Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2019

Хронична обструктивна белодробна болест

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Огнян Георгиев, дм
Началник Клиника по пропедевтика на Вътрешните болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ-София


Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е често срещано, предотвратимо и лечимо заболяване, което се характеризира с персистиране на респираторните симптоми и ограничение на въздушния поток в резултат на аномалии на дихателните пътища и/или алвеолите, обикновено причинени от значителна експозиция на вредни частици или газове. Ограничението на въздушния поток не е напълно обратимо и обикновено прогресира с времето.

ХОББ е заболяване, характеризиращо се с комбинация от болест на малките дихателни пътища (обструктивен бронхиолит) и деструкция на паренхима (емфизем)[1].

ХОББ е с висока заболеваемост и болестност. Към момента тя е четвърта причина за смърт в световен мащаб, като се очаква до 2020 г. да се изкачи до трета позиция. През 2016 г. в света е имало 251 милиона пациенти с ХОББ. През 2015 г. са регистрирани 3.17 милиона смъртни случая, което съответства на приблизително 5% от глобалната смъртност за съответната година. В световен мащаб тежестта на ХОББ се очаква да се увеличи през следващите десетилетия, което е свързано със застаряването на населението и продължаването на излагане на рисковите за болестта фактори[1,2].

Обикновено ХОББ се диагностицира при хора над 40 или 50-годишна възраст, при които роля играят фактори от околната среда в комбинация с генетична предразположеност. Един от основните етиологични фактори за развитие на болестта е тютюнопушенето. Освен цигарите, другите тютюневи изделия (пури, наргилета и др., както и марихуаната) също са рискови фактори за развитие на ХОББ. Пасивното излагане на цигарен дим също може да допринесе за развитие на болестта чрез увеличаване на общото количество вдишани в белите дробове частици и вредни газове. Замърсителите на въздуха от индустриален и битов произход са друг основен рисков фактор за развитие на ХОББ[1,3,4].

В патогенезата на болестта роля играе оксидативният стрес, нарушеният баланс на протеази/антипротеази. Участие взимат различни клетки и медиатори на възпалението[1,5-7].

Клиничната картина на болестта включва прогресиращ задух, който се влошава при физическо усилие, хронична кашлица с експекторация[1].

Оценката на ХОББ е комбинирана (Фиг. 1).

Фигура 1: Комбинирана оценка на ХОББ. © 2018 Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест

 
Диагнозата на болестта задължително се поставя след извършване на спирометрия. Наличието на ХОББ се потвърждава, ако след бронходилататорен тест отношението ФЕО1/ФВК е <0.70. В зависимост от постбронходилататорните стойности на ФЕО1 се различават четири стадия на болестта (Фиг. 1)[1].

Според тежестта на клиничните симптоми, определени чрез въпросниците mMRC или CAT тест, както и в зависимостта от честотата на екзацербациите в миналото, се определят четири групи ХОББ. Те са с различни изяви на клиничните симптоми и риск от бъдещи екзацербации, поради което изискват различно терапевтично поведение (Фиг. 1). Пациентите от група А се характеризират с нисък риск и малко симптоми. Обикновено са с лека или средна тежест на бронхиална обструкция и/или 0-1 екзацербация за година. Резултатите от въпросниците mMRC са 0-1 или CAT<10 съот­ветно. Пациентите от група В също са с нисък риск, но с повече симптоми спрямо тези от група А. Според показателите от ФИД обикновено са с лека или средна тежест на бронхиална обструкция. Имат 0-1 екзацербация за година, но резултатите от въпросниците са по-високи – mMRC ≥2 или CAT ≥10 съответно. Пациентите от група С се характеризират с висок риск и малко симптоми. Обикновено са с тежка или много тежка бронхиална обструкция и/или ≥2 екзацербация за година. Резултати от въпросниците mMRC са 0-1 или CAT <10 съответно.

Пациентите от група D са с висок риск и с повече симптоми спрямо тези от група С. Според показателите от ФИД те са с тежка или много тежка бронхиална обструкция. Имат ≥2 екзацербация за година, като резултати от въпросниците mMRC ≥2 или CAT ≥10 съответно[1,8].

