Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2019

Има ли универсално лечение на световъртежа?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Тодор Широв
Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Световъртежът е често срещан симптом в практиката както на общопрактикуващите лекари, така и на някои специалисти (невролози, УНГ, отоневролози). Оценката на честотата на световъртежа сред общата популация е трудно поради субективния характер на симптомите. Yardley et al. (1998 г.) провеждат запитване сред 2 064 души на възраст 18-64 години във Великобритания и съобщават, че над 20% от анкетираните са имали световъртеж през последния месец. Тези данни до голяма степен съответстват на резултатите от друго проучване, включващо 758 души над 75-годишна възраст в Швеция. 40% от жените и 30% от мъжете съобщават за някаква форма на световъртеж (Sixt&Landahl, 1987). В допълнение, при проучване сред 625 УНГ специалисти във Франция е установено, че при около 15% от проведените консултации (една от шест) са налице оплаквания от вертиго (Toupet et al., 2004). По данни на Vestibular Disorders Association (USA, 1995) 42% от населението се оплаква от световъртеж на своя лекар поне веднъж през живота си. Проучване сред ОПЛ в България (2005 г.) показва, че 37.5% съобщават за 10 и повече пациенти със световъртеж месечно.

Световъртежът е сложен за разбиране феномен. Сложност­та произтича от факта, че вертигото не е хомогенен симптом. От една страна, той може да се предизвиква от различни структури (вътрешно ухо, ЦНС) и на различни нива в ЦНС (вестибуларни ядра, вестибуларни пътища, ствол, кора на мозъка и др.). От друга страна, понятието „световъртеж” може да включва най-разнообразни други усещания (замайване, причерняване, синкоп, нарушено равновесие), което затруднява точното поставяне на диагноза.

Всичко това допълнително се усложнява от факта, че пациентите със световъртеж циркулират между ОПЛ, невролози, УНГ специалисти, психиатри. Малко са специалистите (отоневролози), които специално и задълбочено се занимават с този тип патология. Обикновено пациентите преминават през 2 до 4 лекари, докато се постави правилната диагноза и се назначи правилното лечение. В този смисъл, най-често се изписва препарат на базата на бетахистина или вестибуларен супресант, без много изследвания. На другия полюс са случаите, при които се предписват много и понякога скъпи изследвания (КТ, ЯМР), без да има належаща и обоснована нужда от тях.

От дидактични съображения световъртежът се дели на периферен и централен. Точното разграничаване между тези две форми не винаги е лесно, още повече, че съществуват и комбинирани форми.

Периферният световъртеж ангажира структурите на вътрешното ухо, характеризира се с типичен ротаторен световъртеж и е от компетентността на УНГ лекарите. Понякога този тип се нарича „доброкачествен”, защото е сравнително краткотраен, самоограничаващ се и рядко представлява сериозна опасност за здравето на пациента. Най-честите причини за периферен световъртеж са BPPV, вестибуларен невронит, мениерова болест, съдови проблеми в областта на вътрешното ухо. За BPPV е важно да се знае, че е „механичен” проблем, при който лекарствената терапия е неефективна.

Централният световъртеж, от друга страна, ангажира структурите на ЦНС на различни нива – малък мозък, главен мозък, мозъчен ствол, световъртежът е с характер на замайване. Този тип вертиго може да бъде симптом на сериозно, понякога животозастрашаващо състояние – инсулт, множествена склероза, церебелопонтинни тумори и др. Една от най-честите причини за световъртеж, особено при пациенти над 60-годишна възраст, са съдовите проблеми в ЦНС. В този смисъл бихме могли да разглеждаме дискретните слухово-вестибуларни нарушения като ранен предиктор на съдово-мозъчната болест.

Всичко това показва необходимостта от точно поставена диагноза и назначаване на адекватно лечение, основано на етиологията на патологичния процес.

При терапията на световъртежа има различни терапевтични стратегии:

  • Структурно или функционално възстановяване.
  • Симптоматично или етиологично лечение.

За структурно възстановяване говорим тогава, когато след терапията засегнатите структури остават интактни (напр. след съдов спазъм, предизвикващ транзиторна исхемия, кръвоснабдяването се възстановява напълно). При функционалното възстановяване целим чрез ремоделиране и създаване на нови функционални връзки да „заместим” функцията на дефинитивно увредената структура. На този принцип действат вестибуларната рехабилитация и хабитуация.

По отношение на фармакологичното лечение може да приложим симптоматичен подход (обикновено цели бързо подобряване на състоянието на пациента при неизвестна точна диагноза). По-добрият вариант е етиологичното лечение, когато имаме точна топична и етиологична диагноза.

