Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Значение на имуностимулацията при лечение на ангини

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Христо Златанов, д-р Анастасия Коркова
Клиника по ушно-носно-гърлени болести, ВМА, гр. София


Острото възпаление на небните тонзили се нарича ангина и е често срещано в предучилищната и училищната възраст.


Етиология

В зависимост от етиологията ангините биват вирусни и бактериални. В 30-40% от случаите ангините са бактериални. Най-честият причинител е бета-хемолитичният стрептокок от група А. Други бактериални причинители са: Моraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniaе, Bacteroides, E. Coli.

От вирусните причинители най-честите са: EBV, адено вируси, influenzа А и B, parainfluenza вирус, enterovirus.

Херпангината се причинява от coxackie вируси тип В. Тя се характеризира с поява на везикули по предни небни дъги и небцето, които бързо улцерират. Други причинители на везикулозни ангини са: HSV тип I, VZV.

В зависимост от патологичните изменения по тонзилите, ангините биват: катарална, фоликуларна и лакунарна. Катаралната ангина се проявява клинично със зачервяване и оток на тонзилите. Тя е най-често с вирусна етиология. Фоликуларната ангина се проявява с наличие на гноен секрет, състоящ се от лимфоцити, гранулоцити, фибрин, клетъчни фрагменти, изпълващ криптите на тонзилите. На мезофарингоскопия този секрет се наблюдава като бяло-жълтеникави петна по тонзилите. При лакунарната ангина бяло-жълтеникавите петна конфлуират в плътен налеп, покриващ изцяло повърхността на тонзилите.


Клинични симптоми

Клиничните симптоми са обща отпадналост, фебрилитет, дисфагия, болки в гърлото, често ирадииращи към ушите. Езикът е обложен, кожата е зачервена. Налице е foetor ex ore. Палпират се болезнени увеличени шийни лимфни възли.


Лечение

Лечението е с НСПВС и общоукрепващи средства, аналгетици и антипиретици. При гнойни ангини – антибиотици от групата на цефалоспорините и макролидите.


Усложнения

Макар и не толкова често в ерата на антибиотиците е възможно развитието на усложнения, като например перитонзиларен абсцес, парафарингеален и ретрофарингеален абсцес, оток на ларинкса, остър ревматизъм, остър нефрит, остър среден отит.

Честите ангини водят до хронична възпалителна хиперплазия на тонзилите. Болните са с постоянен дискомфорт в гърлото, рецидивиращи гнойни ангини, халитозис, персистиращ шиен лимфаденит. При физикалния преглед се наблюдават хипертрофични небни тонзили с дълбоки крипти, задържащи детритни материи. Поради честите ангини се формират сраствания с околните меки тъкани, което прави тонзилите трудно луксиращи се при притискане с шпатула. Лечението в тези случаи е симптоматично или хирургично.

Показания за оперативно лечение чрез тонзилектомия са: 7 ангини годишно или над 5 ангини в две последователни години или над 3 ангини в 3 последователни години, както и развитие на усложнения, като болки по ставите, сърдечни проблеми, гломерулонефрит, перитонзиларен абсцес.

Често, фокусирайки се върху възможното развитие на усложнения, се прибягва до оперативно лечение, пренебрегвайки важното имунологично значение на тонзилите.


Имунологична роля

Разположени на ключово място в началото на дихателния и алиментарния път, небните тонзили са непрекъснато „обстрелвани” от антигени. Това ги прави изключително важни в ролята на първа защита на организма. В основите на тонзиларните крипти се откриват т.нар. М-клетки, които имат тубуло-везикулна система за антигенен транспорт. В тонзилите те играят ролята на антигенпредставящи клетки (вид макрофаги), които осъществяват връзка с Т хелпери и В лимфоцити. Вследствие на това, последните се диференцират в имуноглобулин-секретиращи плазматични клетки, образуващи и секретиращи имуноглобулини (основно IgG и IgA). Последните се свързват с патогените, формирайки имунни комплекси, които биват унищожени от ретикуло-ендотелната система.

Срещата на лимфоидните структури на Валдайер с различни антигени има важно значение за изграждането на имунната система при децата.

Тези факти подчертават важността на имуностимулацията по време на лечение на остро възпаление, както и в периодите на ремисия с превантивен характер. Приложението на медикаменти, съдържащи орални пробиотици, витамини от група В, D, цинк, подобрява трофиката на тъканите и лимфния дренаж и стимулира развитието на локалния имунитет. Приложението на такива медикаменти при ангини скъсява периода на възстановяване. Употребата им при хронични тонзилити и аденоидни вегетации води до редуциране размерите на хипертрофичната лимфоидна тъкан, както и облекчаване на симптомите на хъркане и дисфагия.


Заключение

Фактът, че тонзилите са най-активни в ранна детска възраст и инволюират след пубертета оставя отворен въпросът за дискусии по отношение на индикациите и терапевтичния ефект на тонзилектомията при чести рецидивиращи инфекции при деца. Имуностимулацията обаче си остава важен компонент в лечение както на остри, така и на хронични възпаления на небните тонзили.
   
   
 
     
книгопис:
1.    Christos C Georgalas, Neil S Tolley, ENT Consultant, and Anthony Narula, Professor, ENT Consultant Tonsillitis BMJ Clin Evid. 2009; 2009: 0503. Published online 2009 Oct 26.
2.    Udayan K Shah, MD, FACS, FAAP; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA Tonsillitis and Peritonsillar Abscess Questions & Answers Medscape Mar 19, 2018.
3.    Øhrstrøm MT, Danstrup CS, Klug TE. Adherence to antibiotic guidelines in the treatment of acute pharyngeal infections. Dan Med J. 2019 Feb;66(2). pii: A5530.
4.    Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL Immunostimulants to prevent acute respiratory tract infections in children Cochrane October 18, 200.
5.    Jean Bousquet Alessandro Fiocchi Prevention of Recurrent Respiratory Tract Infections in Children Using a Ribosomal Immunotherapeutic Agent. Pediatric Drugs July 2006, Volume 8, Issue 4 pp 235-243.
6.    McCutcheon H, Fitzgerald M. The public health problem of acute respiratory illness in childcare. J Clin Nurs 2001; 10(3): 305-10.
7.    Bhave SY. Approach to recurrent respiratory infections.Indian J Pediatr 2000; 68Suppl. 2 26-32.
8.    Brook I, Shak K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 844-8.
9.    Sonderstrom M. Respiratory tract infections in children with recurrent episodes as preschoolers. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 688-95.
10.    Zanin C, Perrin P, Bene MC, et al. Antibody – producing cells in peripheral blood and tonsils after oral treatment of children with bacterial ribosomes. Int J Immunopharmacol 1994.
11.    Faure G, Bene MC. Use of bacterial ribosomal immunostimulators in respiratory tract infections. Clin Immunther 1995; 4: 138-46.
12.    Antonio Bascones-Martinez, Riikka Mattila,Rafael Gomez-Font, and Jukka H. Meurman. Immunomodulatory drugs: Oral and systemic adverse effects. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Jan; 19(1): e24–e31. Published online 2013 Aug 29. doi: 10.4317/medoral.19087.
13.    Klaus Stelter* Tonsillitis and sore throat in children GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014; 13: Doc07.
14.    Muhamad Abu Bakar, Judy McKimm, Seraj Zohurul Haque, Md Anwarul Azim Majumder, and Mainul Haque Chronic tonsillitis and biofilms: a brief overview of treatment modalities J Inflamm Res. 2018; 11: 329–337.
15.    Sidell D, Shapiro NL. Acute tonsillitis. Infect Disord Drug Targets. 2012 Aug;12(4):271-6.
16.    Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Apr;273(4):973-87. doi: 10.1007/s00405-015-3872-6. Epub 2016 Jan 11.
17.    M. T. Everett Antibiotics in the treatment of tonsillitis J R Coll Gen Pract. 1975 May; 25(154): 317–325.
18.    AJ Millington and JS Phillips Current trends in tonsillitis and tonsillectomy Ann R Coll Surg Engl. 2014 Nov; 96(8): 586–589.
19.    ENT UK. Indications for Tonsillectomy: Position Paper, ENT UK 2009. London: ENT UK; 2009.
20.    Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. Edinburgh: SIGN; 2010.