Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2019

Диагноза и консервативно лечение на уринарната стрес-инконтиненция при жени

виж като PDF
Текст A
К. Давидов, Е. Попов, Д. Златанов, А. Попов, В. Роглев, Н. Стоянов, В. Иванов, К. Ибрахимов
Отделение по урология, МБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница”, гр. София


Въведение

Международното дружество по континентност (International Continence Society (ICS)) дефинира уринарната стрес-инконтиненция (СУИ) като оплакване от неволево изпускане на урина при напъване или физически усилия (напр. спорт), или при кихане и кашляне[1]. Инконтиненцията на урина засяга 17-45% от жените по света и СУИ обхваща 48% от случаите[2]. Проблемът може да се наблюдава във всяка възраст, но честотата и тежестта на уринарната инконтиненция при жените нарастват с напредването на възраст­та. Епидемиологически проучвания показват обща честота от 4.3%, но във възрастовата група 50-65 години тази честота достига 25%[3]. СУИ представлява социална стигма и е доказано, че намалява социалните дейности на жените, страдащи от този проблем. Едва 27% от жените със СУИ търсят помощ, тъй като често този проблем се възприема като нормално следствие на процеса на стареене.

СУИ се причинява от отслабване на мускулите на тазовата диафрагма, които поддържат уретрата и базата на пикочния мехур (хипермобилност на уретрата) и/или слабост на уретралния сфинктер [intrinsic sphincter deficiency (ISD)]. Рискови фактори за развитие на СУИ са напреднала възраст, обезитас, вагинално раждане, вагинална или тазова хирургия, хронична кашлица и хронична констипация[4,5]. СУИ се диагностицира чрез клиничния преглед и уродинамични изследвания (УД). Поставянето на мид-уретрален слинг е процедура, смятана за „златен стандарт“ при лечението на СУИ, тъй като тя е минимално-инвазивна процедура с висок процент пълно излекуване на един етап и продължава по-малко от 30 минути. Тази процедура би могла да се проведе и в амбулаторни условия[6]. Все още обаче началната линия на лечение на СУИ е консервативното лечение с упражнения за мускулите на тазовото дъно (УМТД) (pelvic floor muscle training – PFMT) и промени в начина на живот. Следва да се има предвид, че хирургичното лечение не е подходящо за всички пациенти. Особено жените с изразена ко-морбидност често не са кандидати за евентуално хирургично лечение. Освен това някои иначе здрави пациенти със СУИ могат да оценят като неприемливи свързаните с хирургията рискове, болка, време на възстановяване, ограничение на физическа активност (напр. вдигане на тежес­ти над 5 kg) и сексуална активност за 6 седмици, и могат да изберат да отложат хирургията въпреки продължаващите симптоми на СУИ[4].

В този обзор се разглеждат диагностиката и консервативното лечение на СУИ.


Диагноза

Според Blaivas пикочният мехур е „ненадежден свидетел”. Това се дължи на факта, че симптомите на дол­ните пикочни пътища са слаб предиктор на подлежащата диагноза[7]. Поради това анамнезата и физикалният преглед са водещи при уточняване на диагнозата, водеща до симптомите на инконтиненция и оттам да се избере ефективна терапия[8].


Анамнеза

Според дефиницията жените със СУИ имат основно оплакване от неволево изпускане на урина при кихане или при кашляне. Те също така могат да се оплакват от изпускане на урина при ежедневни физически активности като ходене, качване по стълби, умерени физически упражнения. Важно е да се уточнят обстоятелствата, честотата и тежестта, характеризиращи епизодите на изпускане на урина по време на прегледа. Това може да бъде оценено чрез различни методи, напр. въпросници за уринарните симптоми и качеството на живот, дневник на уринирането. Тридневен дневник на уринирането дава възможност за оценка на приема на течности (вид и количество), честотата на уриниране и обема му, заедно с честотата на епизодите на инконтиненция[9].

Окултна СУИ може да се диагностицира в 25-50% пациентките с генитален пролапс[10], поради което е необходимо активното му търсене.

Инфекциите на уринарния тракт (УТИ) са честа причина за уринарна инконтиненция (особено ърдж-инконтиненция), поради което е необходимо активно търсене на симптоми на УТИ и предходни подобни епизоди.

Констипацията е една от причините за инконтиненция поради непълното изпразване на пикочния мехур. Освен това хроничното напъване води до отслабване на тазовата диафрагма, поради което всички причини за подобен проблем следва да бъдат уточнени.

Необходима е детайлна анамнеза на приеманите медикаменти преди предприемането на лечение, тъй като тя може директно да повлияе на мехурната функция. Алфа-адренергичните блокери, невролептиците и бензодиазепините намаляват уретралното налягане. Бетанехол и Цизаприд повишават уретралното налягане. Диуретиците повишават мехурното налягане и обема урина. Антихолинергиците, лекарствата за Паркинсон, бета-блокерите и дизопирамид повишават мехурното налягане и могат да затруднят уринирането. Някои медикаменти имат непряко действие; АСЕ-инхибиторите водят до хронична кашлица, железните препарати и опиоидите водят до констипация, а психо­тропните медикаменти могат да предизвикат ментални промени[8].

Захарният диабет и неврологичните заболявания (като болестта на Паркинсон, мозъчно-съдовите инциденти, множествената склероза, травмите на гръбначния мозък и вродените му дефекти) могат да нарушат сензорно-моторната функция свързана с рефлекса на уриниране.

Конгестивната сърдечна недостатъчност и хроничните белодробни заболявания водят до хронична каш­лица, която причинява анормален стрес върху пикочния мехур чрез повишен обем и налягане. Деменцията и психиатричните заболявания водят до когнитивни промени и загуба на волеви контрол върху пикочния мехур.

Нарушената невро-мускулна функция или структура на тъканите, причинени от влагалищно раждане или предходна тазова хирургия, са важни рискови фактори за СУИ. Задълбочено следва да бъдат уточнени броят раждания, начин на ражданията и налични усложнения, свързани с тях, следва да бъде уточнено използването на форцепси, вакуум-екстрактори, епизиотомия, предполагащи перинеална травма. Анамнезата за предходна тазова хирургия, особено предходна хирургия по повод СУИ или генитален пролапс, както и по повод гинекологични неоплазми, е изключително важна за вземането на решения за по-нататъшното поведение.

Други значими рискови фактори, свързани със СУИ, са обезитетът (BMI>30), контактните спортове и всички причини за повишаване на интра-абдоминалното налягане като интраабдоминални маси[11] и хроничната кашлица при пушачи.

 
Физикален преглед

Общият статус следва да включва индекс на телесната маса на жената, абдоминален и тазов преглед, включително оценка на тонуса на мускулите на тазовото дъно, и демонстриране на изпускането на урина при стрес-тест с кашляне. При наличие на предходна патология от страна на централната и периферна нервна система е необходим специализиран неврологичен преглед.

Лекарят следва да търси обективно доказателство за неволевата природа на изпускането на урина, да оцени детрузорната функция, да оцени сфинктерния механизъм и да открие всякакви други възможни причини (напр. фистули) за СУИ или допълнително утежняващи СУИ фактори (напр. инфекция).

Следва да бъде оценено наличието на вагинален пролапс, тъй като десцензусът на предна влагалищна стена, достигащ или подминаващ интроитуса, може да води до „парадоксална континентност”, при която нарушената функция на сфинктера се маскира от деформирането на мехурната шийка от пролапса.

Тонусът и силата на мускулите на тазовото дъно се оценяват чрез оглед (контракция на ануса, повдигане на задната влагалищна стена и стесняване на влагалищния интроитус) или по-специализирани методи като перинеометрия и ЕМГ[5].

Стрес-тестът с кашлица е обективен метод за документиране на СУИ. Този клиничен тест е лесен и репродицируем. Този тест се препоръчва за обективизиране на СУИ преди предприемане на оперативно лечение. При случаи с негативен тест е препоръчително да се оцени обемът на пикочния мехур и да се повтори тестът в изправено положение[9].

 
Инструментални изследвания

Допълнителни методи при започване на консервативното лечение на СУИ са дневник на уринирането, изследване на урина, остатъчна урина, урофлоуметрия и тест с подложки.

Дневникът на уринирането носи ценна информация за проблема. Пациентите следва да бъдат окуражавани да попълнят дневник на уринирането за период поне от 3 дни, които включват промените в тяхното ежедневие, като например почивни и работни дни[12]. Пациентът записва обемите на отделните уринирания, както и времето на всяко уриниране, денем и нощем; включва допълнителна информация като приема на течности, епизодите на инконтинентност и употребата на подложки. Такива дневници на уринирането са едни от инструментите с най-високо съотношение цена/ефективност от всички допълнителни тестове, използвани в първичната помощ извън анамнезата[5].

Изследването на урина е задължително изследване и включва изследване на урина с тест-лентички, седимент урина и урокултура при съмнение за УТИ. Те представляват и скринингов инструмент за хематурия и глюкозурия и подлежащите патологии. При налична персистираща микроскопска хематурия е необходимо провеждането на УЗ на бъбреци и цистоскопия с оглед изключване на патология от типа на калкулоза или урологични малигнитети. Позитивният резултат за нитрити и левкоцити на тест-лентичките са 90% специфични за УТИ. При тази ситуация е необходимо провеждане на урокултура. Глюкозурията може да е симптом на захарен диабет – заболяване, което може да доведе до уринарна инконтиненция чрез няколко механизма, като невропатия, полиурия и повтарящи се УТИ. Протеинурията може да е признак на бъбречно заболяване[5].

Измерването на остатъчна урина чрез ултразвук или чрез катетеризация следва да бъде извършвано при жени със симптоми, насочващи към дисфункция на уринирането или рецидивиращи УТИ. Ултразвуковата диагностика е предпочитан метод спрямо катетеризацията поради неинвазивността си и липсата на УТИ[1,2].

Урофлоуметрията е неинвазивна процедура, която позволява оценка на уринния поток и обем за търсене на обструкция на уринирането.

Тестът с подложки е необходим, само ако оплакванията на пациента от уринарна инконтиненция не могат да бъдат обективизирани клинично.

При използването на едночасов стандартен тест с подложки повишаването на теглото с над 1 g се счита за позитивен тест.

Провеждането на уродинамика не се препоръчва при консервативното лечение на СУИ; нейното основно приложение е преди провеждането на хирургично лечение на СУИ. Целта на уродинамиката е да възпроизведе симптомите на пациента в контролирана среда. Поради това уродинамичните изследвания се прилагат в усложнени случаи, където анамнезата и прегледът не са достатъчни за достигане на диагноза.


Консервативно лечение на СУИ

УМТД

УМТД следва да бъде първата линия на лечение за СУИ, тъй като тя няма сериозни странични ефекти, за да бъде ефективна обаче те изискват правилно обучение и строго проследяване[1,3].

Употребата на УМТД за лечение на СУИ се популяризира след 1948 г., когато Артър Кегел, професор по АГ в САЩ, въвежда тяхното постоянно практикуване. В неговата статия „Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal mus­cles“ той описва успешното лечение на 64 пациенти със СУИ, оттам термина упражнения на Кегел е често название за УМТД по начина, описан от Кегел[11].

Принципите на УМТД се базират на две концепции, които са подобрението на резистентността на урет­рата и поддръжката на тазовите органи, включително на уретрата, чрез повишаване на силата на волевите тазови мускули; и волевата контракция на тазовите мускули преди повишаване на интраабдоминалното налягане[14].

Оптималният режим на упражнения за тазовата мускулатура би следвало да промени морфологията и позицията на тези мускули, които да позволят подсъзнателна контракция (механизъм, който се смята, че е основен при континентните жени)[15]. Мускулите на тазовото дъно включват аналния сфинктер, исхиокавернозните, булбоспонгиозните мускули, трансверзалния перинеален мускул, волевия урогенитален сфинктер и леватор ани. Мускулите на тазовото дъно са скелетни мускули, състоящи се от 33% бързи влакна и 67% бавни влакна[16].

Нормалното функциониране на тези мускули е да се свиват около вагиналния, уретралния и аналния отвор на тазовото дъно и да повдигат цялата тазова диафрагма в краниална посока[6].

Не съществува стандартизирана схема на лечение, но National Institute for Clinical Excellence (NICE) препоръчва опит с УМТД под наблюдение, състоящи се от поне осем контракции три пъти дневно за период от минимум 3 месеца, като първа линия на лечение на СУИ[11].

УМТД по-често са свързани със значително подобрение на симптомите, отколкото с пълно излекуване. В около 35-80% от случаите обаче се постига пълно излекуване в краткосрочен аспект, дефиниращо се като под <2 g изтичане на урина при различните тестове с подложки[13].

Най-висока успеваемост на лечението се наблюдава, когато жените получават индивидуално обучение от сертифициран физиотерапевт, строго проследяване на всеки 2 седмици и общ период на УМТД от поне 6 месеца. При тези условия се наблюдава високо придържане към програмата на лечение и ниска честота на отказване[6]. Проучванията показват, че позитивните резултати от УМТД се запазват след период от 10 години в две трети от пациентите, които са постигнали успех от самото начало. Само 8% от пациентите имали успех от УМТД са били подложени на оперативно лечение, докато 62% от пациентите с незадоволителен успех от упражненията са преминали преоперативното лечение[17].

Промени в стила на живот

Съществуват няколко фактора в стила на живот, които са свързани със СУИ. Такива са обезитетът, прекомерният или ограниченият прием на течности, пушенето, тежките физически натоварвания или контактни спортове и констипацията. Затлъстяването е независим рис­ков фактор за СУИ[6], поради което тези жени трябва да бъдат насочени към програма за намаляване на теглото. Повишената телесна маса води до повишено интраабдоминално налягане, оттам повишено интравезикално налягане и уретрална мобилност, водещи до инконтиненция.

Проучвания показват че 5-10% загуба на телесно тегло може да доведе до значително подобрение на симптомите на инконтиненция и се смята, че подобрението на континентността може да е мотивация за жени с наднормено тегло да отслабнат[20]. Жените със затлъстяване следва да намалят телесното си тегло преди провеждането на хирургия за СУИ, което може от само себе си да намали тежестта  и оттам да направи оперативната интервенция ненужна. Поради това промените в начина на живот следва да бъде първа линия на лечение при жени със затлъстяване или наднормено тегло със симптоми на СУИ[21].

Диабет тип 2 е съпроводен с 50-70% повишен риск от инконтиненция при жените, поради което при тях е особено важно превантивното модифициране на начина на живот, включващ оптимално телесно тегло и физическа активност[20].

Жените със СУИ, при които дневникът на уринирането показва прекомерен прием на течности следва да бъдат съветвани относно ограничаването им. Обратно, недостатъчният прием на течности води до предразположение към УТИ и констипация, които влошават СУИ и следва да нормализират своя прием на течности.

Констипацията е пряко свързана със СУИ. Напъването при дефекация може да доведе до увреда на пудендалния нерв или да отслаби мускулите на тазовата диафрагма, поради което констипацията следва да бъде предотвратявана и лекувана чрез адекватен прием на течности, диета богата на фибри и при нужда лаксативи и омекчаващи изпражненията медикаменти при нужда.

Пушенето е друг независим рисков фактор за СУИ. Скорошно проучване върху връзката на генерираното максимално пиково везикално налягане при хронична кашлица и клиничните прояви на СУИ показват значително завишена честота на тези оплаквания при бивши и настоящи пушачи. Това показва, че пушенето има дългосрочен ефект и жените следва да бъдат съветвани да се откажат от тютюнопушене[22].

В заключение, преди започване на консервативното лечение на СУИ е необходима подробна анамнеза, физикален преглед и изследвания за поставяне на диагнозата. След диагностицирането на СУИ, първата линия на лечение са УМТД и промени в стила на живот.

  
 

 

книгопис:
1.    Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21:5e26.
2.    Palma P, Lorenzetti F. Epidemiology. 3rd ed. vol. 1. South America: Informa Healthcare; 2010.
3.    Chen GD, Lin TL, Hu SW, Chen YC, Lin LY. Prevalence and correlation of urinary incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurourol Urodyn. 2003;22:109e117.
4.    Davila GW. Nonsurgical outpatient therapies for the management of female stress urinary incontinence: long-term effectiveness and durability. Adv Urol. 2011;2011. 176498.
5.    Konstantinos P. RMF: investigation and treatment of urinary incontinence. Curr Obstet Gynecol. 2006;16:344e352.
6.    Konstantinos H, Eleni K, Dimitrios H. Dilemmas in the management of female stress incontinence: the role of pelvic floor muscle training. Int Urol Nephrol. 2006;38:513e525.
7.    Blaivas JG. The bladder is an unreliable witness. Neurourol Urodyn. 1996;15: 443e445.
8.    Smith PP, McCrery RJ, Appell RA. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. CMAJ. 2006;175:1233e1240.
9.    Fritel X, Fauconnier A, Bader G, et al. Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151:14e19.
10.    Bosch JL, Cardozo L, Hashim H, Hilton P, Oelke M, Robinson D. Constructing trials to show whether urodynamic studies are necessary in lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn. 2011;30:735e740.
11.    Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas. 2010;67:309e315.
12.    Guidelines Nc. The management of urinary incontinence in women. In: Excellence NIfHaC, ed. Clinical Guideline 40; October 2006.
13.    Bo K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol. 2012;30:437e443.
14.    Gormley EA. Biofeedback and behavioral therapy for the management of female urinary incontinence. Urol Clin North Am. 2002;29:551e557.
15.    Bo K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15:76e84.
16.    Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, Warrell DW. The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histochemical study. BJOG. 1989;96:15e23.
17.    Cammu H, Van Nylen M, Amy JJ. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence. BJU Int. 2000;85:655e658.
18.    Hirakawa T, Suzuki S, Kato K, Gotoh M, Yoshikawa Y. Randomized controlled trial of pelvic floor muscle training with or without biofeedback for urinary incontinence. Int Urogynecol J; 2013. [Epub ahead of print].
19.    Robert M, Mainprize TC. Long-term assessment of the incontinence ring pessary for the treatment of stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13:326e329.
20.    Brown JS, Wing R, Barrett-Connor E, et al. Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary incontinence: the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2006;29:385e390.
21.    Wing RR, West DS, Grady D, et al. Effect of weight loss on urinary incontinence in overweight and obese women: results at 12 and 18 months. J Urol. 2010;184:1005e1010.
22.    Fuganti PE, Gowdy JM, Santiago NC. Obesity and smoking: are they modulators of cough intravesical peak pressure in stress urinary incontinence? Int Braz J Urol. 2011;37:528e533.