Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Ролята на оптичната кохерентна томография в диагностиката и проследяването на ретинопатията на недоносеното

виж като PDF
Текст A
д-р С. Крумова, проф. д-р Н. Сивкова, д-р В. Маринов
Катедра по очни болести, Медицински факултет, МУ-Плов­див; Университетска очна клиника, УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД,
гр. Пловдив



Ретинопатията на недоносеното (РН) е многофакторно, вазопролиферативно заболяване, което засяга недоносени и незрели деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло и е резултат от абнормна васкуларизация на незрялата ретина. Тя е класически пример за заболяване, водещо до предотвратима, но необратима детска слепота в страните с развиващите се икономики, към които спада и България.

Към групата на социално-значимите заболявания причисляваме и ретинопатията на недоносеното, тъй като ненавременното и неадекватно лечение води до трайна зрителна слепота, инвалидизация на пациента и социално-икономически последици както за детето и неговото семейство, така и за обществото като цяло. В България честота на РН варира от 1.7% до 32.8%, в зависимост от различните авторски колективи, поради липсата на национален регистър.

През 2009 г. бе създадена Национална стратегия за скрининг и лечение на РН в Република България, в която са отразени задължителните групи недоносени деца, които подлежат на скрининг:

  1. Всички недоносени деца, родени под 1 500 g и/или под 32 г.с. (навършена).
  2. Всички недоносени деца с тегло при раждането 2 000 g и по-ниско при:
  • Апаратна вентилация
  • Вътречерепни кръвоизливи
  • Обменни кръвопреливания
  • Тежка интрапартална асфиксия
  • Сепсис

Недоносени деца извън горепосочените групи – по преценка на неонатолога.

Ретинопатията на недоносеното е заболяване на незрялата ретина. Колкото по-преждевременно е родено детето, толкова по-вероятно е да се развие РН. Проучването CRYO-ROP (Cryotherapy for retinopathy of prematurity) показа 65.8% честота на РН сред недоносени с телесно тегло по-малко от 1 251 g, като при децата с телесно тегло под 1 000 g, честотата нараства до 81.6%. Съществуват редица рискови фактори от страна на майката и детето, които спомагат за прогресиране на заболяването. Към факторите от страна на майката трябва да споменем: предходни аборти, преждевременни раждания, намеса върху маточната шийка, пре/еклампсия, кървене, инфекции и други. Към изследваните рискови фактори от страна на детето спадат: прилагане на сърфактант, респираторен дистрес синдром, наличие на интравентрикуларен кръвоизлив, постхеморагична хидроцефалия, брой хемато- и плазмотрансфузии, APGAR scorе на 1-ва и 5-та минута, продължителност на интрабелодробна вентилация, степен на недоносеност, продължителност на кислородотерапията (в дни), тегловен прираст на 6-та седмица и т.н.

През 1984 г. Международният комитет за класификация на ретинопатията на недоносеното публикува Международна класификация на РН, която се използва и в наши дни и опис­ва заболяването по три признака:

  • Локализация по зони в очното дъно.
  • Разпространение в съответните зони по меридиани или часови пояси.
  • Стадии на заболяването според видимите офталмоскопски промени на границата на васкуларна/аваскуларна ретина.

В голям процент от случаите РН в стадии 1 и 2 показва спонтанен регрес (Фиг. 1, изображението вляво), периферната ретина се васкуларизира напълно без или със минимални остатъчни анатомични и функционални промени. Почти 90% от пациентите в тези два стадия не се нуждаят от специфично лечение, а само от активно наблюдение през първите години от живота. Когато заболяването достигне до „прагова“ РН или тип 1 „предпрагова“ РН, недоносеното дете се нуждае от активно лечение (Фиг. 1, изображението вдясно). Установено е, че в 70-80% от третираните деца се предотвратява загубата на зрение. Препоръчва се първият преглед на недоносеното да се извърши през 4-та седмица от раждането (хронологична възраст). Следващите прегледи са през една или две седмици, в зависимост от находката в очното дъно и преценката на офталмолога. Контролните прегледи продължават до пълната васкуларизация на ретината или до забелязване на регрес в находката при два последователни прегледа.

Фигура 1: РН стадий 1 – демаркационна линия (вляво)
РН стадий 3 – вал с екстраретинна фиброваскуларна пролиферация (вдясно)


  

Основен метод в диагностиката и лечението на РН е бинокуларната индиректна офталмоскопия. Все още тя е „златен стандарт”, тъй като позволява получаване на стереоскопична картина от очното дъно. Възможността за дигитално заснемане на очното дъно с RetCam III – Shuttle позволява еднократно и сравнително бързо получаване на образ с висока резолюция, който след това да бъде анализиран и преглеждан от различни специалисти, което го прави по-удобен от индиректната офтламоскопия в скрининга и проследяването на резултатите от приложеното лечение на РН.

Използването на оптичната кохерентна томография (ОСТ) в офтал­мологията датира от 1995 г. Оттогава насам този бърз, неинвазивен и безконтактен метод за in-vivo изобразяване на ретината с висока разделителна способност навлиза все повече в клиничната офталмологична практика. Освен това извършва точно количествено измерване на различни структури. Методът използва безвредна светлина за визуализиране на микроструктурата в реално време.

Друго предимство на спектралната ОСТ е възможността да се генерира триизмерно изображение, което да се оглежда от всички желани посоки и „разрязва” както в лонгитудиналната равнина (B-scan равнина), така и в коронарната равнина. Всички тези предимства правят метода изключително полезен и все по-предпочитан в диагностиката и проследяването на деца, родени в срок, така и на деца с РН. Във все повече проучвания се използва методът за оценка на съзряването на човешката фовея централис на клетъчно и субклетъчно ниво. Спектралната ОСТ оценява задния очен полюс на преждевременно родените деца, като разкрива досега непоказвани характеристики на заболяването, включващи фовеална хипоплазия, персистиране на вътрешните ретинални слоеве, кистоидни макулни промени, ретиносхиза, витрео-ретинални тракции и др. Интересен е фактът, че много от тези белези персистират или стават по-изразени в зряла възраст при пациенти с анамнеза за РН (Фиг. 2).

Фигура 2: Спектрална ОСТ на възрастен човек с нелекувана РН. Наблюдават се аномалии в плътността на задната хиалоидеа с витрео-ретинална тракция и кистични макулни промени

Използването на ОСТ за откриване на макулни аномалии при пациенти с РН спомага да бъде разбрана патогенезата на това заболяване и сложните ефекти върху зрителната функция. Макулата при незрели деца с РН може да изглежда без видими патологични промени на индиректна офталмоскопия. С помощта на SD-OCT се разкриват клинично незабележими или неправилно тълкувани ретинални промени при проследяването на пациентите с РН. Това е залог в разбирането на взаимовръзката между структурните промени в ретината в детска възраст и функционалните резултати в зряла възраст. Както редица подобни проучвания, така и ние успяхме да регистрираме характерните макулни промени при децата, лекувани за РН.

На Фиг. 3 е показана макулата на доносено дете на 8-годишна възраст.

Фигура 3: Нормална макула при 8-годишно доносено дете – добре изразена фовеоларна депресия



   

На Фиг. 4 са показани ОСТ данни на двете макули на дете, родено в 29 г.с. с телесно тегло 1 250 g (на 8-годишна възраст), на което е поставен сърфактант еднократно. Поради данни за РН ІІІ стадий, в зона ІІ-ІІІ на 360° гр. в дясно око и РН ІІІ стадий, в зона ІІ-ІІІ от 12 ч. до 3 ч. за ляво око е извършена криотерапия на 360° за дясно око и секторна за ляво око. От скенограмата се вижда значително изглаждане на фовеалната депресия на двете очи, въпреки че детето има зрителна острота 1.0 с корек­ция на миопичния астигматизъм на двете очи (Фиг. 4).

