Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2019

Усложнения след перкутанна нефролитолапаксия

виж като PDF
Текст A
д-р Станислав Вълканов, дм
Клиника по урология, УМБАЛ „Каспела”, гр. Пловдив


Увод

Индустриализацията и начинът на хранене до голяма степен допринасят за увеличаване броя на пациентите с уролитиаза, като в САЩ за последните 60 години регистрираните случаи на бъбречна калкулоза са се увеличили почти два пъти[1-4]. В световен мащаб усъвършенстването на минимално-инвазивните методи и техники за достъп и отстраняването на бъбречните конкременти е увеличил и броя на тези интервенции. Водеща позиция заема перкутанната нефролитолапаксия (ПНЛ) като ефективен и безопасен метод. Ретроспективно във времето от първите опити за перкутанен достъп, описани в далечната 1950 г., през първите стандартни нефролитолапаксии през средата на 70-те и 80-те години на миналия век до днешната миниатюризация на инструментите за достъп и новите енергийни източници за лито­трипсия, всички тези етапи допринасят за усъвършенстване на метода и неговото популяризиране в годините. Благодарение на приложението му в урологичната оперативна практика, голям процент от конвенционалните операции за бъбречната калкулоза са заместени от ПНЛ в последните 20 години.

Перкутанната нефролитолапаксия е стандартна опция за лечение на отливъчни конкременти с голям обем, с локализация в пиелоуретералния сегмент, по-труднодостъпни с разположение в долна група чашки, цис­тинова нефролитиаза и камъни в аномалийни бъбреци. Въпреки високия процент на успеваемост и безопасност и краткия постоперативен период, както всяка една хирургична процедура, и тази води до някои усложнения. Компликациите след перкутанна нефролитолапаксия са в границите от 20 до 83%[5-10]. Трудно е всички усложнения да бъдат обобщени в една класификация, но някои автори ги обединяват чрез модифицираната скала на Клавиен[11,12]. В мултицентрично проучване на повече от 5 500 пациенти след ПНЛ са регистрирани усложнения в 21.5% по модифицираната скала на Клавиен. Според литературната справка големият процент усложнения са били малки (1-ва, 2-ра и 3-та степен) – съответно 11.1%, 5.3% и 3.6%, а големите (4-та и 5-та степен) – съответно 0.5% и 0.03%. Най-честите компликации при степените от 1 до 3 са били излив на урина покрай нефростомата (15%) и преходен фебрилитет (10-30%)[10,11,13], а при 4-та и 5-та степен – кървене, инфекция и засягане на съседен орган или плевра. Усложненията след ПНЛ могат да бъдат изложени като няколко основни.


Засягане на плевера или друг съседен орган

Делът на пациентите със засягане на плевра по време на ПНЛ е сравнително нисък (0.3-1%) и се наблюдава най-често при перкутанен достъп през горната група чашки[6,11,17]. Тази лезия води до хидроторакс, пневмоторакс или хидропневмоторакс и над 50% от пациентите имат нужда от дренаж[18-20]. Тази компликация се установява с находка от рентгенографията на бял дроб и клинична симптоматика, като затруднение при вентилация, учестено дишане и втрисане.

Лезиите на черен дроб или слезка са свързани със сплено- или хепатомегалия. Засягането на дебелото черво също е рядко (под 1%)[6,11,14,21] и се асоциира с женския пол, слаб хабитус, подковообразен бъбрек, ляв перкутанен достъп или предхождащи операции на черво или бъбрек.


Кървене

Кървене може да се наблюдава във всеки един момент при извършване на ПНЛ, като се разделя на сигнификантно кървене (при засягане на по-големи кръвоносни съдове, създаване на артерио-венозен шънт или псевдоаневризма) и несигнификантно кървене (при начален перкутанен достъп или дилатация на тракта за достъп). Засягането на големи съдове се среща в редки случаи (0.5%) и може да бъде избегнато при използване на вече готов перкутанен достъп или при пункция на постериорно разположена чашка. При тежки хеморагии може да се направи суперселективна емболизация. Голям процент от кървенето е с венозен произход и може да се овладее с приоми като балонна дилатация, поставяне на по-голям размер нефростома или приложение на манитол интравенозно. В някои случаи на хеморагия може да се предизвика хемотампонада с цел хемостатичен ефект, запушвайки нефростомната тръба до 24 часа. Съвременното използване на по-малки шафтове за достъп също намалява риска от кървене до 2%[10,11,15,22,23]. Други рискове за кървене, установени в няколко проучвания, са наличие на диабет, продължително оперативно време, достъп до бъб­река само под ехографски контрол, достъп до бъбрека през атрофичен бъбречен паренхим.[23-25].


Уроинфекция и сепсис

Уроинфекцията е едно от най-честите усложнения при провеждане на тази минимално-инвазивна интервенция. Статистиката показва поява на преходен фебрилитет или треска постоперативно в 30% от пациентите, докато данните за сепсис са сигнификантно по-ниски от 0.3 до 3%[6,8,11,16,24,26,27]. Проучвания на някои автори показват няколко водещи фактора за поява на сепсис – женски пол, множество ренални пункции, струвитни камъни и позитивна урокултура и микорбиология от камъка. Други автори добавят като водещ фактор площта на камъка над 10 сm²[26,27]. В някои случаи постоперативната антибиотична терапия не води до ефективни резултати. В проучване при 33% от пациентите предоперативната урокултура е негативна, докато урокултурата, взета от легенчето на бъбрека е била позитивна, което от своя страна затруднява адекватната антибиотична профилактика. Същевременно при 64% от пациентите има разминаване между бактериалния причинител в пред­оперативната урокултура и тази, взета от легенчето на бъбрека, което също може да промени стратегията за антибиотична терапия[27]. В други проучвания е регистрирана и разлика между бактериалната сигнификантност на предоперативната урокултура и микробиологичното изследване на камъка в 25% от случаите[28]. Всички тези вариации в резултатите правят лечението на сепсиса предизвикателство както за уролозите, така и за реаниматорите, като понякога се налага намесата на мултидисциплинарен екип според тежестта на това състояние. Техническата еволюция на шафтовете за достъп и по-конкретно намаляването на техния диаметър и модифицираните шафтове с активна аспирация в последните години, намалиха вероятността за увеличено интраренално налягане и кървене.


Ренална обструкция и нараняване на колекторната система

Нарушаването целостта на колекторната система на бъбрека е по-рядка компликация, която се среща в около 8% от пациентите, подложени на ПНЛ. При наличие на околобъб­речен екстравазат или абсорбция на иригационен разтвор може да се наблюдава нарушение в стойностите на електролитите, промени в менталния статус или претоварване на интраваскуларния обем[6,8,10,13,14,29]. Интраоперативно при подобни усложнения може да се визуализира наличие на перинефрална мастна тъкан, нарушение в хемодинамиката или намален дренаж на иригационните разтвори[13]. При по-леките случаи (като незначителни лезии на колоекторната система) не е нужен по-радикалнен подход, но при по-големите такива е препоръчително прекратяване на интервенцията и поставяне на сигурен дренаж – нефростома, стент или дрен.

Реналните обструкции са с нисък процент и могат да бъдат причинени от уретерална авулзия или стриктура, мукозен едем, кръвен съсирек или инфундибулна стеноза[7,30]. Уретералната авулзия може да доведе до фистула, дългият престой на камък в пиелоуретералния сегмент – до стенозата му, а по-дългият престой на нефростома – до стеноза на инфундибулума[30]. Работата с по-висока лазерна енергия, в близост до лигавицата на колекторната система, може да доведе също до стенози и стриктури. При наличие на обструкции трябва да бъде поставен подходящ дренаж и на втори етап последващи действия за отстраняването им.


Бъбречна недостатъчност

Това усложнение не е типично и се наблюдава в единични случаи, като последствие от друга оперативна компликация като кървене, сепсис или след емболизация. Увеличението на стойностите на креатинин се среща в 1% от пациентите и е сравнимо като резултат след екстракорпорална литотрипсия[31]. Някои проучвания анализират бъбречната недостатъчност след еднократна или многократна пункция на бъб­речния паренхим и установяват стабилна такава постоперативно, като отнетата тъкан при повече от една пункции на бъбрека не надвишава 1% от общия обем на паренхима[32-35].


Смърт

Това усложнение е най-рядкото при лечението на нефролитиаза с този минимално инвазивен метод, като статистиката показва 0.1-0.7% от случаите[10]. По-често леталитетът е вторичен във връзка с белодробна емболия, инфаркт на миокарда или тежък сепсис, като първите две усложнения се появяват едва в 3% от пациентите след ПНЛ[10].


Заключение

Перкутанната нефролитолапаксия е постоянно развиващ се, минимално-инвазивен метод за лечение на нефролитиаза, с минимален процент големи усложнения и преодолими малки. В бъдещ план минимализирането и усъвършенстването на инструментариума и техническите приоми най-вероятно ще намалят още повече процента на усложненията.
  
 

 
 
  
книгопис:
1.    Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, et al. Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United States men. J Urol 1994; 151:838-41.
2.    Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003; 63:1817-23.
3.    Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, et al. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int 1994; 46:893-9.
4.    Hiatt RA, Dales LG, Friedman GD, et al. Frequency of urolithiasis in a prepaid medical care program.Am J Epidemiol 1982; 115:255-65.
5.    Rudnick DM, Stoller ML. Complications of percutaneous nephrostolithotomy. Can J Urol 1999; 6:872-875.
6.    Mousavi-Bahar SH, Mehrabi S, Moslemi MK. Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: a single-center experience. Urol J 2011; 8:271-6.
7.    Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, et al. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol 1985; 134:1077-81.
8.    el-Nahas AR, Eraky I, Shokeir AA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone. Urology 2012; 79:1236-41.
9.    Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F. The management of complex renal stones. BJU Int2000; 86:919-28.
10.    de la Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25:11-7.
11.    Shin TS, Cho HJ, Hong SH, et al. Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Classified by the Modified Clavien Grading System: A Single Center’s Experience over 16 Years. Korean J Urol2011;52:769-75.
12.    de la Rosette JJ, Opondo D, Daels FP, et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2012;62:246-55.
13.    Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2008;18:229-34.
14.    Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148:177-80.
15.    Rana AM, Zaidi Z, El-Khalid S. Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons. J Endourol 2007;21:688-91.
16.    Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int 2005;96:875-8.
17.    Bjurlin MA, O’Grady T, Kim R, et al. Is routine postoperative chest radiography needed after percutaneous nephrolithotomy? Urology 2012;79:791-5.
18.    Shaban A, Kodera A, El Ghoneimy MN, et al. Safety and efficacy of supracostal access in percutaneous renal surgery. J Endourol 2008;22:29-34.
19.    Kekre NS, Gopalakrishnan GG, Gupta GG, et al. Supracostal approach in percutaneous nephrolithotomy: experience with 102 cases. J Endourol 2001;15:789-91.
20.    Yadav R, Aron M, Gupta NP, et al. Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery. Int J Urol 2006;13:1267-70.
21.    El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors. Urology 2006;67:937-41.
22.    Soucy F, Ko R, Duvdevani M, et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single center’s experience over 15 years. J Endourol 2009;23:1669-73.
23.    Meinbach DS, Modling D. Percutaneous management of large renal stones in a private practice community setting. J Endourol 2008; 22:447-51.
24.    Wang Y, Jiang F, Wang Y, et al. Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage: a study of risk factors. Urol Int 2012; 88:307-10.
25.    Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol 2004;18:715-22.
26.    Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol 2012; 61:1188-93.
27.    Korets R, Graversen JA, Kates M, et al. Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response: a prospective analysis of preoperative urine, renal pelvic urine and stone cultures. J Urol2011; 186:1899-903.
28.    Margel D, Ehrlich Y, Brown N, et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy – a prospective study. Urology 2006; 67:26-9.
29.    Okeke Z, Smith AD, Labate G, et al. Prospective comparison of outcomes of percutaneous nephrolithotomy in elderly patients versus younger patients. J Endourol 2012; 26:996-1001.
30.    Parsons JK, Jarrett TW, Lancini V, et al. Infundibular stenosis after percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2002; 167:35-8.
31.    Liou LS, Streem SB. Long-term renal functional effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination therapy: a comparative study of patients with solitary kidney. J Urol2001;166:36; discussion 36-7.
32.    Chatham JR, Dykes TE, Kennon WG, et al. Effect of percutaneous nephrolithotomy on differential renal function as measured by mercaptoacetyl triglycine nuclear renography. Urology 2002; 59:522-5; discussion 525-6.
33.    Traxer O, Smith TG, 3rd, Pearle MS, et al. Renal parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2001;165:1693-5.
34.    Clayman RV, Elbers J, Miller RP, et al. Percutaneous nephrostomy: assessment of renal damage associated with semi-rigid (24F) and balloon (36F) dilation. J Urol 1987;138:203-6.
35.    Aminsharifi A, Alavi M, Sadeghi G, et al. Renal parenchymal damage after percutaneous nephrolithotomy with one-stage tract dilation technique: a randomized clinical trial. J Endourol2011;25:927-31.