Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2019

Хроничен сърбеж

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Мария Стаевска, д-р Елена Петкова
МУ-София, Клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска”


Пруритусът (сърбеж) представлява неприятно сетивно усещане, което предизвиква силно желание за разчесване и оказва значително негативно влияние върху качеството на живот. Сърбежът е най-честият симптом в дерматологията и може да се раздели на остър и хроничен (с продължителност над 6 седмици). Заедно с дерматологичните заболявания, хроничният сърбеж се свързва също и с различни системни, неврологични и психологични заболявания.

 
Класификация на хроничния пруритус

Има публикувани няколко класификации, създадени на базата на етиологията и клиничната морфология на хроничния пруритус (Табл. 1, 2). Международният форум за изследване на сърбежа (International Forum for the Study of Itch, IFSI) предлага класификация, която включва както клинични, така и диференциалнодиагностични фактори:

  • Сърбеж при първично засегната, възпалена кожа – при възпалителни, инфекциозни, автоимунни заболявания, лимфоми или медикаментозни реакции.
  • Сърбеж при първично незасегната, невъзпалена кожа – при неврологичен или психиатричен произход.
  • Вторични лезии от разчесване – при пациенти с екскориации, крусти, папули, нодули и хронични вторични лезии от разчесване (като пруриго нодуларис).
  • Смесена форма – при пациенти с повече от едно подлежащо заболяване.
  • Сърбеж с неопределен произход – при пациенти, при които не може да се идентифицира подлежащо заболяване.

Таблица 1: Генерализиран сърбеж при първично възпалена кожа

Състояние

Диагноза

Възпалителни дерматози

Атопичен дерматит, алергичен и иритативен контактен дерматит, суха кожа, нумуларен и дисхидротичен дерматит, плосък лишей, склеро-атрофиращ лишей, питириазис розеа, полиморфна светлинна ерупция, псориазис, болест на Grover, мастоцитоза, уртикария.

Инфекциозни дерматози

Микози, бактериални и вирусни инфекции, скабиес, педикулоза, ухапвания от насекоми, фоликулит.

Автоимунни дерматози

Булозни дерматози, по-специално дерматит херпетиформис (болест на Duhring), булозен пемфигоид.

Генодерматози

Ихтиоза, болест на Darier, болест на Hailey-Hailey.

Дерматози на бременността

Полиморфна ерупция на бременността (PEP), гестационен херпес.

Неоплазми

Кожен Т-клетъчен лимфом (по-специално с еритродермия).

 
Таблица 2: Системни заболявания, които могат да предизвикат сърбеж

Метаболитни и ендокринни заболявания

  • Хронична бъбречна недостатъчност
  • Чернодробни заболявания със или без холестаза
  • Хиперпаратироидизъм
  • Хипер- и хипотиреоидизъм
  • Дефицит на желязо

Инфекциозни заболявания

  • ХИВ и СПИН
  • Паразитози, включително хелминтоза

Хематологични заболявания

  • Полицитемия вера
  • Миелодиспластичен синдром
  • Лимфом, напр. Ходжкинов лимфом

Неврологични заболявания

  • Множествена склероза
  • Мозъчни тумори (напр. глиоми)
  • Notalgia paresthetica
  • Брахиорадиален сърбеж

Психиатрични или психосоматични заболявания

  • Депресия
  • Афективни разстройства
  • Халюцинации
  • Обсесивни и компулсивни заболявания
  • Шизофрения
  • Хранителни разстройства

  

Създадена е и клинична класификация, която да се използва при избор на лечението на пациентите с хроничен сърбеж. Като първа стъпка пациентите се групират според клиничната картина.

Последващите клинични, лабораторни и образни изследвания дават възможност за етио­логично категоризиране (Фиг. 1).

