Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2019

Лечение на уроинфекциите

виж като PDF
Текст A
д-р Боян Атанасов
МУ-Плевен, Отделение по урология, УМБАЛ „Света Марина“, гр. Плевен


Инфекцията на уринарния тракт (ИУТ) е възпалителна реакция на уротела най-често към бактериална инвазия, която обикновено се свързва с бактериурия или пиурия. Понастоящем съществуват различни класификационни системи на уроинфекциите, които ги разделят според анатомичното ниво на инфекцията (уретрити, простатити, цистити, пиелонефрити и уросепсис), според микробния причинител (специфични и неспецифични), според мястото на инфектиране (вътреболнични инфекции – появяват се при пациенти, които са хоспитализирани). Те обикновено се причиняват от Pseudomonas, Кlebsiella или други резистентни щамове и извън­болнични инфекции – появяват се при пациенти, които не са хоспитализирани по време на заразяването им. Инфекциите обикновено се причиняват от чревните бактерии: (Enterobacteriaceae или Enterococcus faecalis), които са податливи на повечето антимикробни агенти според протичането (остри и хронични) и други.

Европейската асоциация по урология в ръководството си за 2019 г. препоръчва две класификации – едната е базирана на концепцията за комплицирани и некомплицирани ИУТ (Фиг. 1)[1]. Втората разделя инфекциите на уринарния тракт на пет групи: неусложнени, усложнени, повтарящи се (дължащи се на реинфекции или бактериална устойчивост), катетър-асоциирани и уросепсис (Табл. 1).

Фигура 1: Неусложнени и усложнени ИУТ



   

Таблица 1: Класификация на уроинфекциите

Неусложнени инфекции

Остра, спорадична или повтаряща се инфекция на долния (неусложнен цистит) и/или горния уринарен тракт (неусложнен пиелонефрит), при небременни жени, без анатомични или функционални аномалии на уринарния тракт или съпътстващи заболявания.

Усложнени инфекции

Уринарният тракт е структурно или функционално абнормен (функционална или анатомична аномалия на пикочните пътища, бременност, диабет, имуносупресия, постоянен уринарен катетър, инструментално изследване и др.).

Рекурентни инфекции

Повтаряне на неусложнени и/или усложнени ИУТ с честота най-малко три UTI/година или две UTI през последните шест месеца.

Катетър-асоциирани инфекции

При пациенти, чийто уринарен тракт е катетеризиран или имат катетър през последните 48 часа.

Уросепсис

Определя се като животозастрашаваща органна дисфункция на гостоприемника към инфекция, произхождаща от пикочните пътища и/или мъжките полови органи.

     

Етиопатогенеза

Бактериалните видове, които причиняват ИУТ, включват както грам-отрицателни бактерии, така и грам-положителни бактерии – Escherichia co­li, Proteus mi­ra­bilis, Klebsiella, Ente­ro­­bacter, Se­r­­ratia marscеscens, Citro­bac­­ter, Sta­phy­lococcus, Gardnerella va­­­gi­­nalis, Pseu­­do­monas aeruginosa, My­co­plasma spe­cies, Ureaplasma spe­cies ­и др.[2,3]. Някои от опортюнистичните патогени, които присъстват във вагиналната лигавица, като например гъбичката Candida albicans, също причиняват ИУТ. По време на имуносупресия или когато нормалната микробна флора се модулира, тези опортюнистични патогени могат да нахлуят и да причинят инфекция чрез инхибиране на растежа на нормалния микробиом в лигавичната мембрана. В редки случаи инфекция може да причини и вътреклетъчният паразит Chlamydia trachomatis. Известно е, че жените боледуват осем пъти по-често от мъжете поради по-късата уретра и близостта  с влагалището и ректума. Известно е, че около 50% от всички жени ще преживеят поне един епизод на цистит по време на живота си. Една от всеки три жени ще има поне един епизод на цистит на възраст до 24 години[4]. Рисковите фактори за това включват сексуален контакт, използване на спермицид, нов сексуален партньор, майка с анамнеза за ИУТ и история на ИУТ по време на детството. Най-честите причинители на извънболничните и вътреболничните ИУТ са показани в Табл. 2.

Таблица 2: Спектър на най-често разпространените патогени

Причинител

Извънболнична ИУТ

Вътреболнична ИУТ

Еscherihia coli

80%

59%

Staphylococcus saprophyticus

15%

2%

Proteus

2%

3%

Klebsiela spp.

2%

25%

Enterobacter spp.

1%

11%

 

Микробният причинител достига до уринарния тракт по четери пътя: възходящ (най-чест), хематогенен – при имунокомпрометирани пациенти (Sta­­phylococcus aureus, Candida spe­cies), лимфогенен – през лигавиците на ректума, дебелото черво и периутеринно, директен – от съседни органи (интраперитонеални абсцеси, везикоинтестинални или везиковагинални фистули).

Предразполагащи фактори за развитие на ИУТ са наличие на хронична обструкция, везико-уретерален рефлукс, вродени аномалии, неврогенни нарушения на долните пикочни пътища, неправилна катетеризация, захарен диабет, бременност, имунокомпрометирани пациенти, менопаузални промени във вагината и др.

Клиничната картина зависи от засегнатия орган – при неусложнен цистит се наблюдават микционни, дизурични оплаквания и болка в супрапубичната област. Неусложненият пиелонефрит протича с болка и тежест в лумбалната област, фебрилитет и понякога втрисане. При усложнените инфекции се наблюдават същите оплаквания, но при структурно или функционално абнормен уринарен тракт. Най-тежката форма на уроинфекция е сепсисът. Той протича с много по-изразени фебрилитет, втрисане, слабост и изразена болка в косто-вертебралния ъгъл.

Диагнозата се поставя лесно въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания.

Лечението на ИУТ включва антибиотици и растителни средства, насочени към Е. Coli. Най-често използваните антибиотици са фосфомицин, нитрофурантоин, бисептол, хинолони, пеницилини и цефалоспорини. Тези групи лекарства са известни от над 40 години, поради което няма да се спираме на тях. От растителните средства най-разпространени са: екстрактът от плодовете на червената боровинка, екстрактът от листата на бреза и D-манозата.

Основните биологично-активни вещества, които се откриват в екстракта от плодовете на червената боровинка са: А-тип проантоцианидини (PACs), тритерпеноиди, фруктоза, лeктини, катехини, аскорбинова киселина, бензоена киселина, хининова киселина, оксалова киселина, лимонена киселина и ябълчена киселина. С най-голямо значение за лечението на ИУТ от съставките на екстракта са тип А проантоцианидините – клас на флавоноидите, наричан по-рано кондензирани танини.

Стандартизираният екстракт от листата на бреза е също с богат химичен състав. Няколко основни групи химически вещества присъстват в състава му – флавоноиди, дамаранови тритерпени и танини. Флавоноидите са идентифицирани като пигменти в някои цветни растения. До сега в растенията са идентифицирани над 6000 флавоноида. Терпените влизат в състава на етеричните масла на растенията. Те се срещат под формата на дитерпени, тритерпени и тетратерпени, както и хемитерпени и сесквитерпени. В брезовите листа са идентифицирани химически и спектроскопично дамаранови тритерпени. Танини е общо описателно име за група полимерни фенолни съединения, които имат способност да боядисват кожата, както и да преципитират желатина.

D-манозата е монозахариден изомер на глюкозата, присъстваща естествено в дървесината и плодовете на много растителни видове.

Множество биохимични проучвания описват ролята на D-манозата в комуникацията между клетките, в потискането на туморния растеж и в предпазването от паразитни, бактериални, вирусни и гъбични инфекции[5]. D-манозата е необходима за производството на цитокини, с което се подпомага имунната система.


Механизъм на действие

Инхибиране адхезията на E. coli

Инхибирането на адхезията на E. coli става по два механизма – чрез блокиране на тип 1 и тип Р фимбриите на бактериите.

Блокиране на тип 1 фимбриите

При настъпване на инфекцията, първоначалното закрепване на бактериите към уроепитела на пикочния мехур се извършва преимуществено посредством тип 1 фимбрии. След като се образува биофилм и започне разпространяване на инфекцията, асцендентно по хода на уринарния тракт, постепенно се експресират повече тип Р фимбрии и се намалява експресията на тип 1 фимбрии. Достигайки бъбрека, колониите E. coli преимуществено експресират тип Р фимбрии, като съотношението тип Р фимбрии към тип 1 фимбрии е 70/30. Уропатогенните E. coli с маноза-чувствителни тип 1 фимбрии образуват здрави комплекси с D-манозата в урината. Свързаните с D-маноза фимбрии не могат да се захванат за уроепитела и патогенът се извежда с урината. След прием на D-маноза се намаляват адхезионните сили с около 20 пъти (9.64 nN до 0.5 nN) при уропатогени, вече свързани с уроепитела.

Блокиране на тип Р фимбриите

Другият механизъм, по който става инхибирането на адхезията на E. Coli, e посредством блокиране на маноза-резистентните тип Р фимбрии.

Установява се, че тип A проантоцианидините (PACs) се свързват с тип Р фимбриите на E. coli и възпрепятстват тяхната адхезия към уроепителните клетки и така се повлиява 1-та фаза на развитие на инфекцията. Подобно на D-манозата, тип А проантоцианидините също намаляват адхезионните сили на свързване между патогена и уроепитела. Освен инхибирането на адхезията се наблюдават още удължаване на бактериалните клетки, скъсяване и загуба на фимбриите. След третиране с екстракт от плодовете на червена боровинка, дължината на фимбриите на E. Coli намалява близо 3 пъти – от 148 nm до 48 nm.

  • Антибактериално и уроантисептично действие

Основно антимикробното и уроантисептичното действие се дължат на флавоноидите, танините и терпените, които се извличат като химически вещества от растителен произход. Макар и механизмът на действие да не е напълно изяснен се предполага, че флавоноидите инхибират тирозин-киназата на причинителите на инфекции. Флавоноидите, подобно на хинолоните, взаимодействат с нуклеофилните аминокиселини на протеините от клетъчната мембрана на някои бактерии и гъбички. Най-често това са повърхностно разположените адхезини, полипептиди от клетъчната стена и мембранно-свързани ензими. Антибактериалният им ефект може да се дължи и на подтискане на генната експресия при някои патогенни микроорганизми. Антибактериална активност на тритерпените се дължи на разрушаване на клетъчната мембрана, предизвикано от липофилните свойства на молекулите на тритерпените.

  • Противовъзпалително действие

Флавоноидите хиперозид и кверцетин подтискат дегранулацията на мастоцитите чрез вътреклетъчно повишаване на сАТР и пряко мембраностабилизиращо действие и така инхибират освобождаването на хистамин. Кверцетинът потиска отделянето на левкотриени и други прекурсори на простагландините. Физиологичното действие на танините се изразява в стимулиране на фагоцитозата и клетъчно медиирания имунитет. Изразено противовъзпалително действие притежава и D-манозата, която стимулира фагоцитозата посредством активиране на манозните рецепторите на макрофагите и същевременно е важен фактор, необходим за синтеза на цитокини.

  • Диуретично действие

Диуретичното действие на листата на бялата бреза е описано и документирано в множество проучвания и се дължи най-вече на флавоноида хиперозид. Диуретичният ефект на брезовия екстракт е мек и позволява продължителната употреба на препарата без да нарушава водно-електролитния баланс.

  • Спазмолитично действие

Тетрацикличните тритерпени и флавоноидът кверцетин имат изразено спазмолитично действие върху урогениталния тракт. Екстрактът от листата на бреза е един от най-богатите природни източници на кверцетин.
 
  

   

книгопис:
1.    Grabe M et al. EAU Guidelines on Urological Infections, 2019 ed.
2.    Hilt EE, McKinley K, Pearce MM, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Mueller ER, Brubaker L, Gai X, Wolfe AJ, Schreckenberger PC. Urine Is Not Sterile: Use of Enhanced Urine Culture Techniques To Detect Resident Bacterial Flora in the Adult Female Bladder. J Clin Microbiol. 2014; 52(3): 871-876.
3.    Ronald A. The etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging pathogens. 2003; 49(2):71-82.
4.    Yarnell E. Botanical medicines for the urinary tract. World J Urol. 2002 Nov; 20(5): 285–293.
5.    Ellianowska A. et Kaczmarek F., Herba pol., 1966, 11, 47.from Betula platyphyllavar. japonica. Life Sci. 2004 Jan 9; 74(8): 1013–26.