Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2019

Псориазис в детската възраст. Клиника и лечение

виж като PDF
Текст A
д-р И. Денчева1, д-р И. Ботев1,2
1Клиника по кожни болести „Персенк”, гр. София; 2Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, гр. София


Псориазисът е имуномедиирано хронично възпалително заболяване на кожата, което засяга всяка възраст. В детска възраст заболяването показва характерна епидемиология, клинични форми, терапевтични възможности и прогноза.


Епидемиология на псориазиса в детска възраст

В една трета от случаите псориазисът започва преди 16-годишна възраст. Представлява около 4% от всички дерматози в детска възраст, като засяга еднакво и двата пола. Честотата на фамилна обремененост при децата с псориазис е 23-71%. Проучени са около 20 генетични локуса, асоциирани със заболяването. От тях само PSORS 1, който включва HLA-C ген в хромозома 6p21, се счита, че е отговорен за ранното начало на болестта. Счита се, че колкото е по-рано началото на псориазиса, толкова по-тежко е протичането му.

Най-честите тригериращи фактори при децата са стрептококовите инфекции на горните дихателни пътища, физичните травми и емоционалният стрес, за разлика от възрастните, при които лекарствата и алкохолната консумация заемат важно място.


Клинична картина на псориазиса

Кожните промени се характеризират с по-слабо изразена инфилтрация, по-дискретна десквамация и субективно с по-интензивен сърбеж.

Плакатен псориазис (psoriasis placata)

Това е най-честият клиничен вариант при деца и юноши, срещащ се в 34 до 84% от случаите. В детска възраст еритемо-сквамозни плаки се наблюдават и по лицето – периорбитално, периорално и периназално, което не е типично за псориазиса при възрастни и затруднява поставянето на диагнозата при деца. Също така псориатичните плаки по-често ангажират кожата на флексорните повърхности на крайниците, гениталиите и кожата около пъпа (Фиг. 1).

Фигура 1: Плакатен псориазис (psoriasis placata)

Псориазис в областта, покрита от пелените (psoriatic diaper rash)

Много характерна локализация в кърмаческата възраст. Наблюдава се еритем с ясно демаркирани ръбове, разпространяващ се в ингвиналните гънки. При някои от децата 1-2 седмици по-късно се появяват и характерните за заболяването еритемо-сквамозни плаки по трункуса, крайниците, капилициума и лицето (Фиг. 2).

Фигура 2: Псориазис в областта, покрита от пелените (psoriatic diaper rash)

Капковиден псориазис (psoriasis guttata)

Този клиничен вариант на псориазиса се среща в 6-44% от децата. Най-често се предхожда от стрептококови инфекции на горните дихателни пътища (в 56 до 85% от случаите) (Фиг. 3).

Фигура 3: Капковиден псориазис (psoriasis guttata)

Линеарен псориазис (psoriasis linearis)

Рядка форма на заболяването, характеризираща се с еритемо-сквамозни лезии, следващи линиите на Blaschko.

Конгенитален и неонатален псориазис

Срещат се рядко. Повечето от децата с вроден псориазис са носители на HLA-B17 антиген. В еволюция те развиват класически псориазис, който може да се усложни с пустулоза, еритродермия и ранно развитие на артропатия.

Тежки клинични форми на заболяването (psoriasis pustulosa, psoriasis arthropathica и erythrodermia psoriatica)

Те се развиват по-рядко при деца, отколкото при възрастни, и се асоциират с хиперлипидемия, затлъстяване, захарен диабет и болест на Crohn.

Псориазис на капилициума

Кожните промени в окосмената част на главата се представят с еритемо-сквамозни плаки, които покриват космите.

При по-тежките случаи на границата между окосмената част на главата и челото се наблюдава „corona psoriatica” (Фиг. 4).

Фигура 4: Псориазис на капилициума (corona psoriatica)

Псориазис на ноктите (psoriasis unguium)

Наблюдава се в 10-40% от децата с псориазис. Възможно е нокътните промени да предхождат кожните изменения и в продължение на години това да е единствената проява на заболяването.


Оценка на тежестта на заболяването

Широко се използва PASI индекс (Psoriasis Area and Severity Index). Той е субективна оценка за степента на еритема, инфилтрацията, десквамацията и площта на псориатичните лезии. Тежестта на заболяването може да се определя и от процента на засегнатата телесна повърхност – BSA (Body Surface Area).

За оценка на нарушеното качество на живот при децата с псориазис се използват различни методи и индекси. Най-често се прилага CDLQI (Children Dermatology Life Quality Index). Стойностите на CDLQI варират от 0 до 30, като стойности над 10 корелират със значително влошено качеството на живот на децата.


