Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2019

Себореен дерматит при възрастни

виж като PDF
Текст A
Т. Ганчева1, Р. Делийска1, К. Мануелян1, М. Ганева1,2, Р. Дърленски1, Е. Христакиева1
1Секция по дерматовенерология, МФ, Тракийски университет, Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович”, гр. Стара Загора; 2Секция по фармакология и клинична фармакология, МФ, Тракийски университет, гр. Стара Загора


Себорейният дерматит (СД) е честа хронична еритемо-сквамозна дерматоза, засягаща предимно кърмачета и възрастни. Има недобре изяснена мултифакторна етиопатогенеза. Екзантемът е локализиран предимно в себорейните зони на кожата. Описани са различни клинични форми на СД в зависимост от възрастта, морфологията, локализацията и тежестта на заболяването. Познаването на предразполагащите екзогенни и ендогенни фактори, както и на клиничните форми на СД, е предпоставка за провеждане на адекватна терапия и профилактика.

Ключови думи: Eczema seborrhoeicum (Unna, 1887), Morbus Unna, Dermatitis seborrhoica (Crocker, 1893), Pityrosporal dermatitis, Pityrosporosis, Dermatitis of the sebaceous area

 
Дефиниция

Себорейният дерматит (СД) е честа хронична еритемо-сквамозна дерматоза, с различна локализация и клинични форми при кърмачета и възрастни[1].


Епидемиология

Около 5% от населението има достатъчно тежък СД, за да потърси медицинска помощ[2]. При кърмачетата заболяването започва още в първите 3 месеца и има самолимитиращ се ход. При възрастните СД протича хронично и е най-изявен към 40-60-годишна възраст[3]. Наблюдава се по-често при мъже. Няма расова предилекция.


Етиопатогенеза

Причините за СД не са напълно изяс­нени. Предполага се, че заболяването е мултифакторно.

  • При СД има повишена секреция на мастните жлези (status seborrhoеicus), особено в зоните, където те са най-много на брой (себорейни зони). Липсват качествени промени в секретирания себум. Заболяването се среща често при пациенти с болестта на Паркинсон, където също има повишена секреция на мастните жлези. Синонимът „еczema flanellaire“ е въведен от френската школа във връзка с провокиране или влошаване на СД от неподходящи дрехи (от вълна, найлон, перлон). Те са груби и водят до задържане на себума и потта върху повърхността на кожата.
  • Предполага се и участие на кожната микрофлора (микотична и бактериална) в етиопатогенезата на СД. При кърмачетата от кожата или фекалиите често се изолира Candida albiсans. При възрастни в засегнатите зони на кожата се отчита повишено количество липофилни микроорганизми (Malassezia furfur, в миналото наричан Pityrosporum ovale). Техните липази хидролизират триглицериди на себума до сатурирани и несатурирани мастни киселини.
    Сатурираните мастни киселини се усвояват от дрождите, а несатурираните (като олеинова и арахидонова киселина) остават в епидермиса. При тази промяна в липидния състав се нарушават кожно-бариерните функции на кожата и се индуцира възпаление[4-6]. Освен това тези метаболити стимулират синтеза на проинфламаторни цитокини (IL-1α, IL-6, IL-8 и TNF) от кератиноцитите[7,8]. При болните със СД се наблюдава и повишено количество на стафилококи по повърхността на кожата, като се счита, че те участват в патогенетичните механизми чрез сенсибилизация.
  • Влияние оказват и климатичните фактори. Наблюдава се влошаване на СД през зимата. Счита се, че за развитието на заболяването от значение е и лошата лична хигиена, а също така и засилената урбанизация на населението[2].
  • Други фактори: обсъжда се асоциацията на СД със заболявания на нервната система (Болест на Паркинсон, невролептичен паркинсон-подобен синдром, епилепсия, черепно-мозъчни травми, фациална парализа, полиомиелит, сирингомиелия, квадриплегия и др.), психиатрични заболявания, нарушения в обмяната на веществата (дефицит на цинк, биотин и Витамин B, обезитас и др.), хроничен алкохолизъм, хепатит С, имуносупресия, прием на някои медикаменти и др. При пациенти с ХИВ/СПИН се наблюдават тежки, атипични и терапевтично резистентни форми на себореен дерматит[9].


Клинична картина

Себорейният дерматит има симет­рична предилекционна локализация и характерна морфология на обривите.

Сърбежът не е доминиращ симптом.

  • Предилекционната локализация на екзантема при СД са себорейните области. По главата това са капилициум, вежди, глабела, назолабиални гънки, брадичката, периаурикуларна зона и външният слухов канал. По трункуса локализацията е престернално, интерскапуларно, периумбиликално, областта на гънките и седалището. По изключение може да засегне и цялото тяло с картината на еритродермия.
  • Tипичните морфологични белези на заболяването са неясно лимитирани еритемни или еритемо-папулозни плаки, покрити с мазни жълти питириазиформени (трицевидни), лесно отделящи се сквами (Фиг. 1).

Фигура 1: Себореен дерматит. Еритем с мазни жълти питириазиформени сквами в областта на веждите и капилициума

 
При СД са описани различни клинични форми в зависимост от възрастта, локализацията, морфологията и тежестта.

Себорейният дерматит има различно клинично протичане и прогноза при деца, и при възрастни (Табл. 1).

Таблица 1: Клинични форми на СД според възрастта

Възраст

Клинична форма

Кърмаческа

Dermatitis seborrhoides infantum:

горен тип: предимно т.нар. Crusta lactea – млечни кори.

долен тип: erythema gluteale infantum и intertrigo inguinalis.

cмесен тип: при комбинация на горен и долен.

Еrythrodermia desquamativa (Morbus Leiner, 1908), характеризира се с тежка десквамативна еритродермия, диария, дефицит на комплемента (С5) при деца с различни имунни дефекти.

Предучилищна и ранна училищна възраст

Pseudоtinea amiantacea (лъжлив кел)

Pityriasis simplex faciei

Пубертетна, зряла и напреднала възраст

Dermatitis seborrhoica аdultorum:

по главата: pityriasis steatoides capitis, dermatitis seborrhoiсa retroauricularis, erythema paranasale, blepharitis/conjunctivitis.

по тялото: „petaloid” dermatitis seborrhoica, pityriasis steаtoides figuratа, malassezia folliculitis, intertrigo seborrhoica, seborrhoides.

Dermatitis seborrhoica disseminatа

Erythrodermia

   

СД при възрастни има няколко морфологични форми: петалоидна, питириазиформена, фоликуларна, флексурална и екземно-плакатна форма. Възможно е да се наблюдават и комбинации между тях[10].

Себорейният дерматит при възрастни има особености в клиничната картина в зависимост от локализацията:
Pityriasis sicca capitis – т.нар. „пър­хот” e по-скоро проява на ксероза (сухота) на капилициума и не е правилно да се нарича СД (защото без еритем няма дерматит).

