогресията на мио­пията са многофакторно обусловени.

От генетичните фактори на първо място са етническите особености – 80% от населението в Азия е с миопия.

При двама родители с късогледство вероятността и детето да развие тази аномалия е около 6 пъти по-голяма, като прогресията на късогледството е по-бърза.

От факторите на околната среда и начина на живот имат значение: времето, през което детето е навън на дневна светлина (особено при наличие на родители с късогледство); часовете, прекарани в близки занимания (а не самото естество на заниманията); разстоянието, на което се извършват (под 30 cm влияе за развитие на миопия).

Късогледство над -1.5 D предполага необходимост от оптична корекция (очила, контактни лещи) за по-голяма част от ежедневните дейности. При приключил растеж на очната ябълка (над 20-годишна възраст) и стабилизиране на диоптъра влиза в съображение рефрактивната хирургия. „Премахването на очилата“ чрез оперативни интервенции в предния сегмент не променя настъпилите особености в задния очен сегмент в следствие на късогледството.

Високостепенната миопия е свързана с усложнения, като отлепване на ретината, хеморагии и цикатрик­си в макулата, катаракта, глаукома и strabismus fixus („заклещване“ на силно удължената задна част на очната ябълка, настрани от мускулната фуния, водещо до изкривяване на окото в следствие на механичното фиксиране).

Успоредно с търсенето на нови начини за корекция на рефракционните аномалии се обръща все по-голямо внимание на това как би могло да се забави развитието на късогледството.

Рефракцията в ранна детска възраст най-често е хиперметропична. За постигане на ясен образ на различните разстояния се включва акомодацията. Оптичното дефокусиране, което се получава в централната и периферна част на ретината е стимул за промени в пречупващите среди на предния очен сегмент и за нарастване на аксиалната дължина на окото. Този процес се означава като еметропизация – настъпва в самото око и не е свързан с мозъка.

При миопия нарастването на очната ябълка продължава, което се определя от генетичното предразположение и външните фактори. Изследването на циклоплегичната рефракция на 6-годишна възраст може да бъде ориентир за това дали детето би могло да развие миопия – ако тя е по-малка от +0.75 D вероятността за поява на късогледство е много голяма.

Установено е, че слънчевата светлина води до освобождаването на ретинален невротрасмитер, който забавя нарастването на дължината на окото. Ето защо времето прекарано навън, на дневна светлина, е един от начините за забавяне развитието на късогледство, особено при наличие на генетично предразположение[2].

За нарастване на аксиалната дължина на окото, дефокусирането в периферната част на ретината има по-голямо влияние от дефокусирането в централната (вероятно заради по-голямата площ на периферната ретина). Формата на задния сегмент е сферична, поради което при коригиране на миопията с очила или сферични контактни лещи се получава ясен образ в централната част (макулата) и неясен в периферната (хиперметропично дефокусиране, Фиг. 1Б). При гледане наблизо с оптична корекция акомодацията води до допълнително още по-силно дефокусиране спрямо периферната ретина. Този неясен образ (периферно дефокусиране) се явява стимул за увеличаване на предно-задната дължина на очната ябълка[3].

Потвърдена експериментално, тази теория е в основата на прилаганите методи за контрол на миопията в детска възраст.

Един от митовете за късогледството е, че изписването на по-слаби очила „тренира окото и забавя увеличаването на диоптрите”. Клиничните проучвания показват, че дефокусирането, макар и пред ретината също е стимул за нарастване на очната ябълка[4].

Фигура 1: Схематично представяне на образа върху централната и периферна част на ретината при миопия:
А – която не е коригирана
Б – коригирана с очила или сферични контактни лещи и налично периферно дефокусиране
В – коригирана с мултифокални контактни лещи

  

За контрол на миопията се използват:

  • Поставяне на много нисък процент 0.01% атропинови капки в очите – намалява усилието при фокусиране наблизо и забавя развитието на миопия[5,6]. От сравнителните проучвания е установено, че най-ниският процент атропин има най-малко странични ефекти свързани с: фотофобия поради мидриазата, блокиране на акомодацията и установения rebound ефект след спирането му. За компенсиране на страничните ефекти поставянето на атропинови капки се комбинира с носене на фотосоларни, бифокални очила или слънчеви очила и мултифокални контактни лещи.
  • При някои деца с миопия се наблюдава по-слаба акомодация (т.нар. lag of accommodation). Получава се отново периферно дефокусиране, което е предпоставка за нарастване на късогледството. При тях могат да се използват бифокални очила с вградени 3 призми с основа навътре към добавка +1.5 D за близо, които облекчават усилието на акомодация и конвергенция при близки занимания.
  • Мултифокалните контактни лещи имат необходимия диоптър в центъра за получаване на ясен образ и по-нисък в периферната част на контактната леща, за да се избегне хиперметропичното дефокусиране (Фиг. 1В). Както обяснихме по-горе, това намалява стимула за нарастване на очната ябълка[8].
  • В ортокератологията се използват ригидни газ-пропускливи лещи, с които се спи всяка вечер, а през деня не се използват очила или контактни лещи. При прилагането им роговицата става по-плоска в централната част и образът попада върху макулата, без да се предизвиква периферно дефокусиране. Така се забавя развитието на миопията. „Ремоделирането” на роговицата е обратимо при спиране на носенето на тези лещи.

До този момент миопията е била едно от предизвикателствата в офталмологията относно лечение на усложненията, до които води и начините на оптична корекция. Новите усилия са насочени към своеобразна превенция в детска възраст – контрол на нейното нарастване.

 
 

   
книгопис:
1.    Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016 May; 123(5):1036–1042.
2.    Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology. 2008 Aug; 115(8):1279-85.
3.    Earl L. Smith. The Charles F. Prentice Award lecture 2010: A case for peripheral optical treatment strategies for myopia. Optom Vis Sci. 2011 Sep; 88(9):1029-1044.
4.    Chung K, Mohidin N, O’Leary D. Undercorrection of myopia enchances rather than inhibits myopia progression. Vision Research 42 (2002) 2555-2559.
5.    Pineles SL, Kraker RT, VanderVeen DK, et al. Atropine for the prevention of myopia progression in children: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017 Dec: 124 (12):1857-66.
6.    Yam J, Jiang Y, Tang S, et al. Low concentration Atropine for Myopia progression (LAMP) study. Ophthalmology 2019 Jan: 126 (1): 113-124.
7.    Cheng, Desmond, Woo, George C., Drobe, Bjorn, & Schmid, Katrina L. (2014) Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children. JAMA Ophthalmology, 132(3), pp. 258-264.
8.    Cooper J, Tkatchenko AV. A review of current concepts of the etiology and treatment of myopia. Eye Contact Lens . 2018 Jul; 44(4):231-247.