Фигура 4: 4 ОСТ-скенограма на двете очи на 8-годишно дете, родено недоносено с данни за РН в стадий III – изглаждане на фовеоларната депресия

  

Както при лекуваните с лазер и крио­терапия, така и при нелекуваните пациенти с РН, се наблюдава в по-късен етап от развитието им по-висок процент на рефракционни аномалии, страбизъм, амблиопия (мързеливо око), катаракта, отлепване на ретината, глаукома и други. Поради това като препоръка към общопрактикуващите лекари можем да отбележим, че децата с РН се нуждаят от стриктно и продължително наблюдение дори и след правилно проведеното лечение. Благодарение на OCT може да се отчете състоянието на ганглийните клетки и слоя на нервните влакна. С помощ­та на съв­ременен апарат – SOCT Copernicus REVO (Optopol technology), успяхме да измерим дълбочината на предната камера, както и степента на откритост на иридо-корнеалния ъгъл при лекувани деца. Получихме ценна информация относно риска от регистриране или по-късно развитие на вторична глаукома.

Съществуват ново поколение hand­held OCT-апарати, които предоставят възможността да се установи състоянието на макулата веднага след раждането. По този начин се визуализират кистоидните макулни промени или ретиносхизи, характерни за първите месеци от живота на недоносените. Мaldonado и кол. намират, че в 50% от пациентите се наблюдава макулен оток, който може да е индикация за последващо лазер лечение или предиктор за развитие на „плюс“ болест. Предотвратяването на РН започва с предотвратяване на недоносеност чрез оптимални пре-, пери- и постнатална грижа. Избягването на изключително ниско тегло при раждане и малката гестационна възраст е от изключителна важност.

Оптичната кохерентна томография придобива все по-голямо значение както в регистрирането на най-ранните микроструктурни изменения при пациентите с ретинопатия на недоносеното в своевременното лечение, така и в последващите етапи на проследяване на заболяването.

 

 
  
книгопис:
1.    Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol. 2001;119:1110–1118. [PubMed]
2.    Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol. 1988;106:471–479. [PubMed]
3.    Early Treatment for Retinopathy of Prematurity. Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684–1696. [PubMed]
4.    International Committee for the Classification of the Late Stages of Retinopathy of Prematurity, An international classification of retinopathy of prematurity, II. Arch Ophthalmol. 1987;105906- 912.
5.     Маринов В., Сивкова Н., Йорданов Г. Боева Т., Кръстева М. Рефракционни аномалии при недоносени деца, лекувани с лазер или криотерапия – ранни резултати, Годишна среща на Софийския клон на Българското дружество по офталмология „Новости в офталмологията“ София, 2015.
6.    Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие – Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009г. Варна, България.
7.    Маринов. В. Ретинопатия на недоносените-честота, прогностични фактори, стадии и поведение- дисертационен труд, Пловдив, 2013.
8.    Lеjla Vajzovic, Anita E. Hendrickson, Rachelle V. Maturation of the Human Fovea: Correlation of SD-OCT findings with histology. Am J Ophthalmol. 2012 Nov. [PubMed].
9.    Huseyin Gursoy . Mustafa Deger Bilgec . Nazmiye Erol .Hikmet Basmak. Ertugrul Colak. The macular findings on SD-OCT in premature infants with or without retinopathy of prematurity. Int Ophthalmol, January 2016.
10.    Kondo H .Foveal hypoplasia and optical coherence tomographic imaging. Taiwan J ophthalmol. 2018
11.    Muhammet Kazim Erol, Ozdemir Ozdemir, Deniz Turgut Coban, et al. Macular Findings Obtained by Spectral Domain Optical Coherence Tomography in Retinopathy of Prematurity. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology, 2014.