Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Съвременен подход към сухия синдром

виж като PDF
Текст A
д-р Даниела Митова, дм
Очна клиника „Света Петка”, гр. Варна


Съвременната терминология на сухия синдром го дефинира като DED (Dry Eye Disease). Мултифакторно заболяване на лакрималната функционална единица (LFU), чиято етиология се свързва с възрастови, хормонални, метаболитни, алиментарни, локални възпалителни и системни фактори. Патогенезата е свързана с имуномедиирано възпаление и невросензорни нарушения, които водят до аномалии в слъзния филм (нарушена хомеостаза и повишен осмоларитет) и нарушения в очната повърхност, които имат характерна клинична изява. Налице е висока честота (до 50% от населението), честа причина за очна заболяемост, нарушено качество на живот и възможни тежки усложнения, като язви и перфорация.

Лакрималната функционална единица включва роговица, конюнктива, слъзен филм и клепачи. Нарушения във всяка една от тях води до смущения във функцията. Елиминирането на сълзите става по два пътя: 75% се изпаряват и 25% се отвеждат по слъзните пътища към носа (Фиг. 1).

Фигура 1: Функционална лакримална единица


   
 
Налице е генетично детерминиран патологичен имунен отговор към външни фактори. Тригериращи могат да бъдат автоимунни заболявания (лупус, ревматоиден артрит, псориазис, пемфигус, тиреоидна патология), психични заболявания, локални процеси, като птеригум, блефарит. Счита се, че независимо от причината и рисковите фактори при синдрома на сухото око, се развива възпаление с позитивиране на възпалителни цитокини.

Определят се две форми на DED.

Евопоративна форма на сух синдром (85%)

  • Дължи се на инсуфициенция на липидния слой. При мейбомиит, блефарит.
  • Асоциирано с клепачите. Нарушения в мигателния акт (работа на компютър, Паркинсон, ектропион, ентропион).
  • Фактори на средата (контактни лещи, климатици, медикаменти –НСПВС, антихистамини, невролептици и др., роговична, катарактална хирургия).

Секреторна форма (Aqueous deficience form) (15%)

Дължи се на дисфункция на жлезите, резултат от имунен процес – първичен или вторичен синдром на Sjogren.

Диагностично първата форма (евопоративна) се доказва чрез мебография и оценка на липидния слой; втората – чрез оценка на слъзния мениск и тестът на Ширмер.

TFOS DEWS (Тear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop)

150 експерти в областта на очната повърхност от 23 страни са изработили консенсус за клинично поведение при DED.

Дава се оценка на класификацията, етиологичните фактори, диагностиката и лечението. DEWS II публикува репорт през 2017 г. Основните положения са:

  • Диференциална диагноза.
  • Оценка на симптоматиката с помощта на въпросници (DEQ-5 и OSDI).
  • Изследване на BUT (неинвазивно по възможност), осмоларитет за оценка на възпалителната компонента, багрене на роговицата с лизаминово зелено, оглед на клепачните ръбове, конюнктивата и роговицата.
  • Определяне на формата на сухия синдром (евапоративна/секреторна).


Мейбография чрез интерферометрия, оценка на липидния слой, слъзен мениск

Тук ще се спрем на съвременната диагностика и лечение на това състояние. Използват се тестът на Ширмер, TBUT (tear break-up time), Tear film ferning (изследване на кристализацията на сълзата), осмоларитет, багрене на очната повърхност, роговична чувствителност (Cochet-Bonnet), импресионна цитология, анализ на цитокините в слъзния филм.

  • Тест на Ширмер (I, II)

Норма – повече от 15 mm. Изследва обема на сълзата. Дава информация за водния компонент на слъзния филм (Фиг. 2).

Фигура 2: Тест на Ширмер


  

  • Време за разкъсване на слъзния филм (BUT) с флуоресцеин

Норма >10 sec. Оценява муциновия компонент в слъзния филм и ефективността на гоблетовите клетки, както и състоянието на роговичния епител (микровили) (Фиг. 3).

Фигура 3: BUT


     

  • Оцветяване на роговицата и конюнктивата с багрила (флуоресцеин, лизаминово зелено, бенгалско розово).

Използват се различни скали за оценка. Най-често Oxford scale и DEWS grading scale (Фиг. 4 и 5).

Фигура 4: Оксфордска скала за оценка на сухия синдром



Фигура 5: DEWS скала за оценка на сухия синдром

DEWS Dry eye severity grading scheme

Dry Eye Severity Level

1

2

3

4

Discomfort, severity & frequency

Mild and/or episodic; occurs under environmental stress

Moderate episodic or chronic, stree or no stress

Severe frequent or constant without stress

Severe and/or disabling and constant

Visual symptoms

None or episodic mild fatigue

Annoying and/or activity-limiting episodic

Annoying, chronic and/or constant limiting activity

Constant and/or possibly disabling

Conjunctival injection

None to mild

None to mild

+/-

+/++

Conjunctival staining

None to mild

Variable

Moderate to marked

Marked

Comeal staining (severity/locaton)

None to mild

Variable

Marked central

Severe punctuate erosions

 
Импресионна цитология

Вземане на проби от клетки от очната повърхност (Фиг. 6).