Фигура 1: Клинична класификация на хроничния сърбеж

   
Патофизиология на хроничния сърбеж

В процеса на възпаление кератиноцити, фибробласти и определени клетки на имунната система (мастни клетки, макрофаги, еозинофили, неутрофили) освобождават пруритогенни вещества, като за някои от тях (хистамин, триптаза, невротрофини, левкотриени, нервен растежен фактор, интерлевкини и тумор некрозис фактор) е известно, че стимулират съставената от периферни кожни нервни влакна гъста сетивна мрежа. Епидермалните и субепидермални, немиелинизирани, механични нечувствителни С-влакна (CMi-влакна) и чувствителните на топлина механични С-влакна (CMH-влакна) участват в предаването на сърбежа. CMi-влакната експресират Н1 (които могат да бъдат активирани от хистамина за сигнализиране на сърбеж), както и топлинни TrpV1 рецептори. CMH-влакната експресират TrpV1 и мукунаинови рецептори (протеиназа-активиран рецептор 2 – PAR2). Сигналът за пруритус може да се предава от някои централни пътища на нивото на гръбначния мозък. Така например експресиращите гастрин освобождаващи пептидни рецептори (GRPR) неврони, които се намират в страничните спиноталамични пътища, участват в патофизиологията на сърбежа, но не и в предаването на болката. Интересно е, че неврокинин-1 рецепторите могат да предават както болката, така и сърбежа и се експресират от неврони в същия път. Смята се, че потискането на сърбежа се предизвиква от интерневроните на гръбначно ниво (напр. Bhlbh5+ и Prdm8+ интерневрони намерени при мишки). Увреждането на тези инхибиторни неврони може да доведе до хронифициране на пруритуса. След достигането на аксоните от спиноталамичния тракт до таламуса, нервните сигнали се предават на кортикалните и субкортикални региони.

Някои медиатори (като невропептиди и интерлевкини) предизвикват сърбеж чрез директно свързване към рецепторите или индиректно чрез освобождаване на хистамин:

Рецепрори за хистамин 1 и 4

Хистаминът е един от най-добре проучените пруритогени. Той се свързва с Н1-рецептора, експресиран върху сензорните нервни влакна и ендотелни съдове. Интрадермалното инжектиране на хистамин води до вазодилатация с еритем, образуване на уртика и парене (троен отговор на неврогенно възпаление), съпроводени от сърбеж. Освен това, интрадермалното инжектиране на субстанция Р (SP) води до освобождаване на хистамин и провокира сърбеж.

Наскоро са открити и Н4-рецептори върху някои възпалителни клетки (предимно мастни клетки, еозинофили и Т-лимфоцити). Стимулирането на Н4-рецептора води до up-регулация на пруритогенния IL-31. Този новооткрит механизъм може да обясни бързото повишаване на интензивността на сърбежа по време на екзацербация на атопичен дерматит (АД).

Интерлевкин 3

IL-31 се свързва с хетеродимерен рецептор, състоящ се от IL-31 рецептор А и онкостатин-М рецептор. В кожата той се намира върху сензорните С-влакна и кератиноцитите и в дорзалните спинални ганглии, където вероятно допринася за предаването на сърбежа. IL-31 е свръхекспресиран в кожата на пациенти с АД в сравнение с несърбящата възпалена кожа при псориазис. Концентрацията на IL-31 в периферната кръв също е повишена при пациентите с АД и корелира с тежестта на заболяването. Открита е и връзка между бактериалната колонизация и пруритуса – стафилококовият суперантиген бързо индуцира експресия на IL-31 при атопични индивиди. При пациенти с АД, активираните левкоцити експресират значително по-високи нива на IL-31 в сравнение с контролите. IL-31 рецептор А се експресира най-много в коренчетата на дорзалните ганглии, където се намират клетъчните тела на кожните сензорни неврони. Тези резултати предполагат пряка връзка между стафилококовата колонизация, последващото Т-клетъчно струпване/активиране и сърбежа при пациентите с АД.

Невропептиди

Невропептидите (като SP, вазоак­тив­ния интестинален пептид – VIP, соматостатин и невротензин) пре­дизвикват сърбеж заедно с неврогенно възпаление. SP провокира сърбеж чрез активиране на рецептора на неврокинин 1 (NK1R) върху мастоцити и кератиноцити, водещо до усилване на възпалителните реакции, което показва индиректния ефект на SP при медииране на сърбежа.


Диагностика на хроничния сърбеж

Пациентите с хроничен пруритус могат да съобщят за много разнообразни симптоми, което понякога много затруднява диагностиката (Табл. 3). Друг фактор, който затруднява диагностицирането, е липсата на стандартизиран метод за документиране на сърбежа, тъй като усещането за сърбеж е много индивидуално. За да се оцени интензивността на сърбежа, най-често се използва визуалната аналогова скала (VAS).

Таблица 3: Диагностика на хроничния сърбеж

Анамнеза

Медицинска анамнеза, начало и ход на сърбежа, наличие и начало на кожните лезии, известни системни, дерматологични заболявания и алергии, предразположеност към атопичен дерматит, прием на медикаменти, фамилна анамнеза.

Клиничен преглед

Основни: общ физикален преглед, дерматологичен преглед

По-задълбочени: консултация с интернист, невролог, гинеколог/уролог, психосоматично изследване.

Лабораторни изследвания

Основни: електролити, СУЕ, ПКК, ДКК, общ белтък, протеинограма, метаболизъм на желязо, кръвна глюкоза, урея, креатинин, чернодробни трансаминази, билирубин, алкална фосфатаза, хепатитни маркери, тиреоидна функция, общ IgE, PSA, изследване на урина, кръвен тест за окултно кървене.

По-задълбочени: антитела срещу щитовидната жлеза, паратиреоиден хормон, пикочна киселина, фолиева киселина, цинк и витамин В12, АМА, имуноглобини, индиректна имунофлуоресценция, паратхормон, порфирин, изследване на костен мозък.

Диагностични процедури

Биопсия на кожата (хистология, директна имунофлуоресценция) при кожни лезии, които не са класифицирани на базата на клиничните критерии, 13c-уреазен дихателен тест за H. pylori, тест за лактозна недостатъчност с определяне на водород в издишания въздух, ендоскопия/биопсия.

Образна диагностика

Основни: Рентгенография на гръден кош, ехография на коремни органи

По-задълбочени: КАТ или ЯМР, особено за откриване на тумор и при невропатен сърбеж, ехография на лимфни възли.

  

Терапия – принципи и препоръки

Тъй като хроничният сърбеж е сложно, многофакторно състояние, не съществува утвърден подход, тъй като много фактори възпрепятстват оптималното лечение. Възрастните пациенти често имат многобройни съпътстващи заболявания, които усложняват терапията. Поради честия системен произход на пруритуса успешната терапия предполага задълбочен скрининг за подлежащо заболяване. В повечето случаи е необходим индивидуален подход, който съчетава системна и локална терапия. В зависимост от подлежащата причина, терапиите варират от специфично лечение на първичните дерматологични нарушения, избягване на контакт с алергена, прекъсване на лечението с медикамента, специфични терапии, хирургична терапия при неоплазми.

Таргетната терапия на основното заболяване често води до съответно облекчаване на пруритуса, напр. по време на/след химио­терапия при Ходжкинов лимфом, въпреки че много пациенти имат нужда от допълнителна противосърбежна терапия. Суперинфектираните дерматози или вторични лезии след разчесване могат да изискват антиинфекциозна и антимикробна терапия. Въпреки това незабавното облекчаване на сърбежа трябва да бъде първоначалната цел на лечението.

Стъпки от 1 до 3 могат да се прилагат адитивно (напр. антихистамини и инхибитори на калциневрина при сърбеж от бъбречен произход) или последователно.

Таблица 4: Терапевтичен стъпаловиден подход при хроничен сърбеж

 

Терапия

Стъпка 1

Диагностика на основното заболяване и етиологична терапия.

Общи терапевтични мерки (профилактика на суха кожа).

Първоначална симптоматична терапия: перорални неседиращи антихистамини (самостоятелно или в комбинация), локални КС.

Стъпка 2

Специфична терапия за няколко форми на хроничен сърбеж; препоръки на базата на рандомизирани контролирани проучвания (напр. антагонисти на опиоидни рецептори при холестазен сърбеж).

Стъпка 3

Симптоматична локална и/или системна терапия, напр. капсаицин, калциневринови инхибитори, агонисти на канабиноидните рецептори, габапентин, UV-терапия.

Съпътстваща терапия

В случай на нарушения на съня: седиращи антихистамини, транквилизатори, трициклични антидепресанти или невролептици.

Психосоматични грижа, поведенческа терапия.

При ерозивни лезии от разчесване: дезинфектиращи вещества, локални КС.

  

Топикална терапия

На първо място, трябва да се избягват тригерите и някои вредни подходи като компреси с алкохол или иритативни тинктури. Един подходящ краткотраен подход за облекчаване на острия сърбеж включва овлажняване – оклузивни мастни емолиенти, урея, което може да облекчи ксерозата, която често влошава сърбежа. Освен това, охлаждането с кремове с ментол или камфор или кремове съдържащи местни анестетици могат временно да намалят сърбежа.

Пациентите могат да прилагат тези терапии при необходимост, особено по време на изостряне на сърбежа или в случаите на нощен сърбеж. Адекватната локална терапия е от съществено значение за успешното лечение на различните форми на сърбеж. Трябва да се имат предвид индивидуалните предпочитания на пациента, напр. областта на тялото, която ще се третира и състоянието на кожата на пациента, вкл. наличие на подлежащи дерматози, като е много важен изборът на вехикулум (лосион, гел, крем, маз).

Основните видове топикални средства включват:

  • Локални КС (могат да доведат до бързо облекчаване дори при тежък сърбеж при дерматози, които отговарят на стероидно лечение).
  • Капсаицин (при постхерпетична невралгия, ноталгия парестетика и брахиорадиален сърбеж, сърбеж и болка при PUVA, аквагенен сърбеж и пруриго нодуларис.
  • Калциневринови инхибитори (пруриго нодуларис, склеро-атрофиращ лишей и хроничен генитален пруритус).
  • Ендогенни и синтетични канабиноиди (хемодиализа, атопичен дерматит, сърбеж с неизвестен произход и пруриго нодуларис и лихен симплекс).


Системна терапия

Ако сърбежът продължава, е необходимо комбинирано или последователно, стъпаловидно, симптоматично системно лечение. Основните видове системни терапии включват:

  • Антихистамини (при медииран от хистамин сърбеж, като уртикария; някои АХ имат ефект при уремичен пруритус, високи дози или комбинация от антихистамини при пациенти с дерматози и пациенти със сърбеж от неизвестен произход.
  • Cyclosporine A (псориазис, атопичен дерматит, пиодерма гангренозум, пруриго нодуларис).
  • UV терапия (полицитемия вера, Ходжкинов лимфом и генерализиран сърбеж с неизвестен произход при възрастни пациенти; PUVA при пруриго нодуларис и аквагенен сърбеж).
  • Антиконвулсанти и модулатори на болката (gabapentin и pregabalin за лечение на невропатен сърбеж, като брахиорадиален сърбеж, уремичен пруритус).
  • Антагонисти/агонисти на опиоидните рецептори (naloxone, nal­­me­fene, naltrexone – пруриго но­ду­ларис, атопичен дерматит или бу­лозен пемфигоид, nalfurafine – уремичен пруритус).
  • Антидепресанти (аmitryptylin – невропатен пруритус; doxepin – психогенен и невропатен пруритус; mirtazapine – холестазен, уремичен, невропатен и паранеопластичен сърбеж; paroxetine – полицитемия вера, психогенен и паранеопластичен сърбеж, както и при сърбеж от недерматологичен произход.
  • Псохосоматична терапия (поведенческа терапия, особено при пациенти с пруриго нодуларис, при съпътстваща депресия и др.).
      
     

      
     
      
    книгопис:
    1.    Grundmann S., M.D., Ständer S. Chronic Pruritus: Clinics and Treatment. Ann Dermatol Vol. 23, No. 1, 2011.
    2.    Pereira M, Kremer A., Mettang T. et al. Chronic pruritus in the absence of skin disease: pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2016;17(4):337-348.
    3.    Rajagopalan M., Saraswat A., Godse K. et al. Diagnosis and Management of Chronic Pruritus: An Expert Consensus Review. Indian J Dermatol. 2017 Jan-Feb; 62(1): 7–17.