Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2019

Назални промивки при алергичен ринит в детска възраст

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Николай Сапунджиев, дм
Медицински университет „Проф. П. Стоянов”, гр. Варна


Алергичният ринит (АР) е често срещано състояние, засягащо всички възрасти. Класическите симптоми на назална обструкция, ринорея, кихане и сърбеж в носа могат в значителна степен да влошат качеството на живот на пациентите – малки и големи[1-3]. По-специални аспекти на АР в детската възраст включват: рядко диагностициране преди 2-годишна възраст; постепенно нарастване на честотата му успоредно с възрастта; АР представлява част от алергичния марш в детската възраст. В тази възрастова група малко медикаменти са изследвани, особено при деца на възраст под 2 години.

При избора на терапевтичен подход при деца от изключително значение е минимизирането на нежеланите лекарствени реакции (НЛР) на медикаментозната терапия[4]. Алергичният ринит (АР) при децата се свързва с важна допълнителна болестност от страна на средното ухо и тонзиларния пръстен на Waldeyer[3,5]. Носните промивки са хигиенна и лечебна мярка, позната на човечеството от столетия, която все по-често се прилага у нас в последните години при деца. Цел на настоящия обзор е да обобщи актуалната научна литература по отношение на ролята на назалните промивки при лечението на АР в педиатричната популация.

Направено бе проучване на актуални литературни източници по темата, като успоредно с клиничните проучвания акцентът попадна на публикации от тип системни обзори, мета-анализи, правила за клинична практика, клинични доказателства. Датата на търсенето бе 01.02.2019 г.

Критерии за селекция: в селекцията бяха включени достъпни оригинални статии, които съдържат първичните данни, консенсуси, системни обзори, мета-анализи, правила за клинична практика, клинични доказателства, препоръки на водещи национални и международни работни групи и сдружения, както и оригинални статии от последните 15 години.

Назалните промивки представляват хигиенен и лечебен подход, познат още от древността. В западната култура и по-специално в медицински контекст навлизат в края на XIX-ти век. Първото десетилетие на XX-ти век изобилства от патенти за устройства за промиване на носа – индиректен белег за повишения интерес към подобни манипулации от страна на лекари и пациенти.

Понастоящем са доказани или се предполагат различни механизми на действие на назалните промивки върху носната мукоза при пациенти с АР. Промивките значимо понижават локалните нива на хистамина и левкотриен C4.

При това са по-ефективни в сравнение с инхалациите. Непроменени при промивка и при инхалация остават нивата на простагландин D2[6]. Предполага се, че хипертоничните солеви разтвори водят до разкъсване на мукусния гел и понижаване на вискозитета му, както и до сепариране на ДНК и мукопротеините, като по този начин последните стават по-лесни за лизиране от естествените протеази[7]. Според други автори промивките имат само механично действие – отстраняват мукуса и така индиректно подобряват мукоцилиарния клирънс, а не чрез директен деконгестивен ефект или чрез директно повлияване на цилиарната функция[8]. Публикувани са in vitro изследвания върху клетъчни култури, предполагащи, че различните концентрации на NaCl и микроелементи могат да повлияят в значителна степен на скоростта на движение на цилиите и на скоростта на репаративните процеси[9]. Две клинични проучвания предоставят надеждни данни, че промивките подобряват мукоцилиарния клирънс[10].

Едно от най-фокусираните изследвания върху проблема за АР при деца и ролята на назалните промивки е това на Marchisio от Италия[5]. Изследвана е детска популация с доказан сезонен АР и повлияването от изотоничен и хипертоничен разтвор на NaCl спрямо липса на лечение. Всички симптоми на АР са повлияни положително след 4-седмично лечение с хипертоничен разтвор, а изотоничният подобрява ринореята и кихането спрямо липса на лечение. Назалните промивки водят до намалена употреба на антихистамини. Проучването посочва, че само около 1.5% от децата на възраст 5-9 години не приемат редовно промивките, което говори за много добър комплайънс към подобен род лечение. Не са наблюдавани нежелани лекарствени реакции.

Обзорните публикации от типа на консенсуси, системни обзори, мета-анализи, правила за клинична практика, клинични доказателства, препоръки на водещи национални и международни работни групи и сдружения общо взето изказва положително мнение за употребата на назални промивки при АР и по-специално при деца.

Експертен борд от Великобритания през 2015 г. публикува препоръчителен алгоритъм за фармакотерапия на АР.

Според специалистите в тази работна група промивките с физ. разтвор представляват безопасно, евтино лечение, което очевидно облекчава симптомите при деца и възрастни със сезонен АР. По-често се използва в континентална Европа, отколкото във Великобритания. Приемат, че назалните промивки имат само ограничена роля при лечението на АР и обективните данни, които да подкрепят използването им, са ограничени[11].

Препоръките на Европейската академия по алергология и клинична имунология включват използването на назални промивки като универсална част от терапевтичния подход при АР в педиатричната популация независимо от това, дали сме в условията на step-up терапия при лош контрол, или на step-down терапия при добро повлияване на симптомите[3].

Немскоезичната литература в момента не предлага актуални препоръки. Последните препоръки на Немското дружество по алергология и клинична имунология са от 2003 г. В момента те са все още валидни, но се приема, че не са актуални. В тях не се споделя информация/становище относно назалните промивки[4]. Новите актуализирани препоръки се очаква да бъдат публикувани през есента на 2019 г. Една немскоезична обзорна статия от 2011 г. обобщава, че промивките с физиологичен разтвор могат да се препоръчат като допълнителна терапия при АР и след оперативни интервенции на околоносните кухини (доказателства ниво B). Като предполагаем механизъм на действие се посочва директното отмиване на секрети, алергени и замърсители[12]. Мета-анализ от немски изследователски колектив на световната литература по проблема обобщава и анализира резултатите от 10 клинични проучвания и достоверно доказва, че промивките със солеви разтвор при АР облекчават симптомите, подобряват качеството на живот и мукоцилиарния клирънс, водят до намалена употреба на медикаменти. Безопасни са и евтини. Авторите подчертават необходимостта от допълнителни проучвания относно оптимална концентрация на използваните разтвори и начина им на апликация[10].

Един от най-ценените от специалистите консенсуси ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) на организацията European Forum for Research and Education in Allergy and Airway diseases (EUFOREA) в последната си актуализация от 2016 г. не споменава назалните промивки. В тази ревизия акцентът е върху новите технологии и имплементирането на пътища за интегрирани грижи, а не толкова върху отделните фармацевтични принципи[2,13]. По тази причина за актуални приемаме редакциите от предходни години. В първата версия на консенсуса от 2001 г. се твърди, че промивките на носа с традиционен алкален душ за нос или със спрей от стерилна морска вода облекчават симптомите на ринита (неалергичен)[14]. В актуализацията на документа от 2008 г. вече специфично е посочено, че има данни за ползотворен ефект от назалните промивки при АР и те могат да улеснят почистването на носа преди хранене или сън[15]. В следващата актуализация от 2010 г. са посочени пет приоритета за по-нататъшни проучвания, единият от които е изследване и оценка на ефекта на назалните промивки при целогодишен АР[16]. В последствие инициативата ARIA променя характера и приоритетите си и тази тема не намира очакваното развитие в актуализацията от 2016 г.[2]. Единствено в най-актуалните препоръки за активно поведение на фармацевтите за предлагане на оптимални консултации/интервенции/стратегии за пациентите с АР, които са базирани на ARIA, отново се заявява, че доказателствата за ефективността на назалните промивки и спрейове на базата на солеви разтвори за намаляване на симптомите на АР са силно ограничени. Те обаче могат да бъдат спокойно и безопасно препоръчвани на пациенти, които биха искали да опитат лечение с тях, като това се отнася и за деца[17].

Един от маркерите за съвременното медицинско познание (независимата група от учени Cochrane) разполага със съвсем актуален анализ по темата от 2018 г.[1]. Основните изследвани въпроси са:

Назални промивки vs без назални промивки

Обзор на достъпни проучвания показва, че назалните промивки понижават субективната оценка за тежестта на АР както при деца, така и при възрастни[1]. Това заключение намира потвърждение и от други анализи[10]. Невъзможно е да се оцени ролята на обема на промивната течност или на концентрацията на NaCl.

Интраназални стероиди или перорални антихистамини с назални промивки vs без назални промивки

Не може да се установи дали добавянето на назални промивки към топикалната терапия с кортикостероид подобрява субективната оценка за тежестта на симптоматиката в краткосрочен период от време (до 4 седмици) и в средносрочен период от време (от 4 седмици до 3 месеца)[1]. Единствено има доказателства, че прилагането на назални промивки води до понижена консумация на останалите медикаменти[10].

Промивки със солеви разтвори vs интраназални кортикостероиди

Няма проучвания, които убедително да доказват разлика между терапия само с назални промивки и терапия само с назален кортикостероид по отношение на оценката на пациентите за тежестта на заболяването в краткосрочен и средносрочен период от време[1].


Нежелани странични ефекти на назалните промивки

Не се наблюдават нежелани реакции (епистаксиси или дискомфорт) при деца, използващи промивки за лечение на АР[1]. Не се установява риск от добавянето на назални промивки към стандартната терапия[1]. При сравняване на монотерапия с назални промивки с монотерапия с назален кортикостероид има съобщения за назален дискомфорт при употребата на кортикостероид, но не и на солеви разтвор[1]. Известно е, че както хипотоничните, така и силно хипертоничните (>6%) разтвори имат неблагоприятен ефект върху мукоцилиарния клирънс и причиняват силно дразнене[12].


Заключение

Наличните доказателства за ползата от назални промивки при деца с АР са с ниско качество, което е резултат основно на много малките проучвания и използването на различни методи за измерване на един и същ краен резултат[1]. Понеже носните промивки със солеви разтвори предлагат евтина, безопасна и приемлива алтернатива на топикалните интраназални кортикостероиди и антихистамини, има голямо поле за бъдещи проучвания, но те трябва да са с по-високо качество. Препоръчително е провеждане на бъдещи проучвания, насочени поотделно към възрастни и към деца. При прагматичен подход трябва да се изследва ролята на назалните промивки като допълнение към общоприетите стандартни терапии с кортикостероид и антихистамин, а не като монотерапия. Трябва насочено да се търси разделяне на пациентите по типа АР.
 

  
  
 
 
книгопис:
1.    Head K, Snidvongs K, Glew S, et al (2018) Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 6:CD012597.
2.    Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al (2016) ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle. Clin Transl Allergy 6:47.
3.    Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, et al (2013) Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 68:1102–1116.
4.    Bachert C (2003) Allergische Rhinokonjunktivitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAI). Allergo J 12:182–194
5.    Marchisio P, Varricchio A, Baggi E, et al (2012) Hypertonic saline is more effective than normal saline in seasonal allergic rhinitis in children. Int J Immunopathol Pharmacol 25:721–730.
6.    Georgitis JW (1994) Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis. Changes in inflammatory mediators. Chest 106:1487–1492
7.    Elkins MR, Bye PTP (2011) Mechanisms and applications of hypertonic saline. J R Soc Med 104 Suppl 1:S2-5.
8.    Barham HP, Harvey RJ (2015) Nasal saline irrigation: therapeutic or homeopathic. Braz J Otorhinolaryngol 81:457–458.
9.    Bonnomet A, Luczka E, Coraux C, de Gabory L (2016) Non-diluted seawater enhances nasal ciliary beat frequency and wound repair speed compared to diluted seawater and normal saline. Int Forum Allergy Rhinol 6:1062–1068.
10.    Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, et al (2012) Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 26:e119-125.
11.    Lipworth B, Newton J, Ram B, et al (2017) An algorithm recommendation for the pharmacological management of allergic rhinitis in the UK: a consensus statement from an expert panel. NPJ Prim Care Respir Med 27:3.
12.    Hildenbrand T, Weber R, Heubach C, Mösges R (2011) Nasenspülungen bei akuter Rhinosinusitis. Laryngorhinootologie 90:346–351.
13.    Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al (2017) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 140:950–958.
14.    Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al (2001) Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 108:S147-334.
15.    Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al (2008) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 63 Suppl 86:8–160.
16.    Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al (2010) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 126:466–476.
17.    Bosnic-Anticevich S, Costa E, Menditto E, et al (2018) ARIA pharmacy 2018 “Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy.” Allergy.