Също така различно е лечението при остра симптоматика, когато основната цел на терапията е бързото овладяване на симптомите на пациента, докато в междупристъпните периоди при рецидивиращи световъртежи, основната ни цел е да предотвратим последващи пристъпи и да подобрим качеството на живот на пациента.

Лечение на острите вертижни пристъпи:

  • Антивертигинозни (вестибуларни супресанти)
  • Антиеметични
  • Седативни
  • Диуретици
  • Ноотропни
  • Кортикостероиди

Медикаментозна терапия в извънпристъпния период:

  • Вазотропни
  • Антиагрегантни
  • Ноотропни
  • Невротрансмитери

Понеже поставянето на точна диагноза не винаги е лесно и не винаги става при първия преглед, необходимо е в терапевтичния ни арсенал да разполагаме с лечебно средство, което наред с бързото и ефикасно потискане на неприятните симптоми (световъртеж, гадене, повръщане, нестабилност), да предлага в някаква степен и етиологично лечение.

Както споменахме по-горе, едни от най-изписваните медикаменти при пациенти със световъртеж са препаратите на базата на бетахистина.

Това не винаги е обосновано, поради факта че тези препарати не са ефективни за купиране на острата симптоматика. Ефектът им се ограничава до подобряване на качеството на живот при определен процент пациенти с мениерова болест, която обаче не е често срещано заболяване.

Другата група често изписвани препарати при световъртеж са от групата на вестибуларните супресанти (напр. дименхидринат). Те са високоефективни за бързо потискане на неприятната симптоматика, но прилагани във високи дози и за продължително време проявяват редица нежелани ефекти (седация, сухота в устата), както и затрудняват естествения процес на компенсация при наличен вестибуларен дефицит.

На разположение на българските лекари от доста време (2003 г.) е комбиниран препарат (Арлеверт) – комбинация от цинаризин (20 mg) и дименхидринат (40 mg) в една таблетка. Прави впечатление фак­тът, че дозата и на двата компонента е по-малка в сравнение със самостоятелните препарати. Това е възможно благодарение на клинично доказания факт на синергично действие на двете компоненти, който е по-голям от самостоятелния ефект на всеки от компонентите.

Цинаризинът е специфичен калциев антагонист, отдавна използван в клиничното практика за лечение на световъртеж. Той инхибира калциевия приток във вестибуларните клетки (бърз ефект) и повишава церебралната и кохлеарна перфузия (дълготраен ефект). По този начин той осъществява предимно периферен ефект.

Дименхидринатът (антихистамин първа генерация) инхибира хистаминовата и холинергичната синаптична трансмисия във вестибуларните ядра и във вегетативната нервна система (противосветовъртежен и антиеметичен ефект). Действието му е предимно централно.

Редица клинични проучвания доказват, че Арлеверт се доближава до „идеалния” препарат за лечение на световъртеж, понеже е ефективен при световъртеж както от периферен, така и от централен или комбиниран произход. Ефектът е бърз, с широк терапевтичен диапазон. Има отличен профил на безопасност и много добра толерантност. Ето защо много клиницисти и клинични проучвания го определят като средство на първи избор за лечение на световъртежа. Обичайната доза при възрастни и деца над 12 години е 3 по 1 таблетка дневно, която може да се увеличи до 5 таблетки дневно при необходимост. Продължителност­та на лечението се определя от лекуващия лекар, като може да е в рамките от няколко дни до месец.
  
 
 

 
книгопис:
1.    Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998;352:1841–6.
2.    Hain TC, Uddin M. Pharmacological Treatment of Vertigo. CNS Drugs 2003;17:85–100.
3.    Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:666–71. Sixt E, Landahl S. Postural disturbances in a 75-year old population: prevalence and functional consequences. Age ageing 1987;16:393–8.
4.    Mukherjee A, Chatterjee SK, Chakravarty A. Vertigo and dizziness – a clinical approach. JAPI 2003;51:109–101.
5.    Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681–93.
6.    Salvinelli F, Firrisi L, Casale M, et al. What is vertigo? Clin Ter 2003;154:341–8.
7.    Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol 2001;14:11–20.
8.    Toupet M, Rothoft J, Bremaud des Ouilleres L. Prise en charge des plaintes vertigineuses en ORL de ville. Rev SFORL 2004;83:57–63.
9.    Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–5.
10.    Zdenek Cirek - Mario Schwarz Wolfgang Baumann Miroslav Novotny Efficacy and Tolerability of a Fixed Combination of Cinnarizine and Dimenhydrinate Versus Betahistine in the Treatment of Otogenic Vertigo: A DoubleBlind, Randomised Clinical Study Clin Drug Invest. 2005-25(6):377389.