Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Хиперактивно разстройство с нарушение на вниманието. Негативни последици от разстройството в зряла възраст

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Петър М. Петров, дмн
МУ-Варна, МБАЛ „Света Марина”, Клиника по детска психиатрия, гр. Варна


Хиперкинетичното разстройство с нарушение на активното внимание (ХРНВ) е най-често срещаното и най-проучваното разстройство, засягащо нервно-психичното развитие в детска възраст.

От всички проведени до момента проучвания (които са ограничен брой, вкл. и наши собствени) при пациенти, диагностицирани в детска възраст с ХРНВ, може да бъде обобщено, че поне половината от диагностицираните в детска възраст пациенти ще продължат да имат значима част от симптомите на разстройството и в зряла възраст.

Според различни данни между 50% и 75% от диагностицираните отговарят на диагностичните критерии за поставяне на диагнозата ХРНВ в зряла възраст.

През последните 4-5 десетилетия това е най-проучваният синдром в областта на детската психиатрия и e може би най-противоречивият. Този интерес е свързан с огром­ната социална цена на проблема. Основните симптоми се появяват преди училищна възраст и могат да продължат през целия живот. Те засягат взаимоотношенията на пациента както в семейството, така и с връстниците, нарушават възможностите за обучение, емоционалното развитие и самочувствието. Често водят до нарушаване на обществените правила, норми и закони и като цяло понижават рязко качеството на живот. Хиперкинетичното разстройство с нарушение на активното внимание е продължително разстройство и с развитието си води до множество негативни последици.

Много е важно да бъде отбелязано, че когато става дума за персистиране, има значима разлика между персистиране на симптомите на ХРНВ от детска, през юношеска до зряла възраст и персистиране на негативните последици от разстройството в зряла възраст. Дори в субгрупата пациенти с ХРНВ, при която симптомите на разстройството се редуцират в хода на развитието, нарушенията (или негативните последици) остават и могат дори да се влошат. В публикуваните световни и наше собствено изследване възможните причини за такова развитие са:

Въпреки намаляването на броя и тежестта на симптомите на хиперактивност и в по-малка степен на нарушение на вниманието в хода на развитието, групата на децата диагностицирани с ХРНВ, показва отклонение в резултатите спрямо контролната група и при повторната оценка в зряла възраст. Освен това децата в контролната група, макар и в границите на нормата, също показват тенденция към понижаване на общия резултат. Например оценката за хиперактивност/импулсивност на 93-я персентил на 5-7-годишна възраст за момчета е 17, а на 14-18-годишна възраст на същия персентил е 11 (за момичета съответно е 13 и 11), т.е. въп­реки редукцията в резултата от 35% на симптомите на хиперактивност при диагностицираните деца, той все още е със същото отклонение спрямо контролната група (нормата). Основната идея е, че въпреки редукцията на броя и тежестта на симптомите, децата диагностицирани с ХРНВ в хода на развитието не достигат до средните стойности за съответната възраст при оценката със скалите за ХРНВ и продължават да показват съществени отклонения.

Възможно е отчетената редукция на симптомите на хиперактивност и в по-малка степен на нарушено внимание да е до голяма степен илюзорна. Натрупват се все повече данни за това, че списъкът от 18 симптома на ХРНВ, които са дадени като критерии в DSM-IV и DSM-5 (където са запазени същите), отразява в значителна степен проявите на разстройството в детско-юношеската възраст и в хода на развитието те не показват чувствителност към проявите на ХРНВ в зряла възраст. Негативните последици от ХРНВ могат да персистират или дори да се влошават в зряла възраст, защото симптомите на разстройството също персистират, ако бъдат оценени с подходящи за съответната възраст в развитието критерии, което води до сигнификантно нарушение във функционирането.

Освен тежестта на симптомите на ХРНВ, коморбидността (особено с поведенчески проблеми) е най-значимият предиктор за развитието на разстройството в хода на развитието, като не бива да се пренебрегват и валидните за всички заболявания фактори на средата, компенсаторни възможности на индивида и наличието или липсата на подкрепа (семейството и близкия кръг на обкръжение като фактор играят значима роля от формирането, през развитието, до крайния изход от разстройството).

Много е трудно да бъде отчетен ефектът от лечението върху негативните последици от ХРНВ. Контролираните лекарствени проучвания (със стимуланти основно) са стотици и отчитат разлика между медикамент и плацебо от порядъка на 80 към 13%, което е впечатляващ резултат изобщо за психотропна медикация. Тези проучвания обаче са кратки и оценяват ефекта върху симптомите на разстройството и много рядко цялостното функциониране и негативните последици в хода на развитието. След тяхното приключване пациентите и техните семейства имат избор при последващото лечение и в резултат на това дългосрочната оценка на ефекта от лечението е невъзможна. У нас такива проучвания не са провеждани.

Като цяло и поотделно, резултатите от проведените проучвания при пациенти с ХРНВ в ранна зряла възраст са „по-лоши от очакванията” (при реоценка на 22-годишна възраст). Такива са и резултатите от проведеното у нас проучване (при реоценка на 21.59 години). Независимо от разликите в дизайна основните обобщени резултати показват:

1. Относително високо ниво на персистиране на ХРНВ от детска към късна юношеска възраст (50-80%) и към зряла възраст (35-65%). Винаги проучванията проведени в реферирана популация показват по-високо ниво на персистиране на разстройството в сравнение с тези, проведени в общата популация.

2. Симптомите на хиперактивност (в по-малка степен на импулсивност) отбелязват по-значителна редукция в годините в сравнение със симптомите на нарушено внимание.

3. Проследяването на децата с ХРНВ в хода на тяхното развитие показва, че те се намират в риск по отношение на практически всеки домейн от функционирането им, който е бил изследван, включително, но не само:

  • Наличието на други психиатрични разстройства, като разстройство с противопоставяне и предизвикателство, поведенческо разстройство, злоупотреба с психоактивни вещества.
  • Академични неблагополучия (по-нисък успех, по-ниско образователно ниво).
  • Проблеми, свързани с шофирането и по-често участие в ПТП.
  • Нарушения в социалното функциониране и комуникацията.
  • Рисково сексуално поведение (по-честа бременност под 20-годишна възраст, по-често боледуване от полово-предавани болести).
  • Проблеми в професионалната реализация като възрастни.
  • По-чести криминални прояви.

4. Тежестта на симптомите на ХРНВ в детска възраст и наличието на коморбидно поведенческо разстройство са двата най-важни предиктора за персистиране на разстройството в зряла възраст, както и за наличието на изброените неблагоприятни последици, свързани с него.

5. На практика не са отчетени полови различия при проследяване на ХРНВ в динамика.

Проведохме първото у нас проучване за проследяване на деца, диагностицирани с ХРНВ и тяхната реоценка в ранна зряла възраст, заедно с оценка на евентуалните негативни последици, свързани с разстройството. Предвид организационни, финансови и законови ограничения в проведеното у нас проучване не бяха изследвани всички известни по литературни данни негативни последици, свързани с ХРНВ. Тези, които бяха изследвани ни дават основание да потвърдим, че картината у нас не се различава съществено от други проучвания с подобна цел. Разбира се, бяха установени и някои културни и национални особености.

96 деца, диагностицирани през 2006 г., заедно със 100 деца (контролна група), бяха реоценени 11 години по-късно (през 2017 г.). Използваните инструменти бяха ADHD-RS-IV (с добавка на допълнителните уточнения в DSM-5 за диагностициране в зряла възраст), демографски и въп­росници, свързани с негативните последици от разстройството (създадени за целите на изследването). Оценяваните негативни последици са свързани с физическото здраве на участниците, намалена академична успеваемост, социалното функциониране и други.


Физическо здраве

От получените данни се вижда, че честотата на сериозните физичес­ки наранявания е пряко свързана с ХРНВ.

Разликата между таргетната и контролната група е над 3 пъти. Направеният анализ показва, че наличието на сериозни физически наранявания е в пряка зависимост от изразеността на симптомите на хиперактивност и импулсивност, оценени както при първоначалното изследване през 2006 г., така и от участниците при проследяващото изследване през 2017 г.


Академична успеваемост

Много от коровите симптоми на ХРНВ водят до нарушение на умения, необходими в образователния процес (внимание, концентрация, памет). Проучванията, проследяващи развитието на пациентите с разстройството, в дългосрочен план са консистентни по отношение на по-лошите академични резултати, постигнати от тях в сравнение с контроли.

От резултатите в нашето изследване се виждат, от една страна, сериозните неблагополучия в академичната сфера при участниците, диагностицирани с ХРНВ в детска възраст, като смяна на училища, по-рядко кандидатстване, обучение и завършване на университет (всичките със сигнификантно значима разлика спрямо контролната група). От друга страна, се очертават и някои характерни за нашата страна особености, които значително се различават от литературните данни. Смяната на повече от 3 училища до завършване на средно образование се отчита при почти половината от участниците в таргетната група срещу едва 8% в контролната група. Предвид много ниските стойности, получени за повтаряне на клас и незначителните данни за изключване от училище, смяната на училището в нашите условия се оказва „универсална мярка” за справяне при деца с образователни проблеми, сред които и децата с ХРНВ.

В дългосрочен план негативните последици при страдащите от ХРНВ, свързани с нарушена академична успеваемост оказват влияние върху образователния и квалификационен статус и оттам върху намирането на работа. Честата смяна на училища нарушава допълнително възможността за създаване и поддържане на приятелски отношения, които са предварително влошени от коровите симптоми на разстройството. Липсата на постоянна и подкрепяща училищна среда улеснява попадането в антисоциални групи и оттам повишава честотата на антисоциални прояви и злоупотреба с ПАВ.


Социално функциониране

Нарушенията в социалното функциониране при проследяване на пациенти, диагностицирани с ХРНВ в зряла възраст, са може би най-значимите за самите пациенти и най-трудно измерими в тяхната цялост. Не е възможно да се оцени посредством скали пълната изолация, в която попада едно дете, юноша и възрастен, страдащи от разстройството.

При сравняване на данните за трудова заетост между таргетната и контролната група трябва да се отчете и фактът, че в контролната група процентът на лицата, продължаващи образованието си, е много по-голям. Ако от безработните в момента на изследването в двете групи бъде изваден процентът на продължаващите да учат (висше образование), се получава съотношение на безработни 32.3% (таргетна група) срещу 7% (контролна група). Броят на сменените работни места е другият показател, който сигнификантно различава таргетната и контролната група. При по-задълбочен анализ се установява, че смяната на работните места е свързана с първоначалните оценки по ADHD RS-IV през 2006 г., но не и с последващата оценка през 2017 г. Именно натрупването на данни от този тип прави впечатление във всички проучвания. Те касаят връзката между диагностицирането на ХРНВ в детска възраст и настъпващите в хода на развитието негативни последици, които вече не са пряко свързани със степента на персистиране на симптомите на разстройството в зряла възраст.

В детска и ранна юношеска възраст се формират умения за общуване, самостоятелна и работа в екип, изграждане и поддържане на приятелски взаимоотношения и други, които са от огромно значение за цялостното социално функциониране на индивида. При децата с ХРНВ тези умения не се усвояват или се усвояват частично и непълноценно – от една страна, поради неразбиране на социалната ситуация и нейните изисквания, и от друга – поради отхвърляне от страна на околните. В процеса на израстване тези умения остават непълноценни и това води до негативни последици, свързани с разстройството, дори при лицата, при които настъпва сериозна редукция в симптомите на разстройството и тяхната проява.

Създаването и поддържането на приятелски взаимоотношения е съществена част от социалното функциониране, присъщо на нашето общество и нашия начин на живот. При получените в настоящото изследване резултати разликата между двете групи надхвърля многократно сигнификантната значимост на данните. На практика половината участници, които са били диагностицирани с ХРНВ в детска възраст, в ранна зряла възраст дек­ларират, че нямат нито един приятел. В контролната група този процент е едва 15%. Броят на приятелите е пряко свързан и с други социални ситуации в хода на развитието. Най-вероятно това е причината, поради която той е свързан и със степента на персистиране на симптомите на ХРНВ във времето, а не само с поставената диагноза в детска възраст.

От направените по тази хипотеза анализи се вижда правата корелацията на броя на приятелите с посещаването и завършването на университет и работния статус в момента на изследването. Участието в повече социални ситуации след завършване на средното образование (като посещаване на университет и започване на работа) дават нови възможности за създаване на приятелски взаимоотношения.

От специално създадения за целите на настоящото изследване въпросник всички показани данни за таргетната и контролната група по отношение на чувството за самота и усещането, че другите ги приемат за различни, са сигнификантно различни и това допълва картината, очертана вече от трудовия статус и наличието на приятелски кръг. Разликата в социалното функциониране между участниците, диагностицирани като деца с ХРНВ и контролите засяга на практика всички негови аспекти и е статистически значима за всеки изследван показател.


Други (злоупотреба с ПАВ, ПТП)

За цялата извадка в изследването процентът на самодекларирали употреба на ПАВ повече от 2 пъти (през живота си) е 71.9. Разликата в получения резултат между таргетната и контролната групи не е сигнификантно значима. Това повдига някои сериозни въпроси относно масовата употреба на ПАВ в юношеска и ранна зряла възраст у нас. В това изследване не е включен въпрос за оценяване на употребата на алкохол. Предположението е, че по отношение на употребата на алкохол получените резултати ще бъдат още по-високи.

Шофирането често е подценявано като една значима житейска активност на възрастния човек. В днешно време то оказва въздействие върху голяма част от аспектите на съвременния начин на живот. Болшинството от автомобилните катастрофи са предизвикани от невнимание на шофьора. В проведеното изследване разликата при участието в ПТП като шофьор между представители на таргетната и контролната група е сигнификантна. Трябва да бъде отчетен фактът, че средната възраст на изследваната извадка е 21.59 години, т.е. участниците в изследването са имали възможност средно около 3.5 години или по-малко да шофират. За този кратък период от време всеки пети участник в изследването, който е бил диагностициран с ХРНВ в детска възраст, е участвал в ПТП като шофьор.

На практика системно лечение на ХРНВ в нашата страна провеждат незначителен брой от пациентите. Цялата финансова тежест на лечението е за сметка на семействата на страдащите от разстройството. Картината за лечението на разстройството е напълно различна както в САЩ, така и по данни за Европейския съюз. По статистически данни от САЩ за здравно-осигурени деца, едва 9% не се лекуват.

Обобщаването на всички получени данни показва, че симптомите на ХРНВ персистират в хода на развитието и поне половината от пациентите, диагностицирани с разстройството в детска възраст, продължават да имат симптоми и в зряла възраст. Негативните последици, свързани с ХРНВ, не винаги зависят от персистирането на симптомите и провежданото лечение в хода на развитието. Възможно е отчетената редукция на симптомите на хиперактивност и в по-малка степен на нарушено внимание да е до голяма степен свързана с липсата на специфични критерии за диагностициране на разстройството в зряла възраст.

Ранното диагностициране, достъпното лечение и разработването на специални програми (включващи и семейството) за работа с пациенти с ХРНВ както в детска, така и в зряла възраст може да намали значително социалната цена на разстройството.

 
 
 
 

 
книгопис:
1.    Петров П, Хрусафов Д, Кожухаров ХР, Игнатова А. Определяне на болестност от Хиперкинетично разстройство с нарушение на вниманието сред деца в училищна възраст във Варна област. Психиатрия, 2011; 3(39):24-28.
2.    П. Петров, И. Александров, В. Иванова, Хр. Кожухаров. Психометрични характеристики на ADHD Rating Scale – IV за оценка при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Med Post, 2015; 9: 52-57.
3.    Mannuzza S., Klein RG., Bessler A., Malloy P., & LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch.Gen.Psychiatry, 1993; 50(7), 565-576.
4.    Weiss G., Hechtman L.T. Hyperactive Children Grown Up. New York: Guilford Press; 1993.
5.    Barkley RA. Recent Longitudinal Studies of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Important Themes and Questions for Further Research. Journal of Abnormal Psychology, 2016;125(2):248-255.
6.    Eme R. A Review of the Most Recent Longitudinal Studies of ADHD. J Mem Disord Rehabil, 2017; 2(1): 1004.
7.    DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R. ADHD Rating Scale-IV: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation. New York, NY: Guilford Press; 1998.
8.    Barkley RA: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, 4th edn. New York: Guilford Press; 2015; 81-115.
9.    Howard AL., Strickland N., Murray DW., Tamm L., Swanson JM., Hinshaw SP., Molina BSG. Progression of impairment in adolescents with ADHD through the transition out of high school: Contributions of parent involvement and college attendance. Journal of Abnormal Psychology, 2016; 125, 233–247.
10.    Lee SS, Sibley MH, Epstein JN. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder across development: Predictors, resilience, and future directions. J Abnorm Psychol, 2016; 125:151-153.
11.    Hinshaw S, Scheffler R. The ADHD explosion. New York: Oxford University Press, 2014.
12.    Connor D. Stimulant and nonstimulant medications for childhood ADHD. In Barkley RA: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, 4th edn. New York: Guilford Press; 2015; 666-685.
13.    Pliszka S. Treating ADHD and comorbid disorders: Psychosocial and psychopharmacological interventions. New York: Guilford Press, 2009.
14.    Rasmussen P. & Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community-based study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2000; 39,(11) 1424-1431.