Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2019

Паметови нарушения при обструктивна сънна апнея

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Димитрова¹, проф. д-р Красимир Генов²
¹Отделение по нервни болести, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, гр. София; ²Клиника „Нервни болести“, Втора МБАЛ, гр. София


Пациентите с ОСА имат невропсихологични нарушения в различни когнитивни сфери. Причината е наличието на хипоксемия. Доказано е, че ОСА не води до влошаване на интелекта, а настъпващите невропсихологични нарушения са обратими след СРАР терапията. Паметта също страда, до известна степен вследствие на заболяването, предимно краткосрочната компонента.

Обструктивната сънна апнея (ОСА) е често нарушение, засягащо 2% до 5% от възрастното население, характеризиращо се с повтаряща се обструкция на горните дихателни пътища. Тези обструктивни събития често водят до намалена сатурация на кислород в кръвта (хипоксемия), увеличаване на въглеродния диоксид в нея (хиперкапнея) и увеличаване на активността на симпатикусовата нервна система.

Проведени са голям брой проучвания досега в опит да се установи дали пациентите с ОСА имат нарушения в невропсихологичен аспект.

Установен е дефицит в някои когнитивни сфери като внимание, памет, психомоторна скорост, екзекутивни функции, езикови функции[4,9,11]. В повечето изследвания най-честият симптом е изразената дневна сънливост (Lim et al., 2007, Ferini-Strambi, 2003). Други симптоми с висока честота са: умора (Saunamaki, 2007), влошено качество на живот, затруднени социални контакти, намалена работна ефективност[9]. При пациентите с ОСА се установяват психопатологични промени като депресия и хипохондрия[13,16].

Паметта е когнитивна система, отнасяща се до капацитета да се складира и възстановява в съзнанието на индивида предишния му опит. Този процес изисква три основни механизма – кодиране, складиране и припомняне на дадена информация. Съществуват много видове класификации на паметта. Едно от най-старите разделения на паметта е на краткосрочна и дългосрочна. Краткосрочната памет е самостоятелна система, която осигурява съхранение на информацията за ограничено време – обикновено не повече от 30 sec, като активно участва в обработката на информацията според изискванията на ситуацията. Нарича се още „работна памет“, защото допринася за осъществяването на различни когнитивни задачи. Основен анатомичен субстрат на краткосрочната памет е дорзолатералната префронтална кора. Дългосрочната памет е отговорна за по-дълготрайното складиране с възможност за възстановяване и използване на предишни знания съзнателно или несъзнателно. Тя се разделя на декларативна и процедурална. Декларативната или експлицитната памет е тази, която осигурява съзнателното припомняне на заучена информация и отговаря на знанието „какво“. Процедуралната или имплицитната памет се отнася до ситуации, в които заучаването става несъзнателно както при усвояване на нови двигателни умения или т.нар. прайминг и отговаря за знанието „как“. Tulving допълнително разделя декларативната памет на епизодична и семантична (Tulving E., 1983). Епизодичната памет е отговорна за заучаване и припомняне на лично преживени събития или епизоди, ситуирани в конкретен времеви и пространствен контекст.

Нарушения в епизодичната памет се срещат при двустранни лезии в медиотемпоралните структури – хипокамп, парахипокампален гирус, енторинална кора, диенцефалон (мамиларни телца, предни и дорзомедиални ядра на таламуса) или свързващите ги пътища, т.нар. кръг на Папец. Семантичната памет отговаря за постоянното съхранение на „знания за света“ – памет за факти и концепции, обекти и хора, за значението на думите. Семантичната памет се придобива в ранна детска възраст и се обогатява през целия живот. Тя е организирана на базата на общи понятия, без отношение към времето и средата при придобиване на тези знания.

Понятието „паметово нарушение“ е неспецифично и може да отразява разнообразни проблеми. Най-често то се използва за нарушение в епизодичната памет. Дори в този конкретен случай „паметовото нарушение“ би могло да се дължи на засягане на всеки един от последователните етапи, необходими да заучаването на нова информация – регистрация, кодиране и съхранение, припомняне. Регистрацията е функция основно на вниманието, с помощта на което се подпомага извличането на информация от сензорните корови зони. Тя е нарушена при състояния, засягащи процесите на внимание, като депресия, безпокойство, нарушения на съня, употреба на бензодиазепини. В тези случаи, информацията не може да бъде адекватно регистрирана и последващото припомняне ще бъде нарушено не поради същински паметов дефицит, а поради нарушено внимание. Кодирането и последващото съхранение на информация представлява трансформация на регистрираните стимули в паметови следи. След преработка в първичните и асоциативни сензорни корови полета, информацията постъпва в невроналния кръг на Папец (хипокампо-мамило-таламичен кръг), където се трансформира в паметови следи. При двустранна хипокампална увреда информацията не може да бъде съхранена в дългосрочната памет, поради което не може да бъде повторно възпроизведена. Този тип нарушение е известен като същински паметов дефицит. Припомнянето на вече кодираната и съхранена информация зависи от способността за активиране на стратегии за извличането  и е функция на фронталните дялове. Нарушение в припомнянето се наблюдава при деменциите от подкоров тип, както и при функционални състояния, като депресия и нормално стареене. Най-добрият метод за разплитане на етиологията на дадено паметово нарушение е обективен тест за оценка на вербалната епизодична памет, като Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT), който контролира процесите на внимание и подпомага припомнянето, с което позволява отделна оценка на реги­страцията, кодирането и съхранението и припомнянето на информация (Скелина, Николова).

През 2003 Beebe et al. публикуват мета-анализ, изследващ невропсихологични ефекти на нелекувана ОСА. Тяхното заключение е, че ОСА не уврежда интелекта като цяло или вербалното представяне, обаче повлиява вижиланса и екзекутивните функции. В техния мета-анализ епизодичната памет е разделена първо на зрителен и вербален домейн, след което на краткосрочна и дългосрочна. Краткосрочната памет се измерва с повтаряне на информацията, представена веднъж или представена в множество опити, а дългосрочната се измерва чрез повтаряне на информация след известен период след представянето . Авторите докладват дефицит в епизодичната памет, но резултатите са разнопосочни в двете популации пациенти (сравнявани с контроли и сравнявани с референтна група). Освен това първоначалното разделяне на вербална и визуална подгрупа води до редица несъответствия при анализа на резултатите. Задачите за епизодична памет имат следните части – незабавно повтаряне, повтаряне след няколко опита, отложено повтаряне, разпознаване. Незабавното повтаряне оценява капацитета на краткосрочната памет да кодира информацията само след един опит. Измерванията на няколко опита оценява способността да се научава информация между опитите. Отложеното повтаряне дава информация за способността да се задържа информацията след известен период от време. Задачите с разпознаване измерват задържаната информация, като оригиналният стимул се представя измежду други елементи. Има разнопосочни резултати от изследванията. Naegele B et al. (2006) описват, че незабавното повтаряне е интактно, но страда задържането на информация от дългосрочната памет. Обратно, Saloriо et al. (2002) публикуват, че е нарушено директното повтаряне, но липсва нарушение в отложеното повтаряне. Авторите обясняват техните резултати със свързване на процеса на отложено повтаряне със способността да се организира и запазва информацията задоволително, защото това е процес, обвързан с екзекутивните функции. Малко са проучванията, които изследват ефекта на ОСА върху разпознаването. Оценяването на разпознаването е важно за разплитане на неяснотите с дефицита на епизодичната памет. Например, при нарушение и на двете (повтаряне и разпознаване)означава, че информацията не е била кодирана. Когато липсва нарушение в разпознаването в съчетание с недостатък в незабавното и отложено повтаряне, означава, че или информацията е била кодирана, но не напълно, или че има дефицит в задържането и съхранението на информацията.

Връзката между ОСА и нарушенията на паметта може да не са директни и да се модифицират от редица фактори. Голямо значение има и изборът на контролите, тъй като е доказано, че 93% от жените и 82% от мъжете с ОСА са недиагностицирани, което налага за точността на резултатите дизайнът на проучванията да бъде с изследване на съня и на двете групи – контроли и пациенти. Друг важен фактор за проучванията на паметта е възрастта на пациентите, тъй като напредналата възраст в комбинация с ОСА намалява възможността на мозъка да се справи с когнитивни задачи. Ayalon L et al. (2010) и Alchanatis M et al. (2008) установяват, че по-възрастните пациенти имат по-тежки нарушения на тестовете за незабавно повтаряне, внимание, реакционно време, така че възрастта е един от най-важните модифициращи фактори. Anna Wallace & Romola S. Bucks (2013) публикуват мета-анализ на 26 съобщения, при които се сравняват пациенти с ОСА и контролна група с общо 1 413 участници и 1 346 контроли, както и 39 съобщения с 1 289 пациенти с ОСА, чиито резултати се сравняват с референтните стойности. Съобщават за нарушения на вербалното заучаване, вербалното разпознаване, зрително-пространственото незабавно повтаряне, зрително-пространственото отложено повтаряне. Авторите обобщават ефектите на ОСА върху паметта по следния начин:

  • Ефекти върху вербалната памет – установено е значимо нарушение на незабавното повтаряне на вербална информация. Факторите, които обясняват тези промени са нарушение на краткосрочната работна памет, вследствие на което има проблеми във вербалното незабавно повтаряне, вербалното заучаване и отложеното повтаряне. Намерени са и значителни промени в отложеното повтаряне, което е резултат от увредено задържане, съхранение или извличане от дългосрочната памет. Затруднението в кодирането на информация може да бъде резултат от засягане на вниманието и екзекутивните функции. Разпознаването е изключително важно, за да се идентифицира процесът, който страда при изследване на паметта. Препотвърждават се данните от предишни мета-анализи, че нарушеното свободно повтаряне с липса на проблеми в разпознаването е резултат на добре кодирана информация, но има проблем с извличането. Когато има нарушение в разпознаването, означава, че информацията или не е била кодирана, или не е била задържана, вследствие на което не може да бъде извлечена. Вербалното заучаване показва капацитета да се повтори информация, която е представена множество пъти.
  • Ефект на ОСА върху зрителната памет – при задачите за зрителна памет се изисква от пациентите да повторят зрителен материал. В този мета-анализ не се намират нарушения в този вид памет.
  • Ефекти на ОСА върху зрително-пространствената памет – за изследване се изисква от пациентите да повторят изображение, например чрез рисуването му по-късно. Не се намира нарушение от мета-анализа.

Съществуват много проучвания, изучаващи неврокогнитивния профил на пациентите с ОСА, които подкрепят или не подкрепят по-горе установената информация. Décary et al. (2000) намират паметов дефицит в голям обхват, Daurat et al. (2008) – в епизодичната памет, Borak et al. (1996) и Findley et al. (1986) – в краткосрочната памет, Aloia et al. (2003) – в дългосрочната вербална памет, Borak et al. (1996) и Lee et al. (2009) в краткосрочната вербална памет, Felver-Gant et al. (2007) – в работната памет. Редица проучвания не доказват дефицит в паметта, например при пациенти с тежка ОСА. Grenèche et al. (2011) и Mathieu et al. (2008) не откриват дефицит в незабавното повтаряне. Ferini-Strambi et al. (2003) докладват също, че в тяхното проучване на пациенти с тежка ОСА няма дефицит на краткосрочната и дългосрочната вербална памет, както и на работната памет, Yaouhi et al. (2009) също не намират нарушения в работната памет. Twigg et al. (2010) не намират нарушения на вербалната памет при групите си пациенти с лека, умерена и тежка ОСА.

Значение за доказване на дефицит в паметта има специфичността на използваните методики.


Заключение

Резултатите от проведените проучвания не са категорични за наличието на трайни и необратими паметови нарушения при пациентите с обструктивна сънна апнея. Прео­бладават заключенията за наличието на нарушение в краткосрочната памет, предимно в незабавното повтаряне на вербална информация.

 

 

 

