Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2019

Миртазапин - Нови бокали за старото вино...

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Петър Маринов, дмн
ЦПЗ „Проф. Никола Шипковенски” ЕООД


Въведение

Миртазапин е тетрацикличен антидепресант, който има сложен механизъм на действие и е близък до друго лекарство от класа, наречено мианзерин. Те принадлежат към групата на норадреналин и специфични серотонинергични антидепресанти (НаССА). Въведен е в клиничната практика през 1989 г.

Антагонизмът на α2-адреноцепто­рите е възлов механизъм на дейст­вие. Те са предимно инхибиторни авторецептори и хетерорецептори на норадренергичната система. Така това действие води до баланс (дезинхибиция на пресинапсно и инхибиция на постсинапсно ниво) в норадренергичните неврони (Фиг. 1). През този път се активират и серотонинергичните 5-ХТ1А рецептори, които медиират серотонинергичната невротрансмисия в дорзалните ядра на шева и хипокампа. Активирането на тези рецептори се допуска като основна причина за антидепресивния ефект на лекарството (Фиг. 2).

Фигура 1: Пресинапсна блокада. Дезинхибиция на норадреналина

Фигура 2: Реципрочност между рецепторите

Антагонизмът на серотонинергичните 5-ХТ2 рецептори и инверсният агонизъм на 5-ХТ2С рецепторите също имат отношение към антидепресивния ефект на миртазапин. Блокирането на адренергичните и серотонинергичните рецептори води до дезинхибиция на норадренергичната и допаминергичната системи. Блокирането на 5-ХТ2А рецепторите се свързва с подобряването на съня, апетита и редукция на тревожността. Антиабстинентните свойства на миртазапин изглежда също имат връзка с това действие. Миртазапин освен това е мощен инверсен агонист на Х1 хистаминергичните рецептори, което се свързва с изразен анксиолитичен и сънотворен ефекти. Освен инсомния този ефект подобрява значително сърбежа, гаденето и алергиите.


Миртазапин при предизвикани от ССА сексуални дисфункции

Farah съобщава серия от случаи, при които добавката на миртазапин отстранява сексуалната дисфункция, предизвикана от селективни серотонинови антидепресанти (ССА, SSRI). Други публикации потвърждават този ефект на миртазапина (Gelenberg и сътр., 2000). Изследване върху 20 пациенти със сексуални дисфункции показва добър ефект върху отстраняването им[3]. Един нов метаанализ разглежда следните възможности за премахване на предизвиканата от ССА сексуална дисфункция – оланзапин, бупропион, силденафил, тадалафил, гранисетрон, нефазодон, гинкго билоба, йохимбин, амантадин. Главно място сред стратегиите заема миртазапин, който ефективно предотвратява сексуалните дисфункции[4-6].

Резюмирайки данните, миртазапин е една добра възможност за редуциране на предизвиканите от ССА и СНА сексуални дисфункции.

Предимството на тази комбинация е подобряването на депресивните симптоми.


Добавка на миртазапин при терапевтично резистентна депресия

В последното десетилетие се обсъжда възможността депресията да се лекува изначално с комбинация от два медикамента. Изказаните становища конфронтират сериозно концепцията за монотерапията. Авторите показват, че началното лечение с монотерапия ССА (флуоксетин) води до ремисия след шест седмици едва при 25% от пациентите. Комбинациите на флуосетин+миртазапин, венлафаксин+миртазапин и бупропион+миртазапин водят до ремисия съответно при 52%, 58% и 48% от болните. Така авторите аргументират своята теза за включване на миртазапин още в самото начало на лечението към основния антидепресант[7].

Това в значителна степен се отнася и за терапевтично резистентната депресия. Carpenter и сътр. (1999 г.) проучват ефекта на миртазапин като добавка при резистентна към ССА депресия. Екипът установява добър антирезистентен ефект на комбинацията, но броят изследвани е сравнително малък. По-ново проучване поставя под въпрос антирезистентните свойства на комбинацията на миртазапин със ССА или СНА (серотонин-норадренергични антидепресанти, SNRI) (Kessler и сътр., 2018).

Тук е уместно да се направят някои уточнения. Първо, инструментът на изследването е BDI-II, който дава представа за общата картина на депресията, но акцентите при него са главно върху психичните, а не соматичните аспекти на разстройството. Второ, не е направен суб­анализ на случаите с умеренотежка и тежка тревожност и инсомния.


Заключение

В обобщение бихме могли да кажем, че ССА не са достатъчни за бързото овладяване на тревожността и инсомнията при депресия. Добавката на миртазапин в самото начало или в ранен етап на лечението на случаи с изразени тревожност и инсомния при депресия дава много добри резултати в лечението.
 

  
 
  
книгопис:
1.    Farah, A. (1999). Relief of SSRI-induced sexual dysfunction with mirtazapine treatment. The Journal of Clinical Psychiatry, 60(4), 260-261.
2.    Gelenberg AJ, McGahuey C, Laukes C, Okayli G, Moreno F, Zentner L, Delgado P. Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2000 May;61(5):356-60. Erratum in: J Clin Psychiatry 2000 Sep;61(9):681.
3.    Atmaca M, Korkmaz S, Topuz M, Mermi O. Mirtazapine augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: a retropective investigation. Psychiatry Investig. 2011 Mar;8(1):55-7.
4.    Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P, Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K.Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003382.
5.    Nelson E. Sex and antidepressants: When to switch drugs or try an antidote. Current Psychiatry. 2004 November;3(11):53-66.
6.    Ozmenler NK, Karlidere T, Bozkurt A, Yetkin S, Doruk A, Sutcigil L, et al. Mirtazapine augmentation in depressed patients with sexual dysfunction due to selective serotonin reuptake inhibitors. Hum Psychopharmacology 2008; 23(4):321-6.
7.    Blier, P., Ward, H., Tremblay, P., Laberge, L., Hebert, C., & Bergeron, R. (2009). Combination of Antidepressant Medications From Treatment Initiation for Major Depressive Disorder: A Double-Blind Randomized Study American Journal of Psychiatry DOI: 10.1176/appi.ajp.2009.09020186
8.    Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM, Rasmussen SA, Price LH. Mirtazapine augmentation in the treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry. 1999 Jan;60(1):45-9.
9.    Kessler DS, MacNeill SJ Tallon D et al., Mirtazapine added to SSRIs or SNRIs for treatment resistant depression in primary care: phase III randomised placebo controlled trial (MIR). BMJ 2018; 363.