Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2019

Иновативни тенденции в минимално инвазивното лечение на доброкачествената простатна хиперплазия

виж като PDF
Текст A
д-р Петър Антонов, дм
МУ-Пловдив, Катедра по урология и обща медицина, Клиника по урология към УМБАЛ „Св. Георги“, гр. Пловдив


Минимално инвазивните хирургични техники за лечение на простатната хиперплазия през последните години се наложиха като безусловен „златен стандарт”. Тяхното рутинно приложение е наложено, от една страна, от всеобхватната тенденция в медицината за намаляване инвазивността и хирургическата травма благодарение на технологичното развитие, а от друга – с желанието на пациентите и лекарите за скъсяване на болничния престой и следоперативния период.

Развитието и приложението на минимално инвазивното лечение е динамично поле в експерименталната и клинична медицина, водещо до появата на методи с различна степен на ефективност и безопасност. Целта на настоящата обзорна статия е да представи и сравни както доказалите се и наложили в практиката методи, а така също и тези, чиято употреба и приложение е позната само в определени центрове или страни от света.

През последните няколко години са публикувани няколко литературни обзора за минимално инвазивните методи на лечение на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) поради интереса и технологичния напредък на хирургичните системи и устройства[1,2]. Транс­урет­ралната резекция на простатата (ТУРП) и класическата аденомектомия в исторически аспект са добре познати методи със значително подобрение на функционалните показатели по отношение на микцията, но също така са свързани с познати интраоперативни усложнения и рискове. Описани са различни методи, някои от които все още в етап на клинични проучвания, вкл. върху животински модели, а други с наложени вече на пазара инструментариум и апаратура. Някои от тези методи се извършват само в рамките на няколко минути като амбулаторни процедури с локална анестезия или перорална седация.


Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП)

Представянето на метода, въпреки че е добре познат и доказано ефективен за лечение на ДПХ, има за цел да даде база за сравнение с останалите иновативни минимално инвазивни методи в ДПХ хирургията.

Механизъм на действие: ТУРП премахва простатна тъкан от преходната зона на простатната жлеза.

Ефикасност: В резултатите, представени от 20 ретроспективни клинични наблюдения, със срок на проследяване 5 години, ТУРП води до значително подобрение на максималния уринен дебит при урофлоумет­рия – Qmax (+162%), сигнификантно подобрение на сбора точки по

Международния простатен симптоматичен индекс (МПСИ) (-70%), подобряване качеството на живот (QoL) (-69%) и намаляване на остатъчната урина (-77%)[3]. ТУРП осигурява трайни резултати, като няма сходни данни за трайността на никой от другите минималноинвазивни методи.

Неуспехите в дългосрочен план са свързани с развитие на детрузорна хипоактивност, а не толкова на повторно развитие на доброкачествена простатна обструкция[4].

Толерантност и безопасност: анализът на резултатите от усложненията, обобщено на базата на рандимизирани клинични наблюдения, показват – кървене, което изисква трансфузия – 2% (0-9%), ТУР синдром – 0.8% (0-5%), остра уринна задръжка – 4.5% (0-13.3%), задръжка на кръвни съсиреци – 4.9% (0-39%) и уроинфекции – 4.1% (0-22%)[3]. Дългосрочните усложнения включват уринарна инконтиненция (2.2%), ретенция на урина и уринарни инфекции, контрактура на шийката на пикочния мехур (4.7%), стриктура на уретрата (3.8%), ретроградна еякулация (65.4%) и еректилна дисфункция (6.5%)[5].


Простатен уретрален лифт (ПУЛ), UroLift

ПУЛ представлява трансуретрално поставяне на малки постоянни интрапростатни импланти (състоящи се от нитинол, полипропилен и неръждаема стомана) за отдръпване на обструктивните латерални простатни лобове от уретрален лумен. Методът представлява лечение на доброкачествена простатна обструкция без отстраняване на обструктивна тъкан. Докладваните случаи от клинични проучвания отчитат подобряване на сбора от точки по Международния простатен симптоматичен индекс (МПСИ) с над 52%, а средното подобрение е 9.22–11.82.

Доказано е, че процедурата постига трайни резултати до 3 години[6]. Едно от най-предпочитаните предимства на UroLift е способността му да повлияване на симптомите на долните пикочни пътища (СДПП), дължащи се на ДПХ, като същевременно запазва сексуалната функция – както еректилна, така и еякулаторна. Това е атрактивна възможност за лечение за мъже, които искат да избегнат страничните ефекти и усложнения от дългосрочната медикаментозна терапия (α-блокери или 5α-редук­тазни инхибитори) и стандартни хирургични операции на ДПХ[7].

Пациентите се възстановяват бър­зо след операцията и могат да се върнат към нормални физически дейности.

През септември 2013 г. Американската агенция по храните и лекарствата е одобрила приложението на UroLift. През септември 2015 г.

Националният институт за клинични и здравни постижения на Обединеното кралство също одобрява UroLift като ефективно, безопасно и рентабилно лечение за използване в здравната система на Обединеното кралство, което да се прилага в рутинната практика[7,8].

Ограничението на клиничното приложение на UroLift е, че е в началото е бил препоръчан за лечение на обструкция само от латералните дялове.

Въпреки това понастоящем е проведено проучване за оценка на безопасността и ефективността на употребата на UroLift при пациенти с увеличен среден лоб на простатата.


Лечение с конвекционна вапоризация на вода, Rezium system

Системата на Rezum използва конвекционната енергия на водните пари за аблация на простатната тъкан. Това e минимално инвазивно хирургично лечение, което може да се извърши амбулаторно или в болница, като се използва перорална медикация на болката и е приложимо за всички зони на простатата, включително средния лоб. Dixon et al.[9] са проучили резултатите от безопасността и ефикасността на системата Rezum от пилотни проучвания на 65 мъже и съобщават за статистически значими клинични подобрения на 1, 3, 6 и 12 месеца за МПСИ (съответно намаление с 6.8, 13.4, 13.1 и 12.5) и Qmax (нараства съответно с 2.0, 4.7, 4.3 и 4.6 mL/s). На 12-ия месец се наблюдава 56% подобрение на МПСИ (p<0.001), 61% подобрение на качеството на живот и 87% подобрение на Qmax (p<0.001). Процедурата е безопасна, с приемлив профил на странични ефекти. Сексуалната функция се запазва и повечето от нежеланите събития са с кратка продължителност и са свързани с ендоскопската апаратура.

Изследването с ядрено-магнитен резонанс показа, че конвекционната вапоризационна технология създава термични лезии в тъканта на простатата, които след това се възстановяват напълно за период от 3 до 6 месеца след лечението. Резултатът от това лечение е намаляване с 30% на общия обем на простатата и преходната зона[10].

Временно имплантиране на нитинолово устройство (Temporary implantable nitinol device – TIND)

TIND е приспособление от никел-титанова сплав или нитинол, което се поставя трансуретрално в простатната уретра, с цел упражняване на външен натиск върху обструктивните простатни лобове за 5 дни, след което се отстранява. Целта му е да облекчи СДПП, дължащи се на ДПХ.

Резултатите от първото проспективно клинично изпитване при хора са докладвани от Porpiglia et al.[11]. Тридесет и двама пациенти (възраст >50 години) със СДПП, дължащи се на ДПХ, МПСИ >10, ≤12 mL/s и обем на простатата <60 mL, са били лекувани с TIND. Имплантирането се извършва с лека седация в шийката на пикочния мехур и в простатната уретра, с помощта на ригиден цистоскоп за срок от 5 дни.

Докладваното средно оперативно време е 5.8 min, а средният следоперативен престой е 1 (1-2) ден. Всички устройства са отстранени 5 дни след имплантирането в амбулаторни условия. Отбелязани са четири (12.5%) усложнения: едно (3.1%) задържане на урина, една (3.1%) преходна инконтиненция поради изместване на устройството, един (3.1%) простатен абсцес и една (3.1%) инфекция на пикочните пътища. След 12 месеца средната стойност на МПСИ е била 9 (диапазон 7-13), средната оценка за качество на живот – резултат 1 (интерквартилен диапазон 1-2) и среден Qmax 12 mL/s. Средното подобрение на МПСИ, в сравнение с изходното ниво, е 45%, а Qmax – 67%. Не са регистрирани пациенти, изискващи медикаментозна терапия или хирургични процедури за ДПХ по време на 12-месечното им проследяване[11]. В заключение е установено, че имплантирането на TIND е лесно осъществимо и безопасна минимално инвазивна възможност за лечение на СДПП, дължаща се на ДПХ. Функционалните резултати са окуражаващи и лечението значително подобрява качеството на живот на пациентите[11]. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези резултати и да се оцени трайността на процедурата след 12 месеца.