  • Pityriasis steatoides capitis – локализира се предимно на границата между окосмената и неокосмената част на скалпа като корона (corona seborrhoeica), но може да се наблюдава и дифузен еритем по капилициума с характерната дес­квамация. Не е установено дали себорейният дерматит на скалпа акцелерира развитието на андрогенна алопеция при мъжете[10].
  • Dermatitis seborrhoiсa retroauricu­laris – характерно е наличието на ярък, лъскав еритем и рагади в основата на гънката, а наличието на сквамо-крусти е индикатор за импетигинизация. Обривът може да засегне външния слухов канал, цялата ушна мида, а също така в съседство – скалпа и шията.
  • Predermatitis seborrhoiсa – това е суперфициална форма със силно изразена себорея, често свързана с хиперхидроза (hyperhidrosis oleosa). В себорейните зони върху блед, неясно лимитиран еритем се наблюдават жълтеникави мазни питириазиформени сквами.
  • Erythema paranasale – характеризира се с лек еритем само около носа. Среща се предимно при млади жени.
  • Blepharitis seborrhoicа – рядко се наблюдава самостоятелно, но ако е единствената клинична изява, диагнозата е затруднена[2].
  • Intertrigo seborrhoica – обривите са предимно в големите гънки на трункуса (аксиларни, субмамиларни, супрапубисни и ингвинални), като еритемът е ярък, а десквамацията е оскъдна поради мацерация.
    „Petaloid” dermatitis seborrhoica – среща се при пациенти с по-тъмна кожа, лезиите са ануларни, поради което се сравняват с формата на венчелистче (petal) с елевиран ръб и хлътнал център, а десквамацията е много оскъдна до липсваща.
  • Pityriasis steаtoides figuratа, наричан още Dermatosis figuratа medio-thoracica и „еczema flanellaire”. Наблюдава се по-често при мъже на възраст 30-40 години. Локализацията на обривите е по трункуса, най-вече престернално и интерскапуларно. Наблюдават се цирцинирани или като медальони, бледорозови, леко сърбящи плаки. Липсва обилна десквамация поради изпотяване и триене на кожата с дрехите.
  • Malassezia (Pityrosporum) folliculi­tis – локализиран е предимно по гър­ба. Лезиите са папулозни и папулопустулозни и наподобяват акне, но липсват комедони и кисти.
  • Seborrhoides (екзематиди) – наричат се така, защото са локализирани извън себорейните зони по лице, врат и горна половина на трункуса. Представляват добре ограничени бледорозови нумуларни леко инфилтрирани плаки с питироидна десквамация, наподобяващи на обривите при pityriasis rosea. Често са сърбящи. След слънчево облъчване се наблюдава развитие на временна хипопигментация.
  • Дисеминирана себорейна екзема – има остро или подостро протичане, най-често е вследствие на иритация от неправилно локално лечение, продължително излагане на слънце или имуносупресия. Морфологично обривът се характеризира с различни по големина конфлуиращи, еритемни, подмок­рящи плаки с ерозии и крусти. В интертригинозните зони често се установява кандидоза.
  • Себорейна еритродермия – счита се, че е най-честата форма на еритродермия при възрастните[2]. Развива се както поради неглижиране и нелекуване, така и поради предприето неправилно локално лечение.


Хистопатология

Промените са основно в епидермиса и са представени от огнищна паракератоза, леко изразена акантоза и спонгиоза, но без образуване на везикули. В дермата се наблюдава лек едем на папилите и умерен периваскуларен и перифоликуларен лимфо-хистиоцитен инфитрат. При болни със СПИН хистологичната картина показва някои особености: има паракератози във фоликуларното отвърстие, некротични кератоноцити в епидермиса и голям брой плазмоцити в инфилтрата в дермата.


Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата на СД е клинична и в повечето случаи е лесна, като все още няма отчетливо дефинирани диагностични критерии.

Заболяването наподобява и може да се асоциира с псориазис, а разграничаването на двете състояние може да е трудно, особено при засягане на скалпа и гънките. При псориазис лезиите са по-инфилтрирани, по-розови на цвят, а сквамите са сухи седефенобели. Освен това при псориазис може да има нокътно, ставно ангажиране и фамилност.

Понятието Seborrhiasis описва смесените състояния на двете заболявания.

При засягане на лицето в диференциално диагностичен план могат да се обсъждат розацея и лупус еритематозус.

Други заболявания, които могат да наподобяват СД, са атопичен дерматит, иритативнен и алергичен контактен дерматит, tinea cutis, Мorbus Hailey-Hailey, pityriasis ro­sea, lues secundaria, sarcoidosis, pem­phigus foliaceous, Syndroma Se­za­ry и др.

При тежки или дисеминирани форми е необходимо да се съобразява и вероятността СД да е проява на ХИВ инфекция/СПИН.


Протичане

Докато при кърмачетата СД има склонност към самоограничаване, при възрастните заболяването протича хронично, като симптомите флуктуират.


