Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Бременност и хранителни добавки

виж като PDF
Текст A
д-р Росица Чамова, дм1, проф. д-р Христианна Романова2
1Катедра „Хигиена и епидемиология“, МУ-Варна; 2Катедра „Медицина на бедствените ситуации и морс­ка медицина“, МУ-Варна


Здравословно хранене е това, което адекватно задоволява потребностите на организма от енергия и хранителни вещества. То е един от най-значимите фактори на околната среда, запазващ и подобряващ човешкото здраве. Когато храненето не може да задоволи повишените потребности от хранителни вещества и съществува риск от хранителни дефицити, се налага суплементиране с хранителни добавки.

Хранителните добавки (суплементи) са концентрирани източници на нутриенти (витамини, минерални вещества, аминокиселини, ПНМК) или други вещест­ва с хранителен или физиологичен ефект (пробиотици, ензими, пчелни продукти, билкови растения на прах и др.), чиято цел е допълване на нормалното хранене. Те обикновено не се използват самостоятелно като храна или като нейна съставка, независимо от това дали имат хранителни свойства. Използват се за корекция на хранителни дефицити или за поддържане на адекватен прием на определени хранителни вещества[1]. Хранителните добавки се предлагат като капсули, таблетки, течни и прахообразни форми, предварително дозирани.

 
Възможно ли е приемането на хранителни добавки от бременните жени?

Целта на настоящата статия е да акцентира върху значимостта на здравословното хранене в периода на бременността и да се обсъдят някои от случаите, в които е обоснован приемът на хранителни добавки от бременните жени.

Здравословното хранене има своите специфики в различните периоди от живота на човека. Една от популационните групи от населението, заслужаваща особено внимание в това отношение, са бременните жени. Храненето на бременната жена е общественозначим проблем. През последните години се натрупват все повече научни доказателства, че нейните хранителните навици и хранителен статус детерминират вътреутробното развитие на плода и здравословното състояние на потомството. Негативно влияние могат да окажат хранителните дефицити както на макронутриенти, така и на микронутриенти.

Физиологичните потребности от енергия и от хранителни вещества през бременността се променят. Поради ускорения метаболизъм, процесите на синтез в майчиния организъм и потребностите от хранителни вещества за растежа и развитието на фетуса се увеличават средните енергийни потребности, препоръчителният прием на белтък, на водноразтворими витамини (С, тиамин, рибофлавин, ниацин, В6, фолат, В12) и на микроелементи (особено желязо, цинк, мед, йод)[2].

Ексцесивният или ниският енергиен прием имат неблагоприятен ефект върху телесната маса на бременната жена, което влияе върху здравето на майката и нейното потомство[3].

Засилените процеси на синтез в майчиния организъм, нарастването на плода и формирането на неговите тъкани и органи повишават не само потребностите от енергия, но и от белтък. Те нарастват с увеличаване срока на бременността – допълнително с 1 g/ден през I-ви триместър, с 9 g/ден през II-ри триместър и с 28 g/ден през III-ти триместър[2]. Прекомерно ниският белтъчен прием е свързан с потенциални отрицателни ефекти по отношение на теглото и дължината на бебето при раждането, а прекомерно високият прием може да повлияе върху развитието на плода[3]. Бременната жена се нуждае от пълноценен белтък, осигуряващ всички незаменими аминокиселини в балансирани съотношения помежду им. Те могат да се набавят от животинските хранителни продукти – месо, риба, яйца, мляко и млечни продукти. Белтъкът в растителните продук­ти е непълноценен, тъй като не съдържа всички незаменими аминокиселини. В различните групи растителни храни са лимитирани различни аминокиселини. Комбинацията от растителни продукти, включени в едно хранене, може да компенсира аминокиселинния дефицит. Поради тази особеност не винаги при жените, неконсумиращи животински продукти (вегани), може да е налице белтъчен дефицит, но когато има съмнение за такъв, трябва да се коригира на първо място начинът на хранене, а като алтернатива е възможно да се препоръча от лекар подходяща за бременни жени белтъчна хранителна добавка.