книгопис:
1.    Димитрова Мария, Невропсихологични нарушения при обструктивна сънна апнея, дисертационен труд, 2018.
2.    Скелина Силвия, Проучване на невропсихологичния профил при пациенти с Паркинсон плюс синдроми, Дисертационен труд, 2015.
3.    Aloia M., Ilniczky N., Di Dio P., Perlis M., Greenblatt D., Giles D. Neuropsychological change and treatment compliance in older adults with sleep apnea. // J Psychosom Res, 2003, 54: 71–76.
4.    Andreou. G., Agapitou, P. Reduced language abilities in adolescents who snore. // Archives of Clinical Neuropsychology, Vol. 22, No. 2, February 2007, pp. 225 – 9, ISSN 0887-6177.
5.    Chitra L., Strange C., Bachman D. Neurocognitive Impairment in Obstructive Sleep Apnea; Chest 141, 6, June 2012.
6.    Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. // J Clin Sleep Med., 2017 ,13(3), 479-504.
7.    Cowan Nelson, What are the differences between long-term, short-term, and working memory? //Prog Brain Res. 2008; 169: 323–338.
8.    Eichenbaum H. Learning and memory. // New York: W.W.Norton – Company 2008.
9.    Engleman H., Joffe D. Neuropsychological function in obstructive sleep apnoea. // Sleep Med Rev., 1999 Mar, 3(1):59-78.
10.    Ferini – Strambi L., Baietto C., Gioia M.R., Castaldi P., Castronovo C., Zucconi M. & Cappa, S.F. Cognitive dysfunction in patients with obstructive sleep apnea (OSA): partial reversibility after continuous positive airway pressure. // Brain Research Bulletin, Vol. 61, No. 1, June 2003, pp. 87-92.
11.    Findley L.J., Barth J.T., Powers D.C., Wilhoit S.C., Boyd D.G., Suratt P.M. Cognitive impairment in patients with obstructive sleep apnea and associated hypoxemia. // Chest, 1986. Nov 90. (5):686-90.
12.    Greenberg G.D., Watson R.K., Deptula D. Neuropsychological dysfunction in sleep apnea. // Sleep,1987, 10, 254262.
13.    Kales, A., Caldwell, A., Cadieux, R., Vela-Bueno, A., Ruch, L. Mayes, S. Severe obstructive sleep apnea – II: associated psychopathology and psychosocial consequences. // Journal of Chronic Diseases, Vol. 38, No. 5, (January 1985), pp. 427-434, ISSN 0021-9681.
14.    Lezak,M.D., Howieson D.B., Loring, D.W. (2004). Neuropsychological assessment.
15.    Minoguchi K., Yokoe T., Tazaki T. et al. Silent brain infarction and platelet activation in obstructive sleep apnea. // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2007, 175 ( 6 ): 612-617.
16.    Muñoz A., Mayoralas L.R., Barbé F., Pericas J., Agustí A.G.N. Long-term effects of CPAP on daytime functioning in patients with sleep apnoea syndrome. // The European Respiratory Journal, Vol. 15, No.4, (April 2000), pp. 676- 681, ISSN 0903-1936.
17.    Naegele B., Launois S.H., Mazza S., Feuerstein C., Pepin J.L., Levy P. Which memory processes are affected in patients with obstructive sleep apnea. An evaluation of 3 types of memory. // Sleep, 2006, 29:533–44.
18.    Naegele B., Thouvard V., Pepin J.L., Levy P., Bonnet C., Perret J.E., Pellat J., Feuerstein C. Deficits of cognitive executive functions in patients with sleep apnea syndrome. // Sleep, 18, 4352.
19.    Pack A.I. Sleep Apnea: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment, Second edition, 2012.
20.    Quan S.F., Wright R., Baldwin C.M., Bootzin R.R. Obstructive sleep apnea-hypopnea and neurocognitive functioning in the Sleep Heart Health Study. // Sleep, 2006, 02.005.
21.    Rouleau I., Decary A., Chicoine A.J., Montplaisir J. Procedural skill learning in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep, 25, 398408.
22.    Salorio C.F., White D.A., Piccirillo J., Duntley S.P., Uhles M.L. Learning, memory, and executive control in individuals with obstructive sleep apnea syndrome. // J. Clin. Exp. Neuropsychol., 2002, 24:93–100.
23.    Twigg G.L., Papaioannou I., Jackson M., Ghiassi R., Shaikh Z., Jaye J., Graham K.S., Simonds A.K., Morrell M.J. Obstructive Sleep Apnea Syndrome Is Associated with Deficits in Verbal but Not Visual Memory. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 182, No.1, (July 2010), pp. 98-103, ISSN 1535-4970.
24.    Verstraeten, E. Neurocognitive effects of obstructive sleep apnea syndrome. // Current Neurology and Neuroscience Reports, 7, 161166.
Wallace A., Bucks R.S. Memory and Obstructive Sleep Apnea: A Meta-Analysis. // Sleep, 2013, Feb 1; 36(2): 203–220.