Лечение

Много важно е ограничаването на екзогенните, ендогенните и провокиращите фактори[11]. Себорейният дерматит е силно иритабилна дерматоза.

  • С оглед намаляване на себума по кожата се препоръчва по-често измиване. Предпочитат се шампоани, съдържащи субстанции с антимикробно и кератолитично действие (кетоконазол, циклопирокс, селенов сулфид, цинкпиритион, салицилова киселина, катрани и др.). За да се избегне развитие на хиперсеборея, се препоръчва алтернативно приложение на антисеборейни и неутрални шампоани.
  • В зависимост от локализацията на СД се използват лосиони, разтвори, гелове или кремове, съдържащи имидазолови антимикотици, сяра, метронидазол или резорцин. Не е подходящо да се използват унгвенти (мази).
  • Само при тежките клинични форми може да се прилагат краткосрочни курсове с локални слабопотентни кортикостероиди. Алтернативната терапия включва приложение на калциневринови антагонисти (pimecrolimus, tacrolimus)[10].
  • При възрастни с много тежки дисеминирани форми на заболяването може да се назначи и системно лечение с имидазолови препарати, курсове с тетрациклини (по схемите за акне), умерени дози кортикостероиди или ниски дози ретиноиди[2,3,9,10].
  • Себорейният дерматит се повлиява добре от балнеолечение и високопланинско лечение. За постигане на ре-пигментация се прилага UVB терапия или хелио- и таласотерапия.


Заключение

Познаването на предразполагащите екзогенни и ендоденни фактори, както и на клиничните форми на себорейния дерматит, е предпоставка за провеждане на адекватна терапия и профилактика.
 
 
 
 

 
книгопис:
1.    Златков, НБ. Себореен дерматит. В: Дерматология и венерология. Под редакция на Н.Б.Златков и Н.К. Цанков, Медицина и физкултура, София, 2011, 65-66.
2.    Bieber T. Chapter: Other types of Dermatitis. In: Braun-Falco`s Dermatology. Ed by Burgdorf W.H.C., Plewig G. et al. 3 Thrd Edition: Springer 2009; 425-433.
3.    Reider N, Fritsch P, Chapter: Other exematous eruptioins. In: Dermatology. Ed by Bolognia J, JarizzoJ, Schaffer J, 3rd Edition, Elsevier, 2012, 219 -231.
4.    Ramírez АМС. Unraveling lipid metabolism in lipid-dependent pathogenic Malassezia yeasts. Proefschrift-aio.nl, 2017.
5.    Ro B.I., Dawson T.L., The role of sebaceous gland activity and scalp microfloral metabolism in the etiology of seborrheic dermatitis and dandruff, J. Investig. Dermatol. Symp. Proc., 2005 (10), 194–197.
6.    Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investig Dermatol. 2015;3(2):10.13188/2373-1044.1000019.
7.    Schwartz JR, Messenger AG, Tosti A, Todd G, Hordinsky M, et al. A comprehensive pathophysiology of dandruff and seborrheic dermatitis – towards a more precise definition of scalp health. Acta Derm Venereol. 2013; 93:131–137. [PubMed: 22875203]
8.    Faergemann J, Bergbrant IM, Dohse M, Scott A, Westgate G. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: characterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry. Br J Dermatol. 2001; 144:549–556. [PubMed: 11260013]
9.    Plewig J, Jansen T. Seborrheic Dermatitis. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed by Klaus W., Lowell A.G., Stephen I. K., Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell. 7e, 2007, 219-225.
10.    Berth-Jones J. Chapter 23: Eczema, Lichenification, Prurigo and Erythrodermа. In: Rook`s Textbook of Dermatology. Ed by Burns T., Breathach St., Cox N., Griffiths C., Eigth Edition, 2010, 23.1-23.51.
11.    Златков, Н.Б. Питироспорози. В: Дерматология и сексуално предавани болести, ред. Н. Б. Златков, АРСО: София, 1997: 122-124.