Аквааблация, AquaBeam system

Аквааблацията е нова минимално инвазивна терапия за лечение на ДПХ. Под ултразвуков контрол в реално време технологията AQUABEAM позволява хирургично планиране и картографиране, с цел постигне на безопасна резекция на простатата с помощта на високоскоростен воден поток. Аквааблациата е сравнително автоматизирана процедура с малко странични ефекти, но изисква обща анестезия[12]. Целта на високоскоростния физиологичен разтвор е селективно да се предизвика аблация на простатната жлезиста тъкан, като се съхраняват колагеновите структури – кръвоносни съдове и капсула. Степента и дълбочината на аблацията са предварително определени чрез ендоскопско и трансректално ултразвуково изследване. Хистологичната оценка на 6-та седмица разкрива нормална клетъчна архитектура и пълна ре-епителизация на образувалата се кухина[13]. Предварителните резултати показват, че аквааблацията на простатата е технически осъществима с висок профил на безопасност, сравним с други технологии в лечението на ДПХ. Предимствата на тази техника включват намаляване на времето на резекция в сравнение с други ендоскопски методи, както и възможност за запазване на половата функция[14].


Хистотрипсия

Хистотрипсията е нетоплинна, неинвазивна, импулсна ултразвукова технология, водеща до аблация на тъканите в рамките на целевия обем.

Той е изследван в няколко проучвания върху животни, а понастоящем се провеждат и клинични изпитания при хора. Darnell et al.[15] съобщават за хистологични промени в простатата след лечение на хистотрипсия при осем кучета. In vivo хистотрипсията на кучешката простата е довела до 31% намаление на обема на простатата и развитие на ограничен възпалителен и фиброзен отговор.

Въпреки че тази технология е имала редица усложнения при животинските модели, тя е претърпяла технически подобрения. Очакват се резултатите от първите проучвания при хора[16].


Интрапростатни инжекции

Интрапростатните инжекции с различни агенти представляват атрактивно и предизвикателно лечение, поради възможността да се извършат с локална анестезия[16].

Инжекция с NX-1207

NX1207 (Nymox Corporation, Quebec, Канада) е лекарство, което се прилага чрез трансректална интрапростатна инжекция под ултразвуков контрол. Веществото води до намаляване на обема на простатата и подобряване на симптоматиката. Въпреки това броят на пациентите е нисък и в момента лечението с NX1207 все още е експериментално. През ноември 2014 г. по-нататъшното развитие на NX1207, като ефективно лечение за ДПХ, е преустановено[17].

Инжекции с ботулинов токсин

Ботулиновият токсин е невротоксин, произвеждан от бактерията Clostridium botulinum. Той инхибира освобождаването на ацетилхолин и други невротрансмитери от нервните окончания. Ботулиновият токсин, по-специално токсин тип А (BoNT-A), се използва от 70-те години на 20-ти век за намаляване на мускулните хиперконтрактни нарушения. Тъй като простатната жлеза, както и пикочният мехур са под въздействието на автономна инервация, теоретично, инжектирането на BoNT-A в простатата ще предизвика денервация и модулация на простатната функция, като по този начин намалява СДПП. Освен това е показано, че BoNT-A индуцира апоптоза на простатата, регулира алфа-1А рецепторите и намалява контрактилната функция на простатата при проучвания при животни. Проучванията за интрапростатното инжектиране на BoNT-A са показали обещаващи резултати в подобряването на дисфункцията на уриниране, но интрапростатната инжекция BoNT-A не показва по-добри статистически резултати от плацебо групата в проведените плацебо-контролирани проучвания[18]. Систематичен преглед и мета-анализ, оценяващи инжектирането на BoNT-A за лечение на ДПХ, не показват разлика в ефикасността или свързаните с процедурата нежелани събития в сравнение с плацебо. Установено е недостатъчна доказателственост за клинична полза и поради това не могат да бъдат направени категорични препоръки за неговото използване[19].


Заключение

Минимално инвазивното лечение на доброкачествената простатна хиперплазия е област с интензивно развитие и внедряване в клиничната практика на част от методите, доказали своите предимства и ефективност. Повечето от тези методи са свързани с кратък болничен период, а някои от тях е възможно да се извършват и в амбулаторни условия. Регистрираните усложнения са с ниска честота и нисък клас по скалата за интраоперативни усложнения на Clavien-Dindo. Интрапростатните инжекции не са доказали възлаганите на тях очаквания, поради което тяхното приложение не се препоръчва. Хистотрипсията, като неинвазивен метод, подлежи на допълнителна оценка с по-големи групи от хора. Резултатите от първоначалния проспективен опит на TIND процедурата за лечение на СДПП, дължаща се на ДПХ, са обещаващи, но изискват допълнително валидиране. Акваблацията (AQUABEAM System) има благоприятни резултати, но предстои представяне на резултатите, сравняващи го с ТУРП. Процедурата ПУЛ (UroLift System) демонстрира последователно добри функционални резултати, подобни на ТУРП до 3 години с благоприятното предимство за подобряване на СДПП, като едновременно с това се запазва еректилната и еякулаторната функция (за разлика от ТУРП). Изпълнението на процедурата конвекционна аблация на вода (Rezum System) е обнадеждаващо по отношение на функционалното симптоматично подобрение на симптомите на доброкачествената простатна хиперплазия.
  
 
 

 
книгопис:
1.    S. van Rij, P. Gilling. Recent advances in treatment for benign prostatic hyperplasia F1000Res (2015), p. 4.
2.    F. Aoun, Q. Marcelis, T. Roumeguere. Minimally invasive devices for treating lower urinary tract symptoms in benign prostate hyperplasia: technology update. Res Rep Urol, 7 (2015), pp. 125-136.
3.    Ahyai, S.A., et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol, 2010. 58: 384.
4.    Thomas, A.W., et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol, 2005. 174: 1887.
5.    Madersbacher, S., et al. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int, 1999. 83: 227.
6.    D.B. Rukstalis Prostatic urethral lift: a novel approach for managing symptomatic BPH in the aging man. Can J Urol, 22 (Suppl. 1) (2015), pp. 67-74.
7.    T.A. McNicholas Benign prostatic hyperplasia and new treatment options – a critical appraisal of the UroLift system Med Devices (Auckl), 9 (2016), pp. 115-123.
8.    A. Ray, H. Morgan, A. Wilkes, K. Carter, G. Carolan-Rees. The Urolift system for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a NICE medical technology guidance. Appl Health Econ Health Policy, 14 (2016), pp. 515-526.
9.    Dixon, C., et al. Efficacy and Safety of Rezum System Water Vapor Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. Urology, 2015. 86: 1042.
10.    L.A. Mynderse, D. Hanson, R.A. Robb, D. Pacik, V. Vit, G. Varga, et al. Rezum system water vapor treatment for lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: validation of convective thermal energy transfer and characterization with magnetic resonance imaging and 3-dimensional renderings. Urology, 86 (2015), pp. 122-127.
11.    F. Porpiglia, C. Fiori, R. Bertolo, D. Garrou, G. Cattaneo, D. Amparore. Temporary implantable nitinol device (TIND): a novel, minimally invasive treatment for relief of lower urinary tract symptoms (LUTS) related to benign prostatic hyperplasia (BPH): feasibility, safety and functional results at 1 year of follow-up. BJU Int, 116 (2015), pp. 278-287.
12.    S.M. Nair, M.A. Pimentel, P.J. Gilling. Evolving and investigational therapies for benign prostatic hyperplasia. Can J Urol, 22 (Suppl. 1) (2015), pp. 82-87.
13.    K. Faber, A.L. de Abreu, P. Ramos, N. Aljuri, S. Mantri, I. Gill, et al. Image-guided robot-assisted prostate ablation using water jet-hydrodissection: initial study of a novel technology for benign prostatic hyperplasia. J Endourol, 29 (2015), pp. 63-69.
14.     P. Gilling, R. Reuther, A. Kahokehr, M. Fraundorfer. Aquablation – image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience. BJU Int, 117 (2016), pp. 923-929.
15.    S.E. Darnell, T.L. Hall, S.A. Tomlins, X. Cheng, K.A. Ives, W.W. Roberts. Histotripsy of the prostate in a canine model: characterization of post-therapy inflammation and fibrosis. J Endourol, 29 (2015), pp. 810-815.
16.     S.M. Nair, M.A. Pimentel, P.J. Gilling. Evolving and investigational therapies for benign prostatic hyperplasia. Can J Urol, 22 (Suppl. 1) (2015), pp. 82-87.
17.    T. Kunit, L. Lusuardi. An evidence-based review of NX1207 and its potential in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Res Rep Urol, 6 (2014), pp. 67-70.
18.    Y.C. Hsu, H.J. Wang, Y.C. Chuang Intraprostatic botulinum neurotoxin type a injection for benign prostatic hyperplasia – a spotlight in reality. Toxins (Basel) (2016), p. 8.
19.    S.R. Shim, Y.J. Cho, I.S. Shin, J.H. Kim. Efficacy and safety of botulinum toxin injection for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol, 48 (2016), pp. 19-30.