Диференциална диагноза на псориазиса в детска възраст

В кърмаческа и ранна детска възраст псориазисът трябва да се отдиференцира от интертриго, дерматит в областта на пелените, атопичен дерматит, нумуларна екзема, микотични инфекции, питириазис рубра пиларис, розов лишей, себореен дерматит, вирусни екзантеми и др. При засягане на капилициума подобна клинична картина се наблюдава при себорейна екзема, микотична инфекция, гнездовиден косопад (alopecia areata) и др. Конгениталният псориазис и erythrodermia psoriatica в детска възраст е необходимо да се отдиференцират от staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), кандидоза, ichthyosis lamellaris, toxic shock syndrome и др. В по-голяма част от случаите хистопатологичното изследване може да помогне за изясняване на диагнозата.


Лечение на псориазиса в детска възраст

В определянето на терапевтичния подход при децата с псориазис се взимат под внимание възрастта, клиничната форма и тежестта на заболяването, хроничния ход, липсата или наличието на ставно засягане, както и емоционалното състояние. Счита се, че колкото по-ранна е първата изява на псориазиса, толкова по-тежка е прогнозата и толкова по-резистентен е на лечение.

Локални средства

В детска възраст преобладават леките до умерено тежките форми на заболяването, което позволява да се прилагат ефективно локални средства за лечение при голяма част от болните деца.

Емолиентите подобряват състоянието на кожата като намаляват сухотата, успокояват сърбежа и подпомагат по-доброто проникване на други локални средства. Приложението им непосредствено преди фототерапия засилва терапевтичния ефект на UVB-лъчи с тесен спектър (NB-UVB). Най-често се използват охладителен крем (Rp. Vaseleni, Lanolini и Aq. destillata по равни части), базисни кремове (Wolff basis crème и др.).

Кремове на базата на урея в различни концентрации (Keratolin®, Euder­mol®, Xerial®, UreaRepair® и др.), комбинация между урея и млечна киселина (Synchrobase duo®).

Салициловата киселина (Acidum sa­li­cylicum) в концентрация 3-6% се прилага при деца над 6-годишна възраст с малки по площ инфилтрирани плаки, разположени по капилициума, дланите и стъпалата. Трябва да се избягва при кърмачета и при деца под 3 години поради повишената перкутанна резорбция и риска от нежелани системни ефекти.

Каменовъгленият катран (Pix lithan­th­racis) се използва в концентрация от 2-10% под различни лекарствени форми.

Може да се комбинира с локални кортикостероиди, салицилова киселина и ултравиолетова светлина (режим на Göckerman). Най-честите усложнения при продължителната употреба на катрани са развитието на акне, фоликулити, дерматити и меланодермии.

Дитранолът (Dithranol, anthralin) притежава противовъзпалително и антипролиферативно действие. При деца се прилага в ниски (0.1-0.5%) и значително по-рядко във високи (1.0-3.0%) концентрации. За усилване действието на дитранола се препоръчва комбинираната му употреба с ултравиолетова светлина (метод на Ingram). Наблюдаваните странични ефекти от лечението с дитранол са иритация и временни постлезионални пигментации.

Локалните кортикостероиди се прилагат широко за лечение на псориазиса в детска възраст. Локалните кортикостероиди със слабо действие могат да се използват в интертригинозните области и гениталиите. При деца продължителното използване на мощни кортико­стероиди трябва да се избягва, тъй като в кърмаческа възраст рискът от системна резорбция е най-висок. Стратегии за намаляване количеството на използваните кортико­стероиди са „уикенд терапия”, „пулс терапия”, или комбинация с други локални средства като калципотриол и калциневринови инхибитори.

Аналозите на витамин Д (Calcipotriol, Calcipotriene) се прилагат за локално лечение на псориазис при деца. Във Великобритания калципотриол маз 0.005% е разрешен за употреба при деца над 12-годишна възраст с максимална доза 75 mg/седм., а при деца от 6 до 12 години – 50 mg/седм. Иритация на кожата, особено в област­та на лицето, се наблюдава в около 10% от лекуваните, поради което не се препоръчва използването му в тази област. За намаляване страничните действия на calcipotriol и за усилване на терапевтичния му ефект се препоръчва комбинирането му с betamethasone dipropionate (Daivobet®).

Калциневриновите инхибитори – Pi­me­crоlimus (Elidel® 1% cream) и Ta­cro­­limus (Protopic® 0.03% и 0.1% ung.), са възможна алтернатива на локалните кортикостероиди и аналозите на витамин D за лечение на псориа­зиса в детска възраст, локализиран по лицето, гънките и аногениталната област. Противопоказани са за употреба при активни вирусни, бактериални или микотични кожни инфекции.

Tazarotene (Tazorac® 0.05% и 0.1% gel) е основен представител на локалните ретиноиди, но понастоящем липсват достатъчно данни за ефикасността и безопасността от приложението му в детска възраст. Клинично подобрение е отчетено при единични случаи на нокътен псориазис в детска възраст.

