Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Клинична картина и лечение на атопичния дерматит в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Димитрина Гулева, д-р Иван Ботев, доц. д-р Любомир Дурмишев
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет – гр. София


Атопичният дерматит е често срещано хронично инфламаторно кожно заболяване, което се среща както при деца, така и при възрастни. Диагнозата се основава на определени клинични критерии. Сърбежът е основен симптом и води до проблеми в социалната адаптация, загуба на сън и психологичен стрес за болните и техните родители.

Атопичният дерматит е кожно възпалително заболяване, характеризиращо се с периоди на ремисия и периоди на екзацербация. Обособени са няколко стадия в протичането на заболяването, като първите симптоми могат да започнат във всеки един от стадиите. Началото на заболяването може да е внезапно, а разчесването на появилите се лезии води до допълнително влошаване на състоянието.

 
Патогенеза

Тя не е напълно изяснена. Смята се, че ключовите моменти са дефект в бариерната функция на кожата и влошен имунен отговор. Водещо значение имат и генетичните фактори, както и факторите на околната среда. Установено е, че заболяването засяга по-голям процент сред живеещите в развитите страни, което са приема да е резултат на повечето тригериращи фактори на урбанизираната среда.


Клинична картина

Атопичният дерматит проявява хетерогенност спрямо възрастта на началната поява, клиничната тежест, стадия, придружаващите фактори и повлияването от лечението.

Атопичен дерматит в ранна детска възраст (eczema verum infantum)

Започва през третия месец от раждането и се среща до 3-годишна възраст. Първо се засяга лицето (предимно бузите, двустранно, без да са засегнати назолабиалните гънки) и капилициума, след което се разпро­странява по екстензорните повърхности на крайниците и по трункуса. Обикновено зоната на пелените остава незасегната.

Обривът е симет­ричен, придружен от силен сърбеж и се представя от характерните за острата екзема белези – еритем, папули, везикули, екскориации и ексудация (Фиг. 1 и 2).

Фигура 1:

Фигура 2:


 

Атопичен дерматит в детска възраст (3-10-годишна възраст)

Може да се касае за първа проява на заболяването или да е резултат на екзацербация на вече съществуващо такова.

Предилекционни места, за разлика от първия стадий, са флексорните повърхности на крайниците (Фиг. 3 и 4) – антикубиталните и поплитеалните ямки, дорзалната повърхност на дланите, а също и клепачите и шията. Освен еритема и папулите, са налице десквамация, лихенификация и кожна ксероза, които са характерните прояви на заболяването.

Фигура 3:

 
Фигура 4: 

 
Атопичен дерматит в юношеска и зряла възраст (след 10-годишна възраст)

Възможно е през този период да е и първата проява на заболяването, т.нар. adult-onset atopic dermatitis. Често се засягат клепачите, дланите (включително пръстите), гръдният кош и флексорните повърхности на крайниците. Счита се, че това е най-често срещаният стадий на заболяването, като тук преобладава лихенификацията на фона на генерализирана ксероза. Наблюдават се още plantaris sicca, cheilitis sicca (резултат от честото облизване на устните), рагади по ареолите/мамилите или в ретроаурикуларните зони. В тази възрастова група се срещат често и конюнктивити.

Трудности в социалната адаптация на пациентите. Основната причина за това е интензивният сърбеж, който води до безсъние и неспокойство. Една от най-трайните прояви на заболяването е т.нар. атопична характеропатия. В началото е налице повишена двигателна активност, раздразнителност и плач. При по-големи деца се наблюдават неспокойствие, императивно поведение, трудна адаптация и разсеяност.

 
Усложнения

Много често при атопиците се наблюдават усложнения, като вторични бактериални инфекции, eczema herpeticum, molluscum contagiosum и контактна уртикария. Също така е много честа асоциацията с алергичен контактен дерматит към никел, към локални антибиотици, локални антихистамини, парфюми и консерванти.


Критерии за поставяне на диагнозата

Създадени са различни класификации, включващи различни критерии за поставяне на диагнозата. Най-широко използвани са критериите на Ханифин и Райка (1980 г.), които ги разделят на главни и второстепенни (Табл. 1).

Таблица 1: Критерии на Ханифин и