Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2019

Съвременно лечение на затлъстяването

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Малина Петкова
Медицински факултет, СУ; Университетска болница „Лозенец“, гр. София


Затлъстяването се описва като рисков фактор за редица други заболявания, но напоследък то се дефинира като заболяване само по себе си, което се асоциира с хронични усложнения, като сърдечно-метаболитни заболявания, остеоартрит и карцином. Във връзка с това, затлъстяването е включено и в МКБ като заболяване през 1948 г. и понастоящем е с код E66 в МКБ10. Определянето му като заболяване променя и терапевтичния подход към него.

Съгласно данните на European Association for the Study of Obe­sity (EASO) 23.7% от възрастното население в България е със затлъстяване, 34.5% е с наднормено тегло или 58.2% от хората са или със затлъстяване или с наднормено тегло през 2015 г., а съгласно данните на Българското дружество по ендокринология 33.2% от населението над 20-годишна възраст е със затлъстяване (Борисова А-М. и сътр, 2016), което е значимо по-често при мъжете (38.8%), отколкото при жените (28.3%).

Генетичната предиспозиция, обезитогенната околна среда и индивидуалната характеристика играят роля за поява на затлъстяването.

Дисбалансът на енергийната регулация (енергиен внос:разход) са в основата на повишаване на теглото (Weigle DS).

На Табл. 1 са представени различните степени на затлъстяване на базата на индекса на телесна маса (ИТМ) и асоциирането им с риска за смърт и заболяване.

Таблица 1: Степени на телесно тегло и риск от смърт и заболяване (СЗО, 2000).

ИТМ (kg/m2)

Класификация

Здравен риск

18,5-24,9

Нормално тегло

Неповишен

25,0-29,9

Наднормено тегло

Повишен

30,0-34,9

I степен затлъстяване

Умерено повишен

35,0-39,9

II степен затлъстяване

Силно повишен

≥40,0

III степен затлъстяване

Много силно повишен

  

Лечението за затлъстяването включва:

  • Промяна в стила на живот
  • Лекарствена терапия
  • Хирургична терапия

Целите на лечението на заболяването трябва да бъдат строго индивидуализирани на базата на съществуващия или не здравен риск.

Препоръчва се редукция на тегло с 5-15% за период от 6 месеца, която има доказани благоприятни ефекти. По-значителна редукция на теглото (≥20%) е показана при пациенти с ИТМ ≥35 kg/m2. За постигане на поставените цели се изисква участието на екип от специалис­ти – общопрактикуващи лекари, ен­докринолози, диетолози, кинезитерапевти, психотерапевти, кардиолози, гастроентеролози, хирурзи (специалисти по метаболитна хирургия) и други.

Поддържането на вече редуцираното тегло е главното предизвикателство в програмите за контрол на теглото. Понастоящем съществуват различни дефиниции за поддържане на телесното тегло и няма общоприета такава, но съобразно една от най-често използваните то се дефинира като:

  • Повишаване на тегло с не повече от 3 kg за две години.
  • Поддържане на редукцията в обиколката на талията под 4.1 cm за същия период.


Промяна в стила на живот

Компонентите на промяната в стила на живот включват: хранителен режим, физическа активност, поведенческа промяна. Липсата на желание от страна на пациента да постигне всичко това поставя под въпрос успеха на всяка програма, насочена към намаляване на теглото.

Хранителен режим

Редуциране на тоталния енергиен внос (калории) е основният компонент на всяка интервенция за намаляване на теглото.

Независимо че съотношението на макронутриенти в храната има по-малко значение за загубата на тег­ло, модифицирането им при някои пациенти подобрява придържането към хранителния режим, метаболитния профил, редукцията на рисковите фактори и/или крайния клиничен резултат.

Препоръчва се консумация на здравословни протеини и мазнини, зеленчуци, включително листни, горски плодове, ядки, варива, пълнозърнести храни.

Да се предпочитат комплексни въглехидрати пред рафинирани; храни с нисък гликемичен индекс пред такива с висок индекс.

Да се предпочитат храни с високо съдържание на фибри (баластни вещества) пред такива с ниско съдържание.

Да се четат етикетите на храните вместо търговската реклама.

Ограничава се консумацията на:

  • Обработени храни с незначителна хранителна стойност, но богати на калории (сладкиши, бисквити, кексове, бонбони, пайове, чипс и др.).
  • Напитки, съдържащи захар: безалкохолни, сокове, сметана.

Калорийният разход да надвишава калорийния внос, за да се осигури ефективност на съответния хранителен режим.

Редуциране на калорийния внос може да се постигне посредством:

  • Хранителен режим с калорийно съдържание 1200-1500 kcal/дн. за жени и 1500-1800 kcal/дн за мъже (количеството kcal на ден обикновено се съобразява с индивидуалното тегло).
  • Постигане на енергиен дефицит от 500 kcal/дн. или 750 kcal/дн.
  • Хранителен режим, който ограничава определени групи храни с доказан ефект върху редукцията на тегло.

Подходящ хранителен режим при хора със затлъстяване може да се постигне чрез:

  • Намаляване на висококалоричните храни и напитки.
  • Намаляване размера на хранителните порции.
  • Пропускане на закуските между храненията.
  • Избягване на нощните хранения.
  • Интермитентно гладуване

Физическа активност

Препоръчват се най-малко 150 минути (2.5 часа) седмично умерена физическа активност или най-малко 75 минути (1.25 часа) седмично тежка по интензитет аеробна физическа активност. Повече от 300 минути (5 часа) седмично умерена и 150 минути (2.5 часа) седмично тежка по интензитет аеробна физическа активност осигуряват по-изразена загуба на тегло и предпазват от покачване на тегло след постигнатото му намаляване.

Промяната в поведението на пациента е важна част от цялостното лечение на затлъстяването.

Тази промяна се постига с техники, които имат за цел да подпомогнат пациента да промени своето мислене и разбиране за затлъстяването и последиците от него, за важността от регулиране на теглото. Те са насочени към постигане на поведение, което води до промени, осигуряващи успешно намаляване на теглото.


Фармакологично лечение

Таблица 2:  Редукция на тегло след 1 г. лечение с медикаменти, разрешени за употреба в България (Fujioka, 2015)

Медикамент/доза

Клинични данни

Основна характеристика на пациентите, участвали в клинични проучвания

Средна промяна на теглото след 1 год, лечение

Пациенти, достиг­нали ≥5% загуба на тегло след 1 год,

Orlistat 3х120 mg

Данни от 5 клинични проучвания

17–78  г, (n ≥2665)

[−6,0 kg срещу −2,6 kg] плацебо; с плацебо загуба на тегло –3%

36-55% срещу

16-27% плацебо

Naltrexone/bupropion 32 mg/360 mg

Четири 56-седмични проучвания, пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и с ≥1 коморбидитет

46 год,, 83% жени,

36 kg/m2 (n = 4536)

−8,1% срещу

−4,9% плацебо

57% срещу

43% плацебо

Liraglutide 3,0 mg

56-седмично проучване, пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и ≥1 коморбилитет,

45 год,, 79% женитe, 38 kg/m2, 106 kg (n = 3731)

9,2% срещу

3% плацебо

62% срещу

34% плацебо

 

Клинично изследване на Yanovski и  сътр., 2014, показва, че фармакотерапията, прибавена към промяна стила на живот, осигурява 5-15% загуба на тегло, докато самостоятелно промяната стила на живот – 1-5%.

В момента в България за лечение на затлъстяването са регистрирани следните медикаменти:

  • Оrlistat (Xenical 120 mg, caps; Alli 60 mg, caps)

Дозировка: 120 mg три пъти дневно; 60 mg три пъти дневно.

Механизъм на действие: инхибитор на стомашната и панкреасна липаза.

Предупреждения: хепатит, черно­дробна недостатъчност; може да изисква суплементация с витамини.

Контраиндикации: бременност, кърмене, хроничен малабсорбционен синдром, холестаза.

Странични ефекти: понижена абсорбция на мастно-разтворими витамини.

  • Liraglutide (Saxenda, 6 mg/ml prefilled pen)

Дозировка: 3 mg дневно (SC)

Механизъм на действие: GLP-1 рецепторен агонист.

Предупреждения: остър панкреатит, остър холецистит.

Контраиндикации: бременност, кърмене, медуларен тиреоиден карцином, анамнеза за MEN тип 2.

Странични ефекти: гадене, повръща­не, панкреатит.

Данните от клиничното изследване SCALE Maintenance randomized study (Wadden, 2013) сочат, че терапията с Liraglutide, заедно с хранителния режим и физическата активност поддържа достигнатата загуба на тегло и допринася за допълнителна редукция, за период от 68 седмици.

  • Naltrexone/bupropion (Contrave, Mysimba) 8 mg/90 mg, tabl

Дозировка: 8 mg/90 mg два пъти дневно.

Механизъм на действие: опиоид-рецепторен антагонист, инхибитор на обратното захващане на допамин/норадреналин.

Предупреждения: фетална токсичност, риск от припадъци, глаукома, хепатална токсичност.

Контраиндикации: бременност, кърмене, неконтролирана хипертензия, припадъци, анорексия невроза, булимия, отказване от алкохол и наркотици, внимание при употреба на МАО инхибитори.

Странични ефекти: гадене, констипация, повръщане, главоболие, световъртеж.


Хирургична терапия

Съгласно препоръките, залегнали в European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity, 2019, бариатрична хирургична интервенция се прилага при пациенти на възраст между 18 и 60 години, при които конвенционалната терапия не е достиг­нала желания ефект и такива с:
ИТМ≥40.0 kg/m2 или ИТМ>30 kg/m2 35.0-39.9 kg/m2 и асоциирани усложнения; или ИТМ >35 kg/m2 и усложнения; или ИТМ >30 kg/m2 и ЗД тип 2 по преценка.

Хирургичното лечение на затлъстяването от първоначалната си цел – редукция на тегло, в момента се фокусира върху метаболитните ефекти на оперативната интервенция – метаболитна хирургия. В последните години подробно са изучени значителните метаболитни ефекти, индуцирани от провежданите различни оперативни интервенции върху стомашно-чревния тракт.

Испанското и Португалското дружества за изследване на затлъстяването (SEEDO-SPEO 2018) предлага консенсус за терапевтично поведение при затлъстяване (Табл. 3).

Таблица 3: Алгоритъм за поведение при фармакотерапия на затлъстяването

  

Болестното затлъстяване е заболяване, което придружава пациента през целия му живот. Докато опитен лекар и хирург носят отговорност за лечение на придружаващите заболявания преди оперативната интервенция и непосредствено след нея, то постоянна отговорност на отделния индивид е стриктно да следва дадените от медицинския екип препоръки с оглед постигане на дълготрайни благоприятни ефекти върху здравословното му състояние. Затлъстяването е глобална епидемия и е основен допринасящ фактор за поява на редица неинфекциозни заболявания.

Физиологията и патофизиологията на теглото и енергийният баланс са комплексни, но разбиранията за тях непрекъснато се обогатяват, което допринася и за появата на нови медикаменти за лечение на затлъстяването. Новите терапевтични възможности осигуряват не само редукция на тегло, но и поддържане на достигнатото. Затлъстяването е хронично състояние и неговата терапия следва да се провежда както при всяко хронично заболяване.

 

 

 
 
книгопис:
1.    World Health Organization. Technical report series 894: Obesity: pre- venting and managing the global epidemic. Geneva, 2000.
2.    Yumuk V, Tsigos C, Schindler K . et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24.
3.    Борисова АM, Шинков АД, Влахов ЙД, Даковска ЛН, Тодоров ТЦ. Метаболитен синдром в българската популация през 2012 година. Ендок ринология 2015; 3.
4.    Wadden TA1, Hollander P, Klein S, et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013 Nov;37(11):1443-51.
5.    Weigle DS. Appetite and the regulation of body composition. FASEB J. 1994 Mar 1;8(3):302-10.
6.    Yanovski SZ, Yanovski JA. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA. 2014 Jan 1;311(1):74-86.
7.    Fujioka K. Current and emerging medications for overweight or obesity in people with comorbidities. Diabetes Obes Metab. 2015 Nov; 17(11): 1021–1032.
8.    Sjöström L1, Rissanen A. et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet. 1998 Jul 18;352(9123):167-72.
9.    Wadden TA1, Foreyt JP. et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: the COR-BMOD trial. Obesity (Silver Spring). 2011 Jan;19 (1):110-20.
10.    Pi-Sunyer X1, Astrup A et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015 Jul 2;373(1):11-22.
11.    Wadden TA, Hollander P. et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013 Nov;37(11):1443-51.
12.    Durrer Schutz et al. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity. Obes Facts 2019;12:40–66.
13.    Lecube A. et al.Consenso de las SEEDO para el trato farmacológico en obesidad. 2018. Bariatrica metabolica ibero-amerocana, 8,2-4:2325-2343.

Алгоритъм за поведение при фармакотерапия на затлъстяването