Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Роля на допълнителния прием на дълговерижни n-3 полиненаситени мастни киселини (омега-3) върху очни заболявания

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Х. Благоева д.м.
МБАЛ „Света София“, СУ „Св. Климент Охридски“


Дълговерижните n-3 полиненаситени мастни киселини (n-3 PUFA, Табл. 1) имат широк спектър от положителни влияния върху здравето и клинично приложение при съдовите заболявания, където имат модифициращо въздействие върху техните рискови фактори. Установява се подобрение в стойностите на кръвното налягане (Geleijnse JM etal., 2002), реактивността на тромбоцитите (British Nutrition Foundation 1992), плазмената концентрация на триглицеридите (Harris WS etal., 1996), съдовата функция (Nestel P etal., 2002), сърдечните аритмии (von Schacky C etal., 2008), възпалението (Calder PC etal., 2004). В съответствие с това, повишеният прием на дълговерижни n-3 мастни киселини намалява риска от сърдечно-съдови заболявания и смъртност (Calder PC etal., 2004, Calder PC etal., 2010).

Таблица 1: Дълговерижни n-3 полиненаситени мастни киселини (n-3 PUFA)

Омега-3 мастни киселини, полиненаситени (PUFA)

Общо наименование

Липидна номенклатура

Химично наименование

Hexadecatrienoic acid(HTA)

16:3 (n-3)

all-cis 7,10,13-hexadecatrienoic acid

Alpha-linolenic acid(ALA)

18:3 (n-3)

all-cis-9,12,15-octadecatrienoic acid

Stearidonic acid(SDA)

18:4 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,-octadecatetraenoic acid

Eicosatrienoic acid(ETE)

20:3 (n-3)

all-cis-11,14,17-eicosatrienoic acid

Eicosatetraenoic acid(ETA)

20:4 (n-3)

all-cis-8,11,14,17-eicosatetraenoic acid

Eicosapentaenoic acid(EPA, Timnodonic acid)

20:5 (n-3)

all-cis-5,8,11,14,17-eicosapentaenoic acid

Heneicosapentaenoic acid(HPA)

21:5 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,18-heneicosapentaenoic acid

Docosapentaenoic acid(DPA, Clupanodonic acid)

22:5 (n-3)

all-cis-7,10,13,16,19-docosapentaenoic acid

Docosahexaenoic acid(DHA, Cervonic acid)

22:6 (n-3)

all-cis-4,7,10,13,16,19-docosahexaenoic acid

Tetracosapentaenoic acid

24:5 (n-3)

all-cis-9,12,15,18,21-tetracosapentaenoic acid

Tetracosahexaenoic acid(Nisinic acid)

24:6 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,18,21-tetracosahexaenoic acid

   
DHA има важна структурна роля в окото и мозъка. Осигуряването на балансиран прием в ранните години от живота подпомага тяхното правилно развитие (SanGiovanni JP etal 2000). Най-високи концентрации DHA на кг./тегло в човешкото тяло се установяват във фосфолипидите на външните сегменти на ретинните фоторецептори. DHA има съществен дял в съдовата структура и глията на ретината. Омега-3 PUFA имат важна противовъзпалителна роля в патогенезата на синдрома на „сухото око“ (Roncone M etal., 2010).

Доказани са 4 механизма, по които n-3 PUFA въздействат върху клетките и тъканите, модифицирайки техните физиологични действия:

  1. Повлияват метаболитните и/или хормоналните концентрации.
  2. Повлияват други фактори като оксидацията на LDL, оксидативния стрес и др.
  3. Директен ефект чрез повърхностните клетъчни или междуклетъчни рецептори за тях.
  4. Повлияване чрез промени във фосфолипидите на клетъчните мембрани.

 
Роля на
n-3 PUFA в синдрома на „ сухото око“

  1. Дефиниция

Синдромът на сухото око е мултифакторно заболяване, засягащо слъзния филм и очната повърхност, което води до симптоми на дискомфорт, нарушение на зрението и нестабилност на слъзния филм с потенциално увреждане на очната повърхност. То се съпровожда с увеличен осмоларитет на слъзния филм и възпаление на очната повърхност (The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Сухият синдром се характеризира с променен слъзен състав и нарушение на слъзния функционален комплекс (СФК) – интегрирана система, обединяваща слъзните жлези, очната повърхност (роговица, конюнктива и мейбомиеви жлези), клепачите, както и сензорните и моторни нерви, които ги свързват. Хроничният ход на заболяването се обуславя от дисрегулация в имунните механизми, което води до цикъл на персистиращо възпаление.

  1. Патофизиология на нарушението в състава на слъзния филм

Нормалният, здрав слъзен филм, прилягащ към роговицата, дава 80% от рефрактивната сила на роговицата и осигурява оптимално зрение. Той осъществява очната лубрикация и предпазава от микробни инфекции, осигурява трофиката на роговичния епител с необходимите електролити, pH и протеини за нормален растеж и заздравяване. Нестабилният слъзен филм е характерен за сухото око и е асоцииран със симптоми на зрително нарушение и дискомфорт. Специфичните промени в състава на сълзите включват намаление на разтворимата муцинова концентрация и антибактериални протеини, увеличение на проинфламаторните интерлевкин IL-1 (IL-1α и зрелия IL-1β) и намаление на техните антагонисти (инактивен прекурсор IL-1β), увеличение на протеазната активност (Pflugfelder SCetal 2004, Solomon A etal 2001).

Повишеният осмоларитет на слъзната течност предизвиква морфологични и биохимични промени на роговичния и конюнктивния епител, водещи до роговично епително увреждане. Stern и сътр. предполагат, че синдромът на сухото око има отрицателна обратна връзка между очната повърхност и централната нервна система (Stern MEetal 1998). Когато част от СФК се наруши, нормалната слъзна стабилност на очната повърхност се разрушава. Последващото имунно-базирано възпаление може да доведе до лакримална и неврална дисфункция, водеща до сухо око.

  1. Епидемиология

3.1. Честота

За да се отрази точно епидемиологията на сухото око, е необходим консенсус относно дефиницията на заболяването. Това е предизвикателство поради факта, че заболяването се проявява по различен начин и не съществува прост, напълно показателен тест за него. Освен това в много случаи не се установява корелация между клиничните тестове и субективните оплаквания на пациентите. Проучванията имат големи разлики в честотата, които варират от 3,5% до 33,7% (Moss SE etal2000, Lin PYetal 2003, Schein OD etal 1997, Schaumberg DAetal2003). (Таблица 2).

Таблица 2. Честота на синдрома на сухото око

Проучване

Брой

Възраст

Критерии

Честота

Wisconsin

3722

48–91

анамнестично

14,4%

Shihpai

2038

>65

1 до 8 симптома

33,7%

Maryland

2520

65–84

симптоми + 1 признак

3,5%

Women’s health study

49–89

(жени)

Остри симптоми или клинична диагноза

7,8%

  
3.2. Рискови фактори            

Основните рискови фактори са: напреднала възраст, женски пол, постменопаузална естрогенова терпия, диета с малко омега-3 мастни киселини или с високо съотношение на омега-6 към омега-3 мастни киселини, рефрактивна хирургия, дефицит на витамин А, радиационна терапия, трансплантация на костен мозък, хепатит С, андрогенен дефицит, приложение на очни или системни медикаменти като антихистамини, β-блокери и др.

  1. Диагностика на сухото око

Диагностичните критерии (признаци и симптоми), липсата на корелация между признаци и симптоми, липсата на терапевтични алгоритми са обект на дискусии. Изполват се тестовете на Ширмер, времето за разкъсване на слъзния филм след оцветяване с флуоресцеин и др. Предлага се вместо „сухо око” да се използва терминът „синдром на слъзна дисфункция” (ССД) (Behrens A etal 2006).

 
Алгоритъм на лечение

За по-добро терапевтично повлияване на сухото око се предлага пациентите да се класифицират със и без заболяване на клепачния ръб и такива с нарушено разпределение и очистване на слъзния филм (Managingconcomitanteyediseases:expertviewsofglaucomaanddryeye, 2008) (Фигура 1).

Пациентите със заболяване на клепачния ръб са разделени на такива със заболяване на предната или задната му част. При първата група се предлага лечение чрез стриктно спазване на клепачната хигиена и антибактериална терапия. Пациентите от втората група се лекуват първоначално с топли масажи, тетрациклин и локални кортикостероиди. Всички клинични проучвания препоръчват прием на хранителни добавки, съдържащидълговерижни n-3 PUFA във всички случаи при диагностициран синдром на сухото око. Омега-3 PUFA оказват противовъзпалителен ефект чрез инхибиране формирането на омега-6 простагландиновите прекурсори. По този начин се предотвратява апоптозата на секреторните епителни клетки в слъзната жлеза и се подобрява наличният мейбомит. Омега-3 PUFA са съществени за поддържането на хомеостазата на очната повърхност. Те се доставят чрез храната. Клинични проспективни проучвания показват (Messmer EM. Etal 2015, Drouault-Holowacz S etal 2009, Cortina MS etal 2011, Miljanović B etal. 2005), че приемането на омега-3, антиоксиданти, витамини и минерали оказва положително въздействие и подобрява състоянието при пациентите със сухо око. Други благоприятни ефекти са намаляване нуждата от използване на изкуствени сълзи (намаляване броя на накапванията), редукция на конюнктивалната хиперемия, подобрение на слъзната секреция и стабилност на слъзния филм. Констатира се значително намаление на субективните оплаквания. Лечението на пациентите без заболяване на клепачния ръб е представено на таблици 3 и 4.

Фигура 1:  Синдром на сухото око – клинична класификация

   

Таблица 3: Степен на тежест на ССД при пациенти без заболяване на клепачния ръб

Степен 1

Умерени симптоми, умерени конюнктивни признаци

Степен 2

Умерени до тежки симптоми, признаци от слъзния филм, зрителни признаци, умерено точковидно оцветяване на роговицата, конюнктивно оцветяване

Степен 3

Тежки симптоми, изразено точковидно оцветяванена роговицата, оцветяване на централната роговица, филаментарен кератит

Степен 4

Тежки симптоми, изразено роговично оцветяване, ерозии, конюнктивна цикатризация

  
Таблица 4: Препоръчително лечение на ССД при пациенти без заболяване на клепачния ръб

Степен 1

Обучение на пациента                                 Контрол на алергиите

Подобряване на околната среда                   Изкуствени сълзи

Контрол на системните медикаменти     Хранителни добавки (омега-3)

Степен 2

Без наличие на възпаление                      С възпаление клинично

Изкуствени сълзи                                       Локални кортикостероиди

Гелове/нощни мехлеми                               Локален циклоспорин А

Хранителни добавки (омега-3)               Хранителни добавки (омега-3)

                                                                    Секретагози

Степен 3

Тетрациклини

Слъзни тапички (след коригиране на възпалението)

Хранителни добавки (омега-3)

Степен 4

Контактни лещи                                 системно противовъзпалително лечение

ацетилцистеин                                   хранителни добавки (омега-3)

овлажнителни очила                         хирургия

  
Роля на n-3 PUFA при очни съдови оклузии

Съдовите оклузии са сравнително често срещано заболявания при по-възрастните хора. Освен напредналата възраст рискови фактори са: артериална хипертония, артериолосклероза, захарен диабет, хиперлипидемия и тютюнопушене. Много изследвания доказват важната роля на VEGF (Vascularendothelialgrowthfactor) в патогенезата на вторичния макулен едем при вазоклузивната болест. VEGF дестабилизира ендотелните плътни контакти и отключва ендотелната клетъчна пролиферация, получена вследствие исхемията. Нарушената регулация на VEGF се съпровожда с увреждане на кръвно-ретинната бариера, повишаване на съдовия пермеабилитет и ретинен едем, стимулиране на ендотелната миграция и пролиферация, и неоваскуларизация. Фармакологичното инхибиране на VEGF е обещаващ метод за лечение на макулния едем при клонова оклузия на централната ретинна вена.

Още през 1997 год. Knapp описва съществената роля на омега-3 в модулирането на кръвотока, хемостазата и тромбозата, Множeство проучвания доказват антиагрегантния им ефект (Dyerberg and Bang, 1979; Levine et al., 1989; Vericel et al., 1999; von Schacky et al., 1985). Установено е, че тромбообразуването се намалява при повишена консумация на омега-3 (Agrenetal, 1997). Съставът и метаболизмът на липопротеините оказват влияние върху исхемията и регулацията на оксигенацията. Съществена роля в патогенезата на състоянието има възпалението – системно и локално. Атеросклерозата се счита за хронично, тихо възпаление. Много възпалителни хемокини/цитокини са протромбогенни. Омега-3 оказват влияние чрез техния инхибиторен противовъзпалителен ефект.

 
Роля на
n-3 PUFA при хипертонична ангиопатия

  1. Причини за хипертонична ангиопатия

Хипертоничната ангиопатия е резултат от продължителна хипертония – хронично високо кръвно налягане (систоличните стойности са равни на или надвишават 140 mmHg, а диастоличните стойности са равни или надвишават 90 mmHg). Причини за заболяването са: наследствено предразположение, наднормено телесно тегло, тютюнопушене и алкохолизъм, липса на физическа активност, употреба на твърде солени храни, дефицит на магнезиеви и калиеви соли. Понякога артериалното налягане се повишава в резултат на други заболявания и патологични състояния: това са нарушения на ендокринната функция, патология на ЦНС, бъбречни заболявания и др.

Персистиращото високо артериално налягане води до структурни увреждания на съдовите стени, което води до влошаване хрененето на тъканите, смущения в органите и системите, което предизвиква поредица от още по-сериозни усложнения.

  1. Симптоми на хипертонична ангиопатия

Началните стадии на хипертонична ангиопатия са безсимптомни. При нелекувано или некомпенсирано заболяване може да се появи намаление на зрението, периодична поява на плуващи точковидни мътнини и фотопсии в зрителното поле, намаление на контрастната светлочувствителност.

  1. Обективните находки при хипертоничната ангиопатия

При очния преглед се установават в двете очи: нагъване на съдовете, деформация в местата на прекръстосване на артерии и вени, уплътнение на съдовите стени. При по-напредналите стадии може да се установят оток на ретината, микроаневризми, влажни трансудати около съдовете (след хипертонична криза), точковидни кръвоизливи, сухи ексудати (белег на хронично състояние). Като усложнение може да се наблюдават: оток на зрителния нерв и/или макулата, оклузии на съдовете и по-обширни хеморагии, достигащи до хемофталм.

  1. Диагностика на хипертонична ангиопатия

За правилтото диагностициране и стадиране на ангиопатията са необходими всички рутинни диагностични изследвания, както и високоспециализирани като: флуоресцеинова ангиография (ФА), оптична кохерентна томография (ОСТ) или ОСТ ангиография (ОСТА), цветна доплерова ултрасонография на очната и цилиарните артерии. През последните години нараства честотата на ангиопатията в детска възраст. При децата заболяването трябва да бъде открито възможно най-бързо, тъй като измененията се развиват по-бързо, отколкото при възрастните.

  1. Лечение на хипертонична ангиопатия

Лечението се назначава от кардиолог, като негова основна цел е регулиране на хипертонията и стабилизиране на кръвното налягане.

Има няколко групи лекарства, които могат да повлияят на високото кръвно налягане: β-блокери, инхибиращи ангиотензин-превръщащия ензим, блокиращи калциевите канали в съдовите стени, диуретични лекарства и др. В допълнение към антихипертензивните лекарства е възможно да се използват следните лекарства: вазодилататори, антикоагуланти, витаминови комплекси, средства за подобряване на метаболитните процеси в тъканите – омега-3 мастни киселини, диета, балансиран начин на живот и установяване на психо-емоционален баланс.

Доказано е, че омега-3 мастните киселини намаляват патогенетично значими елементи като серумния холестерол, триглицеридите и възпалението. Те намаляват експресията на гени и хормони (като лептин), които участват в процеса на затлъстяването, противодействат формирането на омега-6 компонентите.

Ако терапевтичните мерки са започнали навреме, съдовите промени могат да бъдат обратими и напълно да изчезнат след стабилизиране стойностите на кръвното налягане. Хипертоничната ангиопатия изисква задължително лечение и наблюдение от кардиолог и офталмолог.

  
Роля на
n-3 PUFA при диабетната ретинопатия

Bhathena (2000) описва ролята на омега-3 в метаболизма при диабетната ретинопатия. Той доказва, че глюкозният метаболизъм е тясно свързан с липидния, а инсулинът е ключов фактор в модулирането на този процес. Тъканният липиден профил на пациенти със захарен диабет се характеризира с по-ниски от нормалните концентрации наn-3 PUFA и по-високи на мононенаситени и наситени мастни киселини. Диабетът се характеризира с повишена липолиза и нарушена липогенеза, което води до повишени плазмени концентрации на неестерифицирани мастни киселини. Ключовите фактори и процеси, участващи в патогенезата на диабетната ретинопатия, възможните патогенетични взаимодействия и начинът на действие на n-3 PUFA са показани в Таблица 5. Средиземноморската диета, включваща най-малко две порции мазна риба седмично, може да намали риска от развитие на диабетна ретинопатия при възрастните с диабет тип 2. Положително въздействие оказва трайното включване в диетата на студено пресован зехтин и ядки, като превенция срещу предотвратяване на сърдечни проблеми в дългосрочен план. Често поради невъзможност за спазване на хранителен режим или при недостатъчен такъв е необходимо допълнителното им внасяне в организма под формата на хранителни добавки.

Таблица 5: Етиологични фактори при диабетна ретинопатия и роля на n-3 PUFA

   
Роля на n-3 PUFA при макулна дегенерация (ВСМД)

Една от основните хипотези за възникването на ВСМД гласи, че нарушенията в клетъчния редокс-баланс са отговорни за появата на заболяването (Beattyetal, 2000). Клетъчният отговор към излагането на светлина (респективно свтъхосветяване – фототоксичност) засяга регулацията на родопсина и мембранните липидни концентрации. DHA се включва в този процес като се свързва с транспортните протеини, които регулират фотопигментната регенерация (Boultonetal 2001).

Начало на превенцията при това заболяване е отново хранителният режим. Редовният прием на риба, орехи, маслинено олио, готови форми на омега-3 полиненаситени мастни киселини (n-3 PUFA), което да доведе до намаленото съотношение в храната на омега-6/омега-3, се свързва с по-нисък риск за развитие на МДСВ. В допълнение на това, EyeDiseaseCaseControlStudy установява, че трансформирането във влажна форма на макулна дегенерация намалява при повишена консумация на омега-3 или риба. Според Blue Mountain Eye Study (Tan J etal, 2009) все повече доказателства показват, че приемът на определен вид мастни киселини определя до голяма степен риска за ранно развитие на макулопатия, чиято патогенеза, подобно на сърдечносъдовите усложнения, е резултат от нездравословно хранене.

 
Избор и назначаване на хранителна добавка с n-3 PUFA

Наличните на пазара омега-3 мастни киселини не са с еднакво качество, чистота, ефикасност и свойства. Продуктите се различават основно по крайната химична форма, получена след обработването на суровините. Необходимо е означаване на етикета и информация за зоната, от която са получени n-3 PUFA, тъй като е възможна контаминация с тежки метали и канцерогени. Един от най-чистите натурални източници на ЕРА и DHA е пелагичната (океанската) акула.Други източници са:

  • Сьомга: 4 023 mg на порция (EPA и DHA)
  • Черен дроб от треска: 2,664 mg на порция (EPA и DHA)
  • Сардини: 2,205 mg на порция (EPA и DHA)
  • Ленени семена: 2,338 mg на порция (ALA)
  • Семена Чия: 4,915 mg на порция (ALA)
  • Орехи: 2,542 mg на порция (ALA)

Един от най-мощните омега-3 продукти на българския пазар е Visilife (Висилайф). Той е 47 пъти по-мощен антиоксидант от рибеното масло и 34 пъти по-мощен от коензим Q10. В него се съдържа Krill Oil (KO) – екологично чисто масло, добито от антарктически скариди (крил), което е в същия вид, както в клетките на човешкия организъм. Това осигурява по-висока ефективност и по-добри резултати.

Visilifeе продукт, създаден за хора, при които е трудно осъществимо или невъзможно приемането на необходимото дневно количество омега-3 мастни киселини. Той се произвежда във Франция по патентована технология за влагане на течни екстракти в твърди желатинови капсули, като по този начин се запазват максимално полезните свойства и се гарантира бързото и пълното им усвояване в организма.

Състав:

- Масло от крил (EPA+DHA) – 500 mg

- Астаксантин

- Фосфатидилхолин

- Биофлавиноиди

Безопасност:

  1. НЕ СЪДЪРЖА: разтворители, консерванти, глутен, захар, изкуствени подсладители, ГМО, изкуствени аромати, зърнени продукти, хидролизирани растителни протеини, нишесте, ядки, млечни продукти.
  1. хранителна добавка, която не предизвиква дразнене; не се препоръчва при лица с чувствителност и алергия към риба и рибни продукти, с нарушение в кръвосъсирването; може да се приема продължително време.
  2. може да се приема самостоятелно или в комбинация с други медикаменти, предписани от лекар; специфични лекарствени взаимодействия не са известни.
  3. Visilifeсе приема по 1 капсула дневно по време или след хранене. При повишен холестерол и триглицериди: Първите 2–4 седмици по 2 капсули 2 пъти на ден, след което поддържаща доза от 1–2 капсули дневно, най-малко 3 месеца.
    Препоръчва се редовен прием не по-кратък от 3 месеца, след което дозировката се назначава от офталмолог.

Омега-3 мастни киселини, полиненаситени (PUFA)

Общо наименование

Липидна номенклатура

Химично наименование

Hexadecatrienoic acid (HTA)

16:3 (n-3)

all-cis 7,10,13-hexadecatrienoic acid

Alpha-linolenic acid (ALA)

18:3 (n-3)

all-cis-9,12,15-octadecatrienoic acid

Stearidonic acid (SDA)

18:4 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,-octadecatetraenoic acid

Eicosatrienoic acid (ETE)

20:3 (n-3)

all-cis-11,14,17-eicosatrienoic acid

Eicosatetraenoic acid (ETA)

20:4 (n-3)

all-cis-8,11,14,17-eicosatetraenoic acid

Eicosapentaenoic acid (EPA, Timnodonic acid)

20:5 (n-3)

all-cis-5,8,11,14,17-eicosapentaenoic acid

Heneicosapentaenoic acid (HPA)

21:5 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,18-heneicosapentaenoic acid

Docosapentaenoic acid (DPA, Clupanodonic acid)

22:5 (n-3)

all-cis-7,10,13,16,19-docosapentaenoic acid

Docosahexaenoic acid (DHA, Cervonic acid)

22:6 (n-3)

all-cis-4,7,10,13,16,19-docosahexaenoic acid

Tetracosapentaenoic acid

24:5 (n-3)

all-cis-9,12,15,18,21-tetracosapentaenoic acid

Tetracosahexaenoic acid (Nisinic acid)

24:6 (n-3)

all-cis-6,9,12,15,18,21-tetracosahexaenoic acid

хронично високо кръвно налягане