Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Хранителна превенция на алергиите през бременността и кърмаческия период

виж като PDF
Текст A
д-р М. Маринова1, доц. д-р Р. Панчева2
1Началник отделение Неонатология, МБАЛ „Св. Анна – Варна” АД; 2МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“, гр. Варна


Алергиите засягат всички възрасти и имат сериозни последици за здравето. Съвременни проучвания са насочени към първичната им превенция чрез хранителна интервенция. Европейските и световни научни дружества препоръчват всички майки да спазват нормален хранителен режим, без ограничения през бременността и периода на кърмене. За всички деца се препоръчва изключително кърмене поне за първите 4-6 месеца от живота. Ако кърменето не е възможно или кърмата е недостатъчна като количество, за децата, родени в семейства с висок риск за атопия (деца от семейства на алергични родители или сибси), се препоръчват хипоалергенни хидролизирани млека за кърмачета с изследван и доказан превантивен ефект поне за първите 4 месеца. Не е необходимо отлагане на захранването след 6-месечна възраст и понастоящем няма доказателства за благоприятния ефект на отложеното въвеждане на потенциално алергенни храни след 5-ия месец независимо от атопичната наследственост. Все още има малко доказателства в подкрепа на системната употреба на някои пребиотици, пробиотици, vit. D и полиненаситени мастни киселини (ПНМК) с цел хранителна превенция на алергии.

 
Увод

Разпространението на атопичните болести се увеличава непрекъснато и придобива вид на „епидемия”[1,2,19].

Разпространението на хранителната алергия се е увеличило с 50% от 1999 г. до 2011 г. според данни на Центъра за контрол и превенция на заболяванията на САЩ[12]. През същия период кожните алергии (включително атопичен дерматит) се увеличават от 7.4% на 12.5%[12]. Разпространението на респираторната алергия остава най-високото (17%) през 2009-2011 г.[12]. Докато на научния хоризонт има нови подходи за лечение на алергични заболявания с използването на биопродукти и имунотерапия, съвременните научни проучвания в тази област бързо се изместват към интервенции за спиране развитието на „атопичния марш” – това е прогресията от атопичния дерматит и хранителната алергия в кърмаческа и ранна детска възраст към развитието на алергичен ринит и астма в по-късна възраст[10].

Алергиите се дължат на взаимодействието между генетичните фактори и експозицията на факторите на околната среда[26]. Понастоящем генетичните фактори не могат да се модифицират, така че стратегиите за хранително предотвратяване на алергия се фокусират върху експозициията на хранителни протеини, които най-вероятно са включени в патогенезата на атопиите[4,7,10,11]. Тези стратегии могат да бъдат приложени пренатално или по време на кърменето, като се фокусират върху майчината диета или може директно да се насочат към храненето на бебетата.

Освен това напоследък се изследват и отделни нутриенти или добавки, които могат да променят имунната система в положителна посока[15].

В тази статия представяме актуален преглед на настоящото разбиране за първична хранителна превенция на алергии, дефинирана като хранително предотвратяване появата на алергия чрез широк спектър от антенатални, перинатални, неонатални и кърмачески стратегии за хранене.


Избягване на алергенни храни

С напредването на познанията в областта на имунологията, с концепцията за имунологична сенсибилизация и откриването на IgE, става ясно, че първата експозиция на алергени може да бъде in utero или по време на кърмене.

Поради това избягването на алергенните сенсибилизиращи храни (мляко, яйца, глутен, риба, ядки, соя, фъстъци) става основна стратегия за превенция на алергиите. През 1983 г. е публикувана идеализирана стратегия в тази насока[21].

Целта  е била да се избегне интраутеринна и постнатална сенсибилизация чрез свеждане до минимум на експозицията на сенсибилизиращи протеини по време на третия триместър на бременността и по време на кърмене, като се е препоръчвало изключително кърмене на бебето или хранене с напълно хидролизирани млека за кърмачета до 6-месечна възраст. След това се е препоръчвало въвеждането на „относително неалергизиращи храни“, като въвеждането на мляко, царевица, цитруси, бобови растения, яйца, фъстъци и риба се е забавяло до 1-3-годишна възраст. Рандомизираните контролирани проучвания, използващи тази стратегия, първоначално са имали окуражаващи резултати. Така концепцията за избягване на алергенните храни за превенция на хранителната алергия е продължила до края на 90-те години, когато подобни препоръки са влезли в национални и регионални насоки за хранене на бременната, кърмеща жена и захранването на бебета[9,13].

Подобни препоръки по отношение на храненето са променени през последните 15 години. Появяват се по-нови проучвания по отношение на превенцията на алергиите, които показват, че придобиването на толерантност към чуждовидови (хранителни) протеини е по-скоро активен, отколкото пасивен процес[20,23]. Следователно, ранното въвеждане на алергенни храни в диетата не трябва да води до сенсибилизация или алергични заболявания[9,16,24,27]. И така, избягването на хранителния алерген като стратегия за превенция на алергиите е поставено под въпрос. В допълнение, по-новите публикации показват, че липсват клинични доказателства да се препоръчва избягването на потенциални хранителни алергени през бременността и периода на кърмене, а забавянето на захранването не предпазва от хранителна алергия. Последната препоръка за превенция на алергиите от Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI) не подкрепя избягването на алергенни храни като стратегия за превенция на алергиите по време на бременност, лактация и през периода на захранване[17].

Американската академия по педиатрия[9], Австралийското дружество по клинична имунология и алергия[3] и други национални научни дружества имат сходни възгледи[9].

Днес всички те препоръчват балансирана диета при всички бременни и кърмещи жени без диетични ограничения, независимо от риска за атопия в семейството.


Кърмене

Много проучвания има за благоприятните ефекти на кърменето. Оказва се, че профилактичният му ефект върху алергиите е различен при различните дизайни – понякога се свързва с продължителността му като цяло, а в други – с периода на изключително кърмене, но в някои проучвания такъв ефект не се отчита. На този етап кърменето в различните му форми се счита, че има като цяло благоприятен ефект върху различните проявления и възраст на изява на някои атопии[6] .


Въвеждане на алергенни храни в хранителния режим на кърмачетата

Подобно на схващането за храненето по време на бременност, в клиничната практика се е оказало парадоксално, че много страни с по-висок стандарт са отбелязали покачване на хранителната алергия въпреки съветите преди 25 години да се ограничи и забави експозицията на потенциално алергенни храни (вкл. краве мляко, яйца, риба, глутен, фъстъци и семена) в хранителния режим на бебетата. Освен това страните, в които фъстъците обикновено се използват като храна за захранване (като Израел)[6], имат ниска честота на алергия към фъстъци. Тези наблюдения са наложили по-нататъшни изследвания на хипотезата, че развитието на имунен толеранс към антиген може да изисква повтаряща се експозиция, може би по време на критичен ранен прозоречен период[22,28]. Предположила се е и модулация от други хранителни фактори, включително кърмене. Систематичните обзори стигат до заключението, че има доказателства за повишен риск от алергия, ако храните за захранване се въвеждат преди 3-4-ти месец, но няма доказателства, че забавянето на въвеждането на алергенни храни над 4-ти месец намалява риска от алергия, било за бебета от общата популация, или за тези с фамилна анамнеза за атопия[6]. Данните от наблюденията също предполагат повишен риск при късно въвеждане на определени алергени[6]. Кърменето се оказва, че има благоприятен модулиращ ефект върху захранването, т.е. захранване на фона на кърмене води до по-нисък риск от някои атопии.

В наши дни Европейското дружест­во по детска гастроентерология, хепатология и хранене[6] препоръчва изключително или преобладаващо кърмене за около 6 месеца, като желана цел при всички бебета, дори и при тези, които са в риск от атопия. Също така захранването не трябва да започва преди 17-та седмици, но и да не се отлага за след 26-та седмица. Междувременно учени от САЩ и Австралия потвърждават, че въвеждането на захранващи храни (вкл. алергенни храни) може да започне между 4-ти и 6-ти месец[9].


Хидролизирани млека за кърмачета

Частично хидролизираните млека за кърмачета също могат да имат протективен ефект. Два систематични обзора, две рандомизирани контролирани проучвания и две нерандомизирани сравнителни проучвания, цитирани широко в научната литература, установяват, че частично хидролизирана формула може да предпазва от хранителна алергия, а последните две установяват, че „симптомите на хранителната алергия“ или „сенсибилизация“ може да бъдат намалени в сравнение със стандартно мляко за кърмаче при кърмачета с риск от атопия. Най-голямото проучване в областта (проучването GINI)[25] отчита положителния ефект върху екземата и алергичните прояви (вкл. гастроинтестиналната алергия), когато частично хидролизирано мляко за кърмачета се прилага за първите 4 месеца при деца в риск от атопия[17].

Ето защо през 2008 г. в насоките на Американската академия по педиатрия се препоръчва използването на хидролизирано мляко за кърмачета като добавка към кърмата при смесено хранене или като заместител на кърмата при хранене с млека за кърмачета (изкуствено хранене) при високорискови деца най-малко през първите 4 месеца.

Препоръчва се обаче да се използват хидролизирани формули, които вече са били проучени. Поради това

Европейският орган по безопасност на храните[5] препоръчва през 2014 г.: „... безопасността и пригодността на всяка конкретна бебешка храна и преходни млека, съдържащи протеинови хидролизати, да бъде установена чрез клинична оценка в прицелната група преди употреба...“.


Пребиотици

Микробиота на бебетата с атопично заболяване е както количествено, така и качествено различна от тази на неатопичните – с намалена популация на полезни бактерии (бифидобактерии, бактероиди и лактобацили) и по-голям брой колиформи и Staphylococcus aureus. Това е създало научен интерес към значението на чревната микробиота за развитието на имунен толеранс. Предполага се, че по-ниската консумация на пребиотици (несмилаеми диетични компоненти, които служат за храна на пробиотиците) води до по-неблагоприятни колонизационни модели, които могат да доведат до невъзможност за развитие на орална толерантност.

Неонаталните опити с пребиотични добавки не са показали никакъв ефект от пребиотиците върху развитието на хранителната алергия, но са показали благоприятни резултати за други алергични състояния като екзема.

На този етап, обаче категорични доказателства, предполагащи стратегическа препоръка, не са отчетени[9].


Пробиотици

Препоръки на научни медицински дружества като ESPGHAN, EAACI и няколко международни и национални научни дружества заявяват, че засега поради липса на доказателства не се подкрепя използването на пробиотици или пребиотици за профилактика или лечение на хранителни алергии или други алергични прояви. Въпреки това

Световната организация по алергия (WAO) през 2015 г. предложи в своите насоки за превенция на алергии да се използват пробиотици в следните случаи:

При бременни жени с висок риск от развитие на алергия при техните деца.

При кърмачки, които кърмят дете с висок риск от развитие на алергия.

При кърмачета с риск от развитие на алергии, тъй като, ако се вземат предвид всички налични резултати, е установена полза, предимно при превенция на екзема (условна препоръка, много ниско качество на доказателствата)[8]. Кои са пробиотиците, които биха могли да бъдат полезни, все още е спорно[14].


Полиненаситени мастни киселини (ПНМК)

ПНМК са най-широко изследваните имуномодулаторни хранителни вещества. Научни наблюдения свързват повишения прием на храни, богати на омега-3 мастни киселини по време на бременност, кърмене и ранна детска възраст с намален риск от алергични заболявания.

Въпреки това изводите от интервенционални проучвания са взаимно изключващи се, вероятно поради малкия размер на проучваните групи и хетерогенните резултати от наблюдаваната алергия. Неотдавнашен обзор на научната търсачка Cochrane разгледа осем рандомизирани клинични проучвания с добавка на омега-3 ПНМК по време на бременност (пет проучвания), лактация (две проучвания) или и двете (едно проучване).

Приемът на добавка от полиненаситени мастни киселини показва ясно намаляване на всяка медиирана от IgE алергия при деца на възраст 12-36 месеца, но не и над 36 месеца.

Авторът е стигнал до заключението, че „има ограничени доказателства в подкрепа на приема от майката на омега-3 дълговерижни ПНМК по време на бременност и/или кърмене за намаляване на алергичните заболявания при децата.

Големи интервенционални проучвания могат допълнително да изяснят връзката между ПНМК и развитието на хранителна алергия[9].


Витамин D

През последните години вит. D привлича значително внимание с предположението, че неговият прием и/или добавянето му към храната е причина за нарастващата честота на алергичните заболявания. Асоциацията между високото ниво на вит. D при майката и при бебето и алергичните заболявания, подкрепят тази теория. Но има и обратни наблюдения (проучването HealthNuts), при което се използва валидиран въп­росник, показващи, че ниските нива на вит. D може да са рисков фактор на кърмаческата хранителна алергия. Взаимовръзката между приема на вит. D и риска от алергично заболяване e от различни литературни източници, включващи разнообразен дизайн, различни цели, аналитични процедури и качество на изследванията, поради което на този етап няма точна препоръка[9].


Заключение

Във времето са съществували съществени различия в препоръките, относно хранителна превенция на алергията – от забавяне въвеждането на алергенни храни през 2000 г. и отричане на ранното захранване до своевременно въвеждане на алергенни храни. Новите проучвания през последните години стигат до заключения и нови препоръки за разнообразно и неелиминиращо алергените хранене. Понастоящем се провеждат още проучвания, насочени към установяване на ранен хранителен режим и грижа за кожата с цел превенция на атопично заболяване като атопичен дерматит и алергии при деца (PreventADALL). Прилагат се различни по състав млека за кърмачета, пре/пробиотици, витамин D, антиоксиданти, функционални храни, наред с други потенциални стратегии за превенция на алергиите. Многобройните текущи проучвания със сигурност ще обогатят тази бързоразвиваща се област на общественото здраве и научните изследвания[10].

   

 
  

 
 
книгопис:
1.    Alduraywish, SA, Standl, M, Lodge, CJ, et al.: Is there a march from early food sensitization to later childhood allergic airway disease? Results from two prospective birth cohort studies. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2016.
2.    Asher, MI, Montefort, S, Bjorksten, B, et al.: Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368:733-743.
3.    Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Infant Feeding Advice and Allergy Prevention in children (position Statement). 2010. http://www allergy org au/images/stories/aer/infobulletins/2010pdf/ASCIA_Infant_Feeding_Advice_2010 pdf (2011).
4.    Custovic A, Simpson BM, Simpson A, et al. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358:188–93.
5.    EFSA updates advice on infant and follow-on formulae https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/140724.
6.    Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Mis NF, Hojsak I, Hulst JM, Indrio F, Lapillonne A, Molgaard C. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jan 1;64(1):119-32.
7.    Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, et al. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr 2007;151:352–8.
8.    Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, et al. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J 2015;8:4.
9.    Grimshaw KE, Vance GH, Briggs R, et al. The effect of delayed introduction of solids on rates of ezcema and infant sensitisation to food aeroallergens at 1 and 3 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:S145.
10.    Gupta M, Sicherer SH. Timing of food introduction and atopy prevention. Clinics in dermatology. 2017 Jul 1;35(4):398-405.
11.    Ierodiakonou, D, Garcia-Larsen, V, Logan, A, et al.: Timing of Allergenic Food
12.    Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama. 2016; 316:1181-1192.
13.    Jackson, KD, Howie, LD, Akinbami, LJ.: Trends in allergic conditions among children: United States, 1997-2011. NCHS data brief. 2013:1-8.
14.    Kleinman RE. American Academy of Pediatrics recommendations for complementary feeding. Pediatrics 2000;106:1274.
15.    Koletzko S. Probiotics and prebiotics for prevention of food allergy: Indications and recommendations by societies and institutions. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Jul 1;63(1S):S9-10.
16.    Martindale S, McNeill G, Devereux G, et al. Antioxidant intake in pregnancy in relation to wheeze and eczema in the first two years of life. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:121–8.
17.    Morgan J, Williams P, Norris F, et al. Eczema and early solid feeding in preterm infants. Arch Dis Child 2004;89:309–14.
18.    Muraro A, Halken S, Arshad SH, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014;69:590–601.
19.    Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006;117:2175–82.
20.    Prescott, S, Allen, KJ.: Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic.
21.    Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2011; 22:155-160.
22.    Rotrosen D, Matthews JB, Bluestone JA. The immune tolerance network: a new paradigm for developing tolerance-inducing therapies. J Allergy Clin Immunol 2002;110:17–23.
23.    Schatz M, Zeiger RS, Mellon M, et al. The course and management of asthma and allergic disease during pregnancy. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, eds. Allergy: principles and practice. St Louis: CV Mosby Co., 1983:935–86.
24.    Snijders BE, Thijs C, van Ree R, et al. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008;122: e115–22.
25.    Tsitoura DC, Blumenthal RL, Berry G, et al. Mechanisms preventing allergen-induced airways hyperreactivity: role of tolerance and immune deviation. J Allergy Clin Immunol 2000;106:239–46.
26.    Vance GH, Grimshaw KE, Briggs R, et al. Serum ovalbumin-specific immunoglobulin G responses during pregnancy reflect maternal intake of dietary egg and relate to the development of allergy in early infancy. Clin Exp Allergy 2004;34:1855–61.
27.    von Berg A, Koletzko S, Grübl A, et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533–40.
28.    Wahn U, Lau S, Bergmann R, et al. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99(Pt 1):763–9.
29.    Zutavern A, von Mutius E, Harris J, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004;89:303–8.
30.    Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study. Pediatrics 2006;117:401–11.