Таблица 1: Локални средства за лечение на псориазиса в детска възраст

Група

Лекарствени препарати

Допълнителна информация

Емолиенти

Охладителен крем (Vaseleni, Lanolini и Aq. destillata по равни части), базисни кремове (Wolff basis crème, Lipobasa и др.)

Омекотяват кожата, намаляват сърбежа

Урейни препарати

Keratolin®, Eudermol®, Xerial®, UreaRepair®, Akerat® и др., комбинация на урея с млечна киселина (Synchrobase duo®)

Омекотяват кожата, намаляват сърбежа, излющват сквамите

Кератолитици

Acidum salicylicum 3-6% самостоятелно или в комбинация с стероид (Lorinden A® ung.; Diprosalic® ung., sol.)

Излющват сквамите

Катрани

Pix lithanthracis 2-10%

Може да се комбинират с фототерапия и кортикостероиди; под формата на шампоани повлияват добре псориазиса в окосмената част на главата

Антраценови производни

Dithranol/Anthralin 0.1-3%

При плаки с продължителна давност, не по лице и гънки

Кортикостероиди със слабо действие

Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid® lipocream, Laticort® creme и ung.)

За лице и гениталии

Кортикостероиди с умерено действие

Fluocinolone acetonide 0.025% (Abricort® creme и ung., Flucinar® creme и ung.)

За тяло и крайници

Кортикостероиди със силно действие

Betametasone dipropionate 0.05% (Diprosone® creme и ung., Betazone creme и ung.);

Mometasone furoate 0.1% (Elocom® creme и ung., Mometasone ABR® creme);

Methylprednisolone acetonide 0.1% (Advantan® milk, creme и ung.);

Betametasone valerate 0.1% (Betnovate® creme и ung.)

За упорити плаки, за длани и стъпала

Кортикостероиди с много силно действие

Clobetasol propionate 0.05% (Clobederm® creme и ung., Clovate® creme и ung., Dermovate® creme и ung.)

При резистентни форми на заболяването, за длани и стъпала

Аналози на витамин D Аналози на витамин D + кортикостероид

Calcipotriol 50 µg/g (Daivonex® sol., creme и ung.) Calcipotriol + Betametasone propionate (Daivobet® gel и ung.)

В България вече не е наличен

Не се прилагат в областта на лицето и кожните гънки

Калциневринови инхибитори

Pimecrоlimus (Elidel® 1% creme);

Tacrolimus (Protopic® 0.03% и 0.1% ung.)

Подходящи за лицето, гънките и

Аногениталната област

Ретиноиди

Tazarotene (Tazorac® gel)

Ограничена употреба, в България няма регистриран препарат

   

Системни средства

Прилагат се при тежките форми на заболяването (erythrodermia pso­ri­atica, psoriasis pustulosa и psoriasis arthropathica), както и при липса на ефект от приложението на локални средства и фототерапия.

Methotrexate е показан за лечение на тежки форми на псориазис в детска възраст, както и при резистентни на локална терапия и неповлияващи се от фототерапия случаи. Прилага се в доза 0.2-0.4 mg/kg/седм. при стриктен контрол на чернодробните показатели и пълна кръвна картина три седмици след първата доза и на всеки два месеца след това. Най-честите нежелани странични ефекти са гадене и повръщане (срещат се в 45% от случаите) и транзиторно повишение на черно­дробните ензими (наблюдава в 60% от пациентите).

Системните ретиноиди (Etretinate, Acitretin) могат да се прилагат за лечение на тежки форми на псориазис в детска възраст. Дозировката е от 0.5-1.0 mg/kg/дневно с проследяване на ПКК и липиден профил. Най-честите странични ефекти от лечението със системни ретиноиди при деца са хейлит, епистаксис, конюнктивит, пруритус и дефлувиум.

При продължителна употреба на системни ретиноиди в детска възраст съществува риск от забавяне на костния растеж поради преждевременно затваряне на епифизите. При деца системните ретиноиди се използват по-рядко поради потенциалния тератогенен ефект и липсата на достатъчно клинични проучвания.

Циклоспорин А (Sandimun Neoral®) е показан за лечение на psoriasis pustulosa и erythrodermia psoriatica в доза 3-5 mg/kg/дн. при контрол на кръвното налягане, ПКК и серумен креатинин на първа седмица от лечението и месец след това. В литературата съществуват противоречиви данни относно ефикасността и безопасността от приложението на циклоспорин за лечение на псориазис в детската възраст.

Etanercept (Enbrel®) е моноклонално антитяло (TNF-α антагонист), който е първият одобрен и лицензиран биологичен препарат за лечение на тежка форма на psoriasis placata при деца над 6-годишна възраст в доза 0.8 mg/kg/седм. s.c. до максимум 50 mg/седм. Ефектът от лечението се отчита на 12-та седмица. Описаните нежелани странични ефекти, наблюдавани при деца, са гастроентерит, дехидратация, пневмония.

Adalimumab (Humira®) e човешко мо­но­клонално антитяло (TNF-α антагонист), който е разрешен за употреба при деца над 4-годишна възраст. При телесно тегло под 30 kg първата доза е 20 mg s.c., последвана от 20 mg след една седмица; след това обичайната доза е 20 mg през седмица. При деца с тегло 30 kg или повече първата дозата е 40 mg s.c., последвана от 40 mg след една седмица. След това обичайната доза е 40 mg през седмица. Ефектът от лечението се отчита на 12-та седмица. Нежеланите странични ефекти от терапията при деца са най-често кожна реакция на мястото на приложение, инфекции на горните дихателни пътища, главоболие и др.

Фототерапия

Тя е основен метод за лечение на псориазис в детската възраст, засягащ над 15% от кожната повърхност, както и при неповлияващ се от локални средства псориазис. Фототерапията е контраиндицирана при кърмачета и деца под 3 години поради по-виския риск от изгаряне на кожата. Не се прилага при повишена фоточувствителност и при фамилна анамнеза за меланом.

UVB-фототерапия се използва за лечение на psoriasis guttata и psoriasis placata. Прилага се самостоятелно или в комбинация с дитранол (метод на Ingram). Фототерапията с тесен спектър UVB-лъчи (NB-UVB) е предпочитан метод за лечение на псориазис при деца. Неудобството е, че за постигане на добър терапевтичен ефект е необходимо да са проведат поне 10 процедури, а в повечето случаи – 15-20 процедури. Комбинацията на NB-UVB с локални средства (Калципотриол или Дитранол) ограничава кумулативната доза на UVB-лъчите и понижава канцерогенния риск.

Системната PUVA-терапия се прилага с повишено внимание при деца поради риска от странични ефекти – гадене, повръщане, главоболие, хепатотоксичност. Не се препоръчва при деца под 12-годишна възраст. (Фиг. 5-8).

Фигура 5 и 6: Пациент преди и след 8 процедури UVB-фототерапия и емолиент

  
 
Фигура 7 и 8: Пациент преди и след 15 процедури UVB-фототерапия и емолиент

  
   

Алтернативен метод за лечение на псориазис в детска възраст е таласотерапията (морелечението), която съчетава благоприятното влияние на слънцето и морската вода. Децата не трябва да бъдат излагани повече от 4 часа на директното действие на слънчевите лъчи и като най-подходящ метод се считат игрите на морския бряг. Необходимо е слънчевите бани да се придружават от неколкократни 5-10-минутни къпания в морето. Морелечението на псориазиса води до удължаване на ремисиите, намалява броя на рецидивите и почти не дава странични действия.

Таласотерапията е приоритет на българската дерматологична школа, с над 40-годишен опит.

Децата с псориазис е необходимо да са под диспансерно наблюдение. Съвременна форма на терапевтичен контрол са т.нар. дневни центрове (day-care center), в които лечението се провежда амбулаторно, без откъсването на децата от обичайната им среда. За съжаление, такива в България засега няма.


Заключение

Псориазисът в детска възраст представлява клиничен и терапевтичен проблем. Тригериращи фактори за началната изява на заболяването и рецидивите му най-често са стрептококови инфекции на горните дихателни пътища.

Плакатният и капковидният псориазис са най-честите клинични форми с преобладаване на леките до умерени по тежест степени на заболяването. Възрастта на пациентите изисква индивидуален подход при избора на лечебен план, с цел постигане на ремисия и подобряване качеството на живот на децата. Макар при лечението на детския псориазис да се използват същите медикаменти, както при възрастните, в съображение влизат редица разлики, дължащи се на анатомо-физиологичните особености на детската кожа, несъвършените  регулаторни механизми, както и токсичността на прилаганите медикаменти.

 
 
 

  
книгопис:
1.    Денчева, И., Л. Митева. Клинични и терапевтични аспекти на псориазис в детска възраст. Здраве и наука, 8, 2012, 4, 26-30.
2.    Денчева, И., Л. Митева. Съвременна терапия на псориазис в детска възраст. Дерматол. и венерол. 50, 2012, 2, 19-24.
3.    Митева Л, И. Денчева. Псориазис в детска възраст. Педиатрия, 54, 2014, 3, 43-45.
4.    Златков Н.Б., И. Ботев. Псориазис, АРСО, София, 2006.
5.    De Jager, De Jong EM, Van de Kerkhof PC, Seyger MM. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: A systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 1013-1030.
6.    Cordoro KM. Topical therapy for the management of childhood psoriasis: part I. Skin Therapy Lett. 2008; 13 :1-3.
7.    Dogra S, Kaur I. Childhood psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76: 357-365.