Фигура 6: Импресионна цитология


   

Осмоларитет на сълзите (Фиг. 7)

Фигура 7: Изследване на осмоларитета на сълзите

    
Норма <312 mOsm/L

  • Тест за матриксна металопротеиназа 9 (MMP-9)

Индикатор за възпаление. Произвежда се от епителните клетки. В норма – MMP-9 level <40 ng/ml (Фиг. 8).

Фигура 8: Изследване на MMP9



  
Най-новият апарат за анализ на очната повърхност – Ocular surface ana­lyser (LacryDiag) на фирмата Quantel Medical, позволява бързо и безконтактно да се прави анализ на слоевете на слъзния филм – тяхното съотношение и дебелина. Цялото изследване продължава около 4-5 мин.

LACRYDIAG представлява камера, свързана с компютър със специален софтуер. Апаратът работи безконтактно, което осигурява комфорт на пациента и никакъв риск от инфекция. Той използва LED-технология с три светлини: инфрачервена, бяла, синя и жълт филтър. Дава възможност за три изследвания:

  1. Количествено и качествено изслед­ване на липидния слой посредст­вом интерферометрия. Използва се меж­­ду­народната скала на Dr. Guill­lon. Нормата е над 80 nm (Фиг. 9).
  2. Количествено измерване на сълзите чрез измерване на височината на слъзния мениск. Оценява обема на сълзите. Нормата е повече от 0.21 mm.
  3. Неинвазивно изследване на времето за разкъсване на слъзния филм (NIBUT). Това е времето (в секунди) между две мигания, за което по повърхността на роговицата се появяват първите сухи петна. Нормално то трябва да е повече от 10 sec.
  4. Мейбография – показва броя и струк­­турата на Мейбомиевите жле­зи в клепача, които произвеждат липидния слой на сълзите. Резултатът е автоматично изчисление на съотношението между атрофични и работещи жлези.

Фигура 9: Изследване на липидния слой

  
Съвременното лечение

Изисква се обучение на пациента с цел комплаянс. Използва се стъпаловиден подход:

Стъпка 1. Лубриканти, хигиена на клепачите, модификация на алиментарни и фактори на средата, медикаменти, хормонален дисбаланс (изследване на тиреоиден статус).

Стъпка 2. Временни пунктални оклудери, топикални противовъзпалител­ни, циклоспорин, лечение на мейбомиит с тертрациклини.

Стъпка 3. Капки от серум, муколитицик, перманентни оклудери на пунктите, контактна леща.

Стъпка 4. Системни противовъзпалителни и имусупресори, тарзорафия, амниотична мембрана.

Топикална противовъзпалителна терапия

Слаби стероиди (Hydrocortisone 0.3% – Softacort), без консерванти, за кратък период. Потискат инфламаторните цитокини. Могат да повишат ВОН, да индуцират катаракта, забавят епителизацията, предразполагат към инфекции.

Циклоспорин А

Насочен е директно към имуноинфламаторната генеза на DED. Инхибира Т-лимфоцитната активация и експресията на матриксни металопротеинази (MMP). Повишава броя на гоблетовите клетки и пролиферативната активност на епителните клетки. Наличен е като RESTASIS®, RESTASIS MultiDose® (0.05%) (Allergan) и Ikervis (Santen).

В препарата Ikervis (0.1%) е използвана нова технология – катионна наноемулсия за по-добра пенетрация и бионаличност в роговицата. Прилага се еднократно вечер. Препоръчителен период за лечение 6-12 месеца (според мултицентричното проучване SANSIKA и SICCANOVE). Според проучванията препаратът е с добра поносимост и дава значително подобрение в състоянието на очна повърхност.

Наличието на блефарит и мейбомиит изисква топикална антибиотична терапия (тетрациклини или макролиди). Една възможна схема е приложението на азитромицин по схема. Двукратно за три дни Azyter и еднократно за 1 месец. В някои случаи е необходима консултация с дерматолог за изключване на розацея или демодекоза и назначаване на системна терапия (Фиг. 10, 11).

Фигура 10: Блефарит, Бейбомиит

 
Фигура 11: Демодекоза

 

Заключение

Синдромът на сухото око изисква съвременна диагностика, задълбочена диференциална диагноза и комплексно лечение.

 
 

   
книгопис:
1.    Santen Dry eye disease Forum, Nov.,Barcelona, 2018.
2.    www.tearfilm.org.
3.    LacryDiag Tutorial.
4.    Leonardi et all, Europ. J. of Ophthalmology 2016; 26:287-296.
5.    TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report.Wolffsohn JS et al. Ocul Surf. 2017;15: 539-74.
6.    Thulasi P1, Djalilian AR2, Update in Current Diagnostics and Therapeutics of Dry Eye Disease, Ophthalmology. 2017 Nov;124(11S):S27-S33. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.07.022.
7.    Yoon HJ1, Choi W1, Yang JM1,2, Ji YS1, Lee SS3, Yoon KC1 , Characteristics of dry eye in patients with pre-existing Sjögren's syndrome according to the revised 2016 ACR-EULAR classification criteria, Medicine (Baltimore). 2019 Mar; 98(9):e14641. doi: 10.1097/MD.0000000000014641.