В периода на бременност потребностите от мазнини се запазват същите, както и при небременните жени (20-35 Е%). През бременността обаче се променят изискванията към състава на мазнините. Необходимо е да се осигури адекватен прием на есенциални мастни киселини – полиненаситените линолева (n-6 ПНМК) и алфа линоленова (n-3 ПНМК) киселини. Алфа линоленовата киселина е прекурсор за дълговерижните n-3 ПНМК докозохексаенова (DHA) и ейкозапентаенова (EPA), необходими за нормалното развитие на нервната система на плода. DHA е необходима и за развитието на ретината. Дълговерижните n-3 ПНМК влизат в състава на фосфолипидите – структурни компоненти на клетъчните мембрани. Дефицитът на n-3 ПНМК по време на бременност увеличава риска от когнитивни увреждания у потомството. Хранителен източник на DHA и EPA е рибата, като студеноводните риби (сьомга, скумрия, аншоа) са с по-високо съдържание на омега-3 киселини.

Европейският орган за безопасност на храните (EFSA) посочва, че консумирането на 1–2 до 3–4 порции риба на седмица по време на бременността осигурява правилното развитие на потомството и подчертава, че в Европа тези нива на консумация не са свързани със значителен риск по отношение на замърсяването с метил-живак[4]. Необходимо е да се ограничава консумацията на големи риби (риба тон, акула, риба меч), тъй като те натрупват по-големи количества от токсичния метил-живак. Хранителни източници на алфа линоленова киселина са ленено семе, орехи, авокадо, чия, ленено, рапично и орехово масло.

При ограничена или липсваща консумация на риба дефицитът на дълговерижните омега-3 ПНМК може да бъде компенсиран чрез прием на хранителни добавки в подходящи за бременната жена количества след консултация с лекар.

Потребностите от въглехидрати в периода на бременността са същите както при небременни жени (45-60 Е%). Препоръчително е да се консумират източници на сложни въг­лехидрати (пълнозърнести зърнени храни, бобови храни), а добавените захари не трябва да надвишават 5 Е%[2].

Разнообразното и балансирано хранене по време на бременност е от първостепенно значение за осигуряване на благоприятно развитие на плода, както и за оптималния хранителен статус на майката и новороденото[5,6].

В периода на бременност изискванията за микронутриенти (витамини, минерални вещества, биологично активни вещества) се увеличават повече от тези за макронутриентите (белтък, мазнини, въглехидрати). Неадекватният им прием може да има значителни последици както за майката, така и за развиващия се плод. Недохранването е честа причина за недостатъчен прием на специфични микронутриенти, водещи до неблагоприятен изход от бременността и последици за здравето на детето – преждевременно раждане поради недостиг на цинк, ниско тегло при раждане поради дефицит на желязо или на фолиева киселина, кретинизъм поради йоден дефицит[5,7].

Особено рискова група са жените, стартиращи бременността с хранителни дефицити, поради прилагането на рестриктивни или алтернативни модели на хранителни режими в периода преди забременяване (веганство, вегетарианство и др.). Тези дефицити се влошават по време на бременността поради повишените изисквания на растящия плод, плацентата и тъканите на майката. Невъзможността да се отговори на увеличените изисквания води до потенциално неблагоприятно въздействие върху майката и плода[7]. За недопускането на тези състояния от решаващо значение е адекватната оценка на хранителния статус на бременната жена, направена по възможност от лекар-специалист по хранене и диететика и когато се установят признаци на дефицит, е обосновано предписването на добавки с микроелементи.

Не трябва да се забравя обаче, че най-добрата стратегия за справяне с проблема с дефицита от микроелементи е балансираното хранене, включващо лесноусвоим пълноценен белтък (постни меса, риба, яйца, мляко и млечни продукти, ядки), сложни въглехидрати (пълнозърнести храни, бобови храни), пресни плодове и зеленчуци.

Бременността е физиологично-специфичен период, през който повишените потребности от някои микронутриенти (фолиева киселина, желязо, витамин D и йод) могат да бъдат удовлетворени от допълнителен прием на хранителни суплементи под лекарско наблюдение.


Фолиева киселина

Фолатите играят решаваща роля в много метаболитни реакции, като биосинтезата на ДНК и РНК, метилирането на хомоцистеин до метионин и аминокиселинен метаболизъм. Хранителни източници на фолати са зелени листни зеленчуци, цитрусови плодове, зърнени храни, бобови, ядки.

Черният дроб е богат на фолиева киселина, но неговата консумация през бременността се ограничава, поради високото съдържание на витамин А, което може да предизвика тератогенен ефект. Биологичната достъпност на фолатите в храните е ниска (30-50%), поради наличието на инхибитори, конюгиращи фолатите и неефективната им хидролиза. Освен това фолатите търпят сериозни кулинарни загуби (20-75%).

Дефицитът на фолиева киселина през бременността може да бъде причина за спина бифида, прееклампсия, отлепване на плацентата, спонтанен аборт, преждевременно раждане, забавено развитие на плода, раждане на дете с ниско тегло. Тъй като е трудно високите потребнос­ти от витамина да се удовлетворят само с храната, препоръчително е да се приема фолиева киселина като хранителна добавка. В много европейски стани се препоръчва приемане на фолиева киселина 400 μg дневно от жените, които планират бременност и в началото на бременността, за да се намали рискът от дефекти на невралната тръба, а в по-късните етапи на бременност – да се предотврати мегалобластна анемия у майката[9,10].

Честотата на дефекти на невралната тръба във Франция през 2011 г. е 1/1000 раждания[28]. Счита се, че повече от 200 случая годишно могат да бъдат предотвратени чрез подобряване приема на фолиева киселина[29]. Според някои проучвания приемът на фолиева киселина по време на бременност влияе върху нормално развитие на плацентата и може да намали риска от вродени сърдечни заболявания[11].

У нас се препоръчва жените в детеродна възраст да приемат 400 μg фолиева киселина дневно като хранителна добавка най-малко 4 седм. преди и най-малко 8 седм. след забременяване[2].


Витамин D

Значим мастноразтворим витамин за бременните жени е витамин D. Терминът витамин D включва два молекулни вида: холекалциферол (витамин D3, получен от холестерол и синтезиран в кожата на човека) и ергокалциферол (витамин D2, получен от ергостерол, намерен в зеленчуците). Ендогенният синтез на витамин D изисква излагане на ултравиолетови лъчи с дължина на вълната между 290 и 315 nm. Основен хранителен източник е рибата (особено мазна риба, като херинга и сьомга). Високи количества витамин D се съдържат в масло от черен дроб на треска. Яйцата, месото, млякото и маслото също съдържат малки количества. Растенията са бедни източници, а плодовете и ядките изобщо не съдържат витамин D.

Витамин D стимулира калциевата и фосфорна абсорбция и подобрява образуването на костите. В първия етап на бременността витамин D (главно витамин D3 – преобладаващата форма в майчината кръв) участва в регулирането на метаболизма на цитокините и в модулацията на имунната система, като по този начин допринася за имплантацията на ембриона и регулира секрецията на няколко хормона. Дефицитът на витамин D е много чест по време на бременност, дори в страни със слънчев климат, и е свързан с риска от прееклампсия, гестационен диабет, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и ниско минерално костно съдържание във фетуса[12]. Съвременни проучвания показват, че добавки с витамин D по време на бременност намаляват риска от прееклампсия, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане[13].

Препоръчителният прием на витамин D за всички бременни жени е 600 IU/ден (15 μg/ден)[2,14]. При жени с риск от дефицит на витамин D препоръките са 1000–2000 IU/ден. Профилактиката с витамин D трябва да започне в началото на бременността[15].


Желязо

Железният дефицит е един от най-често срещащите се дефицити при бременни, водещ до анемия. През 2011 г. честотата на анемията при бременни жени в световен мащаб е 38%[16]. Повече от 50% от тези случаи се дължат на недостиг на желязо. Желязото е най-важната съставка на хемоглобина, миоглобина и различни ензими. Участва в множество ензимни процеси и играе съществена роля в прехвърлянето на кислород в тъканите. Хранителни източници на лесноусвоимо желязо са животинските продукти – червени меса, черен дроб, яйчен жълтък. От растителните продукти източници на желязо са някои плодове, зеленолистни зеленчуци, пълнозърнести храни. Храните от животински произход съдържат хемово желязо (Fe2+), което се усвоява по-добре от нехемовото желязо (Fe3+) в растителните храни. Усвояемостта на желязото се инхибира от фосфати, фитати (съдържащи се в зърнените храни, семена, ядки, зеленчуци, плодове), оксалати (в листните зеленчуци), калций (мляко и млечни продукти). Наличието на вит. С в плодовете увеличава абсорбцията на нехемово желязо. През бременността потребностите от желязо постепенно се увеличават успоредно с натрупването му в тъканите на плода. Натрупването на желязо в плода започва в началото на бременността, увеличава се драстично през третия триместър и продължава след раждането. Ако бременността стартира с железен дефицит, в следващите месеци той се задълбочава поради задоволяване потребностите на плода. Железният дефицит може да повлияе неблагоприятно върху растежа и развитието на плода, да повиши риска от преждевременно раждане, ниско тегло при раждане, кръвоизливи след раждане[17] и от майчина смъртност[18]. Според Alwan et al. неадекватният прием на желязо по време на бременността повишава и кардиоваскуларния риск за потомството в зряла възраст[19]. Железният дефицит у бременната е показание за предписването на хранителни добавки, съдържащи ниски дози желязо през първия и втория триместър, успоредно със здравословното хранене[17,20]. Трябва да се има предвид, че прекалено високият прием на желязо може да изложи бременните жени на оксидативен стрес, липидна пероксидация, нарушен глюкозен метаболизъм и гестационна хипертония[21]. Националните препоръки за прием на желязо през бременността са 27 mg на ден.


Йод

Дефицитът на йод също е често срещан при бременни жени. Йодът е есенциален микроелемент (доставя се единствено чрез храната). Той е основен компонент на хормоните на щитовидната жлеза и е от съществено значение за техните функции, а именно растеж, образуване и развитие на органи и тъкани, участие в метаболизма на въглехидрати, белтък, липиди, калций и фосфор и термогенеза. Благодарение на йодирането на солта в много страни, тежкият недостиг на йод е рядко състояние. Въпреки това лекият до умерен йоден дефицит все още се счита за сериозен проблем за общественото здраве дори в някои развити страни[22]. По време на бременност, когато йодът е необходим и за производството на фетални хормони на щитовидната жлеза, жените трябва да увеличат приема на йод с около 50%[23]. Дори при лек или умерен йоден дефицит в храната, плодът и новороденото (особено преждевременно роденото) имат много по-висок риск от развитие на хипотиреоидизъм в сравнение с всички други възрастови групи. Тежкият йоден дефицит по време на бременност може да бъде причина за спонтанен аборт, умствено изоставане и кретинизъм у потомството.

Основен източник на йод за повечето хора е йодираната сол. Други хранителни източници са морските храни (риба, водорасли), варива, ядки, чесън, спанак, сусамови семена, някои плодове (ягоди), яйца. Според националните физиологични норми за хранене на населението[2] пре­поръчи­телният хранителен прием на йод през бременността е 200 μg/ден.


Микроелементи и минерали

Често срещани са и дефицитите на други микроелементи при бременни жени. Съществува връзка между дефицита на цинк и усложнения на бременността и раждането като прееклампсия, вродени аномалии[24]. Проучвания показват, че приемът от бременните жени на цинкови добавки намалява единствено риска от преждевременно раждане[25,26].

Проучвания, проведени сред бременни жени, показват, че хранителните дефицити на минерали (като магнезий, селен, мед и калций) също са свързани с усложнения на бременността, раждането или на феталното развитие[24]. Калцият е важен макроелемент за здравето на бременната жена и за развитието на плода. Потребностите от калций нарастват по време на бременност, поради мобилизацията му от майчиния скелет, по-голямата ефективност на чревната абсорбция и повишеното бъбречно задържане[27]. Нормално тегло при раждане, намален риск от преждевременно раждане и по-добър контрол на кръвното налягане са свързани с адекватен прием на калций по време на бременност.

Въпреки широко разпространената популярност, използването на много хранителни добавки по време на бременност остава недостатъчно проучено при контролирани клинични изпитвания. За разлика от регулираните лекарства, съставките, използвани в хранителните добавки, не са обект на оценка за безопасност преди излизането на продукта на пазара. Освен това проучвания за безопасност не се провеждат при бременни и кърмещи жени. Не трябва да се пренебрегва и възможността за примеси и замърсители в продукта. Бременните жени, които решават да използват хранителни добавки, трябва да бъдат адекватно информирани за кои от тях има достатъчно клинични проучвания за препоръка за употреба по време на бременност (напр. фолиева киселина). Бременните жени трябва да приемат хранителни добавки, предписани от ОПЛ и/или лекаря, наблюдаващ бременността. Друго важно условие е стриктно да се спазват предписаните дози, тъй като някои витамини (особено мастноразтворимите – А, D, Е и К) във високи дози проявяват токсичен ефект. Известен е тератогенният ефект на ретинола (витамин А), поради което той не трябва да се приема по време на бременност.

Приемът на билкови хранителни добавки в периода на бременността трябва да се избягва, тъй като много от ефектите на растенията по отношение на човешкото здраве са неизвестни и при употребата им може да съществува риск както за бременната жена, така и за плода.

В заключение, храната, която жената консумира преди, по време и след бременност има важно значение за нейното здраве, за нормалното развитие на плода и раждането на здраво бебе. Повишените потребности от микронутриенти през бременността увеличават риска от развитието на хранителни дефицити у бременната, което рефлектира върху нейното и на потомството ú здраве. Когато адекватният прием на хранителни вещества не може да бъде осигурен от храната, е удачен приемът на хранителни добавки, но само под лекарски контрол. При липсата на показания за дефицити не е необходимо приемането на добавки.
 

  
 
 
книгопис:
1.    Дулева В., Аспекти на регулиране на хранителни добавки в Европейския съюз, НЦОЗА стр. 4
2.    Наредба №1/ 22.01.2018 г за физиологичните норми за хранене на населението
3.    Kramer, M.S.; Kakuma, R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2003
4.    EFSA Scientific Committee. Statement on the benefits of fish/seafood consumption compared to the risks of methylmercury in fish/seafood. EFSA J. 2015, 13, 3982–4017
5.    Abu-Saad K, Fraser D. Maternal nutrition and birth outcomes. Epidemiologic Reviews, 2010; 32(1):5–25
6.    Marangoni F, Cetin I, Verduci E, Canzone G, Giovannini M, Scollo P, Corsello G, Poli A. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. An italian consensus document. Nutrients, 2016. 8(10): 629
7.    Gernand AD, Schulze KJ, Stewart CP, West KP, Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention. Nature Reviews Endocrinology, 2016; 12(5): 274–289
8.    Berti C, Biesalski HK, Gärtner R, Lapillonne A, Pietrzik K, Poston L, et al. Micronutrients in pregnancy: current knowledge and unresolved questions. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 2011; 30(6): 689–701
9.    McNally S, Bourke A Periconceptional folic acid supplementation in a nationally representative sample of mothers. Ir Med J, 2012; 105: 236–8
10.    Vandevijvere S, Amsalkhir S, Van Oyen H, Moreno-Reyes R. Determinants of folate status in pregnant women: results from a national cross-sectional survey in Belgium. Eur J Clin Nutr,2012; 66: 1172–1177
11.    Fekete, K.; Berti, C.; Trovato, M.; Lohner, S.; Dullemeijer, C.; Souverein, O.W.; Cetin, I.; Decsi, T. Effect of folate intake on health outcomes in pregnancy: A systematic review and meta-analysis on birth weight, placental weight and length of gestation. Nutr. J. 2012; 11: 75
12.    Li W, Green TJ, Innis SM, Barr SI, Whiting SJ, et al. Suboptimal vitamin D levels in pregnant women despite supplement use. Can J Public Health, 2011; 102: 308–12
13.    De-Regil, L.M.; Palacios, C.; Lombardo, L.K.; Peña-Rosas, J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2016
14.    Spiro, A.; Buttriss, J.L. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in Europe. Nutr. Bull. 2014; 39: 322–350
15.    Italian Society of Preventive and Social Pediatrics. SIPPS Consensus – Vitamina D in età Pediatrica. Pediatria Preventiva & Sociale, 2015; 3: 142–258
16.    Stevens G, FinucaneM, De-Regil L, Paciorek C, Flaxman S, Branca F, et al. Global,regional, and national trends in total and severe anaemia prevalence in children and pregnant and non-pregnant women. Lancet Global Health 2013; 1(1): e16–e25
17.    Khambalia, A.Z.; Collins, C.E.; Roberts, C.L.; Morris, J.M.; Powell, K.L.; Tasevski, V.; Nassar, N. Iron deficiency in early pregnancy using serum ferritin and soluble transferrin receptor concentrations are associated with pregnancy and birth outcomes. Eur. J. Clin. Nutr. 2015; 70: 358–363
18.    Murray-Kolb LE, Chen L, Chen P, Shapiro M, Caulfield L. CHERG iron report: maternal mortality, child mortality, perinatal mortality, child cognition, and estimates of prevalence of anemia due to iron deficiency. CHERG Iron Report 2013
19.    Alwan, N.A.; Cade, J.E.; McArdle, H.J.; Greenwood, D.C.; Hayes, H.E.; Simpson, N.A. Maternal iron status in early pregnancy and birth outcomes: Insights from the Baby’s Vascular health and Iron in Pregnancy study. Br. J. Nutr. 2015; 113: 1985–1992
20.    Siu, A.L. Screening for iron deficiency anemia and iron supplementation in pregnant women to improve maternal health and birth outcomes: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2015; 163: 529–536
21.    Krebs, N.F.; Domellöf, M.; Ziegler, E. Balancing benefits and risks of iron fortification in resource-rich countries. J. Pediatr, 2015; 167: S20–S25
22.    Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: where do we stand in 2013? Thyroid, 2013; 23: 523–8
23.    Bhutta, Z.A.; Das, J.K.; Rizvi, A.; Gaffey, M.F.; Walker, N.; Horton, S.; Webb, P.; Lattey, A.; Black, R.E.; Lancet Nutrition Interventions Review Group; Maternal and Child Nutrition Study Group. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: What can be done and at what cost? Lancet, 2013; 382: 452–477
24.    Black RE. Micronutrients in pregnancy. British Journal of Nutrition, 2001; 85 Suppl 2: S193–S197
25.    Hess SY, King JC. Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy and lactation outcomes. Food and Nutrition Bulletin, 2009; 30(1): S60–S78
26.    Ota E, Mori R, Middleton P, Tobe-Gai R, Mahomed K, Miyazaki C, et al. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 2
27.    Theobald, H.E. Calcium and health. Nutr. Bull, 2005; 30: 237–277
28.     http://www.eurocat-network
29.    http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports