Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Диария в детска възраст. От симптома към диагнозата

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Аджибадем-Сити клиник, Болница Токуда, гр. София


Нормалната честота и консистенция на изпражненията зависят от възрастта на детето и начина на хранене. Известно е, че кърмачетата могат да се изхождат от 3-10 пъти дневно, когато се хранят с майчино мляко. По-големите деца имат от 1-2 дефекации дневно. Консистенцията и цветът на изпражненията се променят с възраст­та. Кърмачетата и особено тези на майчино мляко могат да имат жълтоцветни, зелени, кафяви, пресечени изпражнения.

В практиката са приложими Бристол класификация за консистенцията на изпражненията и честотата, определена от Фонтана (Табл. 1 и 2).

Таблица 1:

Възраст

Брой дефекации седмично

Брой дефекации дневно

0-3 месеца

Майчина кърма

5-40

2,9

0-3 месеца

Кърмачески формули

5-28

2,0

6-12 месеца

5-28

1,8

1-3 години

4-21

1,4

>3 години

3-14

1,0

 
Таблица 2:

 
За диария говорим при увеличаване броя на изхожданията >3 за 24 ч., промяна в консистенцията на изпражненията (кашави или воднисти), количество на изпражненията >10 ml/kg т.м. за кърмачета и >200 g/дн. за деца. Групи с повишен риск за поява на диария са:

  • Кърмаческа възраст.
  • Наличие на имунен дефицит.
  • Инфекциозни заболявания (варицела, морбили).
  • Деца с малнутриция.
  • Деца в детски центрове.
  • Пътуване до ендемични райони (Африка, Азия).
  • Лоши хигиенни условия и ниско образование на родителите.
  • Прекъсване на кърменето.

Съществуват следните класификации на диарията:

Според продължителността

СЗО определя три вида диария, според нейната продължителност:

Остра диария

  • Епизоди на диария с остро начало с продължителност <14 дни.
  • Честота над 85%. Има самоограничаващ се характер и средно продължава 5-7 дни.
  • Етиология.

Инфекциозна остра диария

  • Вируси – Rotavirus, Adenovirus, Co­ro­na virus, Astro-, Echovirus, Norwalk. Вирусните диарии съставляват 70-80% от острите диарии в детска възраст. Ротавирусът е причина за 25-40% от диариите до 2-годишна възраст.
  • Бактерии – E. coli (патогенни), шигелози, салмонелози, Campylobacter jejuni/coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium dificille.
  • Паразити – Cryptosporidium, Giar­dia lambliae.

Неинфекциозна остра диария

  • Антибиотико-асоциирана диария.
  • Хранителна алергия.
  • Хранително отравяне.
  • Инфекции, несвързани с храносмилателната система (респираторни, уроинфекции).

Персистираща (протрахирана) диария

  • Епизоди на диария с остро начало, с продължителност >14 дни.
  • Честота – определена от СЗО е само 10%, но около 35% от починалите от диария деца до 5-годишна възраст се дължат на персистираща диария. По-висок процент (около 20%) се наблюдава у децата с малнутриция. 60% от персистиращата диария възниква през първите 6 месеца от живота и около 90% – под 1-годишна възраст.
  • Етиология – мултифакторна.

- Персистиращо лигавично увреждане, дължащо се на специфични патогенни причинители – E. coli, Shigella, Salmonella, Cam­pylobacter. В проучване на Ahmed F. и сътр. 23% от децата с шигелоза развиват персистираща диария.

- В ранна детска възраст настъпваща по-лесно вторична малабсорбция на въглехидрати в хода на остра диария.

- Нерационалното приложение на антибиотици също допринася за възникване на персистираща диария.

- По-често у деца с малнутриция, дефицит на микроелементи и нарушен имунен отговор.

- Забавена лигавична матурация постнатално.

Хронична диария

  • Диария без остро начало, с продължителност над 14 дни, дължаща се на възпалителни чревни заболявания, структурни аномалии на храносмилателната система. Някои експерти я дефинират при продължителност на диарията повече от 4 седмици.
  • Честота – според СЗО честотата на хроничната диария варира от 3-20%.
  • Някои автори я разделят на две големи групи в зависимост от наличие или отсъствие на загуба на тегло.


Според патогенезата

Осмотична диария

Тя се проявява при нарушена транспортна функция на чревния епител (напр. глюкозо-галактозна непоносимост), наличие на неразградени и/или нерезорбирани хранителни съставки, електролити или медикаменти (лактозна недостатъчност, сорбитол, лактулоза, Mg соли). Съпроводена е с по-малка загуба на течности.

Секреторна диария

Предизвиква се от токсини, продуцирани от микроорганизми (холера, ентеротоксигенни E. coli), които увеличават концентрацията на цАМФ и ГМФ в ентероцитите с повишена секреция и понижена абсорбция на течности и електролити. По-рядко секреторната диария може да се дължи на хормонално активен тумор (невробластом, ганглио­невром, VIP-ома).

Мотилитетна диария

Обуславя се от скъсено време на чревния пасаж (синдром на придобито късо тънко черво, вродено късо черво). По-рядко тя се дължи на забавен мотилитет с последващ бактериален свръхрастеж.

Възпалителна диария

В резултат на нарушена бариерна функция на лигавичната мукоза с настъпваща повишена секреция на плазмени протеини, слуз, кръв.

Нерядко се наблюдава комбинирано действие на два или повече патофизиологични механизми при възникването на диарията.

Според клиниката острата диария се разделя на два основни типа

Всеки тип е резултат от етиологията и патогенезата (Табл. 3).

Таблица 3:

Тип

Симптоми

Причинители

Остра водниста

Гадене, повръщане, тенезми.

По-често внезапно начало.

Поява на диария 48 ч. след първи симптоми. Самоограничаване за 7 дни.

Rotavirus

Холера

Остра кървава

Кървава диария в резултат на увреждане на чревната лигавица от инвазивни микроорганизми. Усложнения – ХУС, сепсис, малнутриция.

Дизентерия

Кампола

бактериоза

Enthamoeba histolyca

  

Естраинтестинални прояви и усложнения на диарията

  • Реактивен артрит: салмонела, шигела, йерсиния ентероколитика, клостридиум дифициле, кампилобактер.
  • Синдром на Guillan-Barre: кампилобактер.
  • Еритема нодозум: йерсиния ентероколитика, кампилобактер, сал­монела.
  • Гломерулонефрити: шигела, кампилобактер, йерсиния.
  • ИгА нефропатия: кампилобактер.
  • ХУС – шигела, Е. коли.
  • Фокални инфекции: ИПП, остеомиелит, менингит.

Диагноза

  • Анамнеза
  • Физикален преглед

- Определяне степента на дехидратация.

- Определяне на тегло и ръст по персентилни криви на СЗО.

- Коремен статус (абдоминални маси).

- Ректален преглед (оглед перианално и ректално туше).

  • Диагностични тестове

- Маркери на възпалението – СРП, прокалцитонин, СУЕ, ПКК.

- Електролити, серумно желязо, ЖСК.

- Микробилогични тестове на изпражнения.

- Фекален калпротектин.

- Фекален алфа1 антитрипсин.

- Имунологични тестове за целиакия (ЕМА, antitTG IgA, IgG).

- Дихателен Н тест.

- Ендоскопски изследвания – ФКС, ФГС.


Лечение

Профилактика на дехидратацията

Чрез орален рехидратиращ разтвор, препоръчани от СЗО и ESPGHAN или венозно вливане на рехидратиращи глюкозо-солеви разтвори.

Хранене

Естествено хранените кърмачета получават кърма, изкуствено хранените безлактозни кърмачески формули, безмлечни каши, да се избягват сладките и баластни храни.

Антибиотици

При тежки инвазивни бактериални диарии (шигелози), салмонелоза при деца до 2-год. възраст, кампилобактериоза, клостридийни колити, асоциирани системни инфекции, тежка малнутриция, сепсис, имунокомпрометирани деца.

Антибиотиците са контраиндицирани при E. coli O 157:47, защото повишават риска от развитие на ХУС, както и при неусложнен салмонелозен ентерит, поради протрахиране на бактериалното присъствие.

Цинк

Цинковият дефицит е чест в развиващите се страни. Известно е, че по време на диария загубите на цинк нарастват.

Цинковият дефицит е свързан и с настъпващата диселектролинемия, намалената абсорбция на вода, нарушение на ензимите, разположени апикално на интестиналните вили, нарушен клетъчен и хуморален имунитет. Редица проучвания показват, че лечението с цинк намалява продължителността на острата диария. СЗО препоръчва приложение на цинк 10 mg за деца под 6 месеца и 20 mg/дн. за деца над 6 месеца за 10-14 дни.

Пробиотици

Резултатите от публикуваните рандомизирани проучвания и отразени в обобщени метаанализи показват намаляване продължителността на диарията при прилагане на пробиотици (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), но не особено повлияване на конситенцията на изпражненията. Единствено този ефект се отчита при използване на Lactobacillus GG. В проучване на Szymanski et. аl., продължителността на острата диария при ротавирусен ентероколит намалява с 40 ч. при използване на Lactobacillus GG. Прилагането на пробиотици може да намали времето, необходимо за провеждане на венозна рехидратация средно с 18 часа. Подобен ефект не се отчита обаче при тежко протичаща диария.


Превенция на диарията

Първична превенция – намаляване на трансмисията:

  • Имунизация (приложение на ротавирусни ваксини)
  • Хигиена на ръцете
  • Консумация на чиста питейна вода

Вторична превенция – намаляване тежестта на заболяването:

  • Естествено хранене
  • Суплементация с витамин А
  • Лечение с цинк
     
     

 
 
 
книгопис:
1.    Katharine A. Schilling et al, Factors Associated with the Duration of Moderate-to-Severe Diarrhea among Children in Rural Western Kenya Enrolled in the Global Enteric Multicenter Study, 2008–2012, Am. J. Trop. Med. Hyg., 97(1), 2017, pp. 248–258.
2.    Zulfi qar A. Bhutta, Persistent Diarrhea in Developing Countries, Ann Nestlé 2006;64:39–47.
3.     Murdani Abdullah, M.Adi Firmansyah, Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea, Acta Med Indones-Indones J Intern Med, Vol 45 • Number 2 • April 2013.
4.    Alfredo Guarino (Coordinator), Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel,, Andrea Lo Vecchio, Raanan Shamir, and Hania Szajewska, European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric,Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for theManagement of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014, JPGN _ Volume 59, Number 1, July 2014.
5.    Hania Szajewska What are the indications for using probiotics in children? Arch Dis Child 2016;101:398–403.
6.    Hania Szajewska, Probiotics in the Treatment and Prevention of Acute Infectious Diarrhea in Infants and children: A systematic review of published randomized,Doubble-Blind,Placebo-Controlled Trials, JPGN,Vol 33,Suppl. 2,2001.
7.    Dan Tomas, Frank Greer and Committee on Nutrition, Probiotics and Prebiotics in Pediatrics, Pediatrics, 126; 1217, 2010.
8.    Kerri B. Gosselin et.al., Etiology of Diarrhea, Nutritional Outcomes, and Novel Intestinal Biomarkers in Tanzanian Infants, JPGN _ Volume 64, Number 1, January 2017.

Таблица 1: