Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2019

Орален алeргичен синдром. Същност и пример от клиничната практика

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова, дм
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив


Оралният алергичен синдром (ОАС) представлява сбор от симптоми от страна на устната кухина, които възникват след консумация на определени сурови плодове и зеленчуци, които имат кръстосана реактивност с полени. На фона на общата тенденция за увеличаване на алергичните заболявания, честотата на ОАС също нараства. Цел на настоящия обзор е да се представят основните механизми и поведение. За повишаване на практическата полза е представен случай от клиничната практика.

Сред голямото разнообразие от растителни видове, 50 са регистрирани като алергени и могат да предизвикат поленова алергия при хора с атопия (склонност да образуват специфични IgE, насочени към иначе безвредни съставки на околната среда). Една от клиничните изяви на поленова алергия е т.нар. орален алергичен синдром.

Оралният алергичен синдром (ОАС) е описан за първи път през 1942 г. с представяне на няколко пациента с алергия към брезов полен, които получават сърбеж на мекото небце и оток на устни след консумация на сурови плодове[1].


Епидемиология

Честотата на ОАС зависи от много фактори, свързани основно с типа на сенсибилизация в различните географски райони, както и с честотата на алергичния ринит и поленова алергия. Според различни източници 47-70% от възрастните пациенти с алергичен ринит имат и ОАС. По-често се описва при жени. Рядко се среща в детска възраст[2].


Механизъм

ОАС се предизвика от протеини с кръстосана реактивност между полени и някои храни. Кръстосаната реактивност се причинява от IgE антитела, които могат да се свържат с поленови протеини и със структурно сходни хранителни алергени. Тези кръстосано-реагиращи протеини с голямо сходство се наричат пан-алергени и се срещат повсеместно в растителния и животински свят. Следователно кръстосано-реагиращите епитопи могат да предизвикат два типа изяви: поленова алергия, провокирана от полени и асоциирана хранителна алергия.

Хранителните алергени, които предизвикват ОАС, обикновено се разграждат и неутрализират от стомашните ензими и затова симптомите се ограничават в устната кухина. Това отличава тези алергени от „класическите” хранителните алергени, които са устойчиви на действието на храносмилателните ензими и алергия с генерализирани изяви.

Сред пан-алергени, с които най-често се свързва ОАС, са профилините[3]. Профилините са протеини, които изобилстват в дървесните и тревни видове и сред плевели. Те биват разпознати и към тях реагират 8-20% от пациентите, алергични към полени. Реакцията е имунологично обусловена от сформирани IgE антитела. Касае се за молекулярна хомоложност между алергени от определен вид полен и определени плодове и зеленчуци. Класически пример за такава хомоложност е между алергена на брезата (Bet v1) и лешници и плодове от вид Rosaceae (ябълки, праскови, круши, кайсии, череши).


Клиника

Симптомите на ОАС възникват между 2 и 15 минути след консумация на малки количества сурови плодове и зеленчуци. Протича с изтръпване на устни и устна кухина, сърбеж и оток на устните, сърбеж в гърлото, небцето и венците, зачервяване на лицето и стягане в гърлото. При консумация на големи количества от даден вид плодове и зеленчуци могат да възникнат и генерализирани симптоми с ринит, конюнктивит, астматичен пристъп. При 1% от пациентите с ОАС са описани анафилактични реакции. Типично за ОАС е, че симптоми възникват единствено при консумация на сурови плодове и зеленчуци, но не и при варени и замразени храни. Може да има някои изключения, в зависимост от вида на алергенния протеин. При готвенето на храните се извършва денатурация на протеините и загуба на конформационната структура, способна да осъществи свързване с IgE.

Въпреки че симптомите на поленова алергия се изявяват само в поленовия сезон, ОАС персистира целогодишно, но при някои пациенти проявите са най-силни при висока поленова концентрация[4]. От всички възможни полени, алергията към брезов полен (Betulaceae) най-често се асоциира с ОАС. Между 50% и 90% от пациентите с алергия към брезов полен развиват чувствителност към плодове от семейство Rosaceae (напр. ябълки), но и моркови, лешници, целина и др., в резултат на кръстосана реактивност към алерген на бреза (Bet v1)[5]. И други растителни протеини имат също потенциал да предизвикват кръстосана реактивност с определени плодове и зеленчуци.

В България най-честата поленова алергия е към тревен полен. Тревният полен проявява кръстосана реактивност с диня, пъпеш, портокал, домат, картофи и фъстъци.


Диагноза

Диагнозата на ОАС се основава на анамнеза за типични симптоми след консумация на определени храни. Не винаги обаче анамнезата е достатъчно ясна, за да се постави диагноза и да се идентифицира алерген. Все пак анамнеза за орофарингеални симптоми след консумация на сурови плодове и зеленчуци е важна. Наличието на атопично заболяване – алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит или астма може да насочи към търсене на поленова алергия. In vivo (дермален prick тест) или in vitro (специфични IgE) тестове установяват наличие на поленова и хранителна алергия. Положителните тестове и клинична анамнеза имат висока специфичност, но отрицателните резултати не изключват ОАС. Причината за това е, че протеините от плодове и зеленчуци, които предизвикват алергия, са термолабилни и могат да се разрушат при фабричната подготовка на стандартизираните тестове. Затова има и методика, наречена prick-to-prick, при която се използва пресен плод или зеленчук за извършване на дермалния тест. В определени случаи може да се обмисли и орален провокационен тест, провеждането на който обаче изисква готовност за справяне с евентуална алергична (може да е тежка) реакция.


Лечение

Подобно на други алергични заболявания лечението на ОАС разчита на три основни подхода:

  • Преустановяване на контакт с алергена.
  • Фармркотерапия.
  • Имунотреапия.

Най-лесният и безопасен начин за лечение на ОАС е спиране на консумацията на конкретните храни, които предизвикват симптоми[6]. Препоръката за преустановяване на контакт с алергена е лесна за даване, но понякога трудна за изпълнение. Затрудненията са свързани с необходимостта да се спре консумацията само на конкретните храни, които предизвикват реакция. Преди обаче тяхното установяване често се назначава ненужна емперична рестрикция. От друга страна, даден пациент може да толерира определени храни, които проявяват кръстосана реактивност със съответен полен, към който той е алергичен.

Справянето със симптомите на ОАС се провежда според конкретната клинична изява. Тъй като пациентите са със симптоми и от страна на дихателната система поради поленова алергия, в поленовия сезон те обикновено получават контролираща терапия. Въпреки описаните случаи на тежки анафилактични реакции, препоръката към всички пациенти с ОАС за постоянно носене със себе си на адреналин за самопомощ (под формата на автоинжектор) не е приета поради ниската честота на подобни инциденти.

Единственият начин за лечение на алергично заболяване, което осигурява излекуване от алергия, е чрез алерген-специфичната имунотерапия. Това лечение дава възможност да се развие имунологичен толеранс към алерген. При кръстосаната реактивност между плодове, зеленчуци и полени, алерген-специфична имунотерапия със съответен полен поради респираторна алергия (алергичен ринит и/или астма) води до преодоляване на симптомите на ОАС[7].


Заключение

На фона на общата тенденция за увеличавана на честотата на алергичните заболявания, ОАС също се увеличава и винаги трябва да се има предвид при пациенти със сезонен алергичен риноконюнктивит. Внимателно събраната анамнеза е от решаващо значение за установяване на основните провокиращи храни. Преустановяване на консумацията на сурови плодове и зеленчуци, които водят до симптоми, е най-безопасният начин за справяне.

Алерген-специфичната имунотерапия на основното алергично заболяване (алергичен риноконюнктивит и/или астма) мо­же да създаде толеранс и към храните, които имат кръстосана реактивност със съответния полен.


Клиничен случай

Анамнеза

Мъж на 28 год. е насочен за консултация поради изтръпване на езика и устните, както и сърбеж на небцето. Съобщава се и за оточност на устните. Симптомите възникват почти непосредствено след консумация на ябълки и круши.

Съобщава, че от края на месец февруари до началото на месец май е с кихане, сърбеж в носа и очите, секрети и запушен нос. През годините тези симптоми се засилват по интензивност. Извън тези месеци липсват симптоми от страна на носа и очите. Целогодишно при консумация на ябълки и някои други плодове има неприятно усещане от изтръпване на езика и устните и затова избягва такава консумация. При прием на компот от круши липсват симптоми.

Обективно изследване

При преглед, проведен през месец декември, не бяха установени обективни промени от страна на горни и долни дихателни пътища. При проведен дермален prick тест беше доказана алергия към брезов полен. Извършен беше дермален prick тест със стандартизиран алергенен екстракт от ябълка, който беше отрицателен. Проведен бе нативен prick to prick тест с ябълка и круша, с положителен резултат, съответстващ на алергия.

Поставена диагноза

Алергичен ринит, причинен от полени. Орален алергичен синдром.

Лечение

Назначена фармакотерапия за поленовия сезон. Обсъдена възможността за провеждане на алерген-специфична имунотерапия с брезов полен. Препоръчано спиране на консумацията на провокиращи плодове в суров вид.

Обсъждане

Анамнезата за симптоми от страна на устната кухина, получени непосредствено след консумация на сурови плодове при пациент със сезонни прояви от страна на носа и очите, навежда на мисълта за ОАС. Месеците, в които се появяват оплакванията от страна на горните дихателни пътища, съвпада с пика на брезовия цъфтеж у нас.

Предположението за сенсибилизация към брезов полен беше потвърдено от проведените кожно-алергични тестове.

Тест с промишлен алергенен екстракт от ябълка се оказа отрицателен. Обяснението е с това, че за разлика от хранителната алергия, тези тестове не са надеждни при ОАС, защото при фабричната обработка кръстосано-реагиращите алергени могат да бъдат унищожени поради тяхната термолабилност. Затова нативният тест с предполагаемата храна е по-надежден метод за изследване. В цитирания случай консумацията на термично обработен плод не предизвиква симптоми, което е типично за ОАС. Спиране на приема на провокиращите храни в суров вид е най-лесният начин за преустановяване на симптомите на ОАС. Провеждане на алерген-специфична имунотерапия с брезов полен е единственият начин да се лекува наличната поленова алергия. Това лечение има потенциала да промени и толеранса към онези храни, които реагират кръстосано с брезовия полен.
  

  
  
 
 
  
книгопис:
1.    Hofmann A, Burks AW. Pollen food syndrome: update on the allergens. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(5):413–7.
2.    American College of Allergy At, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(3 Suppl 2):S1–68.
3.    Ciprandi G, Comite P, Ferrero F, et al. Birch allergy and oral allergy syndrome: The practical relevance of serum immunoglobulin E to Bet v 1. Allergy Asthma Proc 2016; 37: 43-49.
4.    Anhoej C, Backer V, Nolte H. Diagnostic evaluation of grass- and birch-allergic patients with oral allergy syndrome. Allergy. 2001;56(6): 548–52.
5.    Sanchez J. at al. Contact urticaria syndrome. Updates in Clinical Dermatology 2018. http://www.springer.com/series/13203.
6.    Webber CM, England RW. Oral allergy syndrome: a clinical, diagnostic and therapeutic challenge. Ann Allergy Clin Immunol 2010 104: 101–108.
7.    Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A. Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy. 2004;59(12):1272–6.