В зависимост от клиничните симптоми, тежестта на болестта и рискът от екзацербации, лечението при всеки един пациент с ХОББ е индивидуално. Фармакологичната терапия цели редуциране на симптомите, намаляване честотата и тежестта на екзацербациите, подобряване на здравословното състояние и физическия капацитет. Медикаментите, които обикновено се използват за лечение на стабилна ХОББ, са следните:

1. Бронходилататори:

  • Бързодействащи β2-агонисти (SABA).
  • Дългодействащи β2-агонисти (LABA).
  • Бързодействащи мускаринови антагонисти (SAMA).
  • Дългодействащи мускаринови антагонисти (LAMA).
  • Метилксантини.

2. Инхалаторни кортикостероиди (ICSs).

3. Фосфодиестераза-4 (PDE-4) инхибитори.

Изборът на медикамент се съобразява с тежестта на заболяването, отговора на отделния пациент по отношение на облекчаване на симптомите и нежеланите реакции (Фиг. 2).

Фигура 2: Алгоритъм за лечение на ХОББ. © 2018 Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест

 
Бронходилататорите са препоръчи­телно първо средство за лечение на стабилна ХОББ при пациенти от всички групи. Използват се β-агонисти и антихолинергици с бърз или продължителен ефект на действие, както и комбинации от LABA и LAMA. Инхалаторните кортикостероиди намират приложение при лечение на пациенти от група С и D. Тройната комбинация LABA + LAMA + ICS е алтернатива при пациенти от група D. При болни с висок риск и много оплаквания (група D) и преобладаване на бронхитната компонента е възможно към терапията да се добави и фосфодиестераза-4 инхибитор (Roflumilast). При бивши пушачи група D е възможно да се обмисли приложението на макролиди[1].

Други фармакологични възможности при определени пациенти са муколитици и антиоксиданти. Прилагат се противогрипни и пневмококови ваксини.

Нефармологичното лечение на ХОББ включва рехабилитация, кислородотерапия, неинвазивна вентилация, оперативни интервенции, бело­дробна трансплантация. При пушачите част от мерките за борба с болестта са свързани с отказ от тютюнопушене или никотин-заместителна терапия[1].

Коморбидитетът се среща често при пациенти с ХОББ. От сърдечно-съдовите заболявания преобладават артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, арит­мии и сърдечна недостатъчност. Повишена е честотата на метаболитен синдром и захарен диабет, остеопороза, депресия и тревожност, както и рак на белите дробове. Тези придружаващи заболявания трябва да бъдат активно търсени и лекувани по подходящ начин, когато са налице, тъй като те могат да повлияят както качеството, така и продължителността на живот при пациентите с ХОББ[1,9-11].

ХОББ е социално-значимо заболяване, свързано с висока инвалидизация и смъртност, както и със значителни разходи за неговото лечение.

Целта е предотвратяване или ранно диагностициране с оглед спиране прогресията на болестта[1,12,13].

 
 
 
 
книгопис:
1.    Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018 report, available at: www.goldcopd.org.
2.    WHO. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2017, available at: www.who.int.
3.    Olloquequi J, Silva OR. Biomass smoke as a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease: effects on innate immunity. Innate Immun 2016; 22 (5): 373-381.
4.    Пенчева В., Тютюнопушене и ХОББ- решението зависи от нас; „Торакална медицина”, 2012, том ІV, брой 4;4-6.
5.    Tuder RM, Petrache I. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Invest. 2012;122(8):2749-55.
6.    Barnes PJ, Cosio MG. Characterization of T Lymphocytes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease PLoS Medicine 2004;1:e20
7.    Fischer BM, Voynow JA, Ghio AJ. COPD: balancing oxidants and antioxidants. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:261-76. Published 2015 Feb 2. doi:10.2147/COPD.S42414.
8.    Пенчева В, Хронична обструктивна белодробна болест. Мединфо 2014; брой 6; 70-73.
9.    Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risk of cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015;3(8):631–9.
10.    Yin HL, Yin SQ, Lin QY, Xu Y, Xu HW, Liu T. Prevalence of comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease patients: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(19):e6836.
11.    Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB: Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010, 65:956-962.
12.    Tachkov K, Kamusheva M Pencheva V, Mitov K. Evaluation of the economic and social burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Biotechnology & Biotechnological Equipment 2017;31(4);855-861.
13.    Pleasants RA, Riley IL, Mannino DM. Defining and targeting health disparities in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:2475-2496. doi:10.2147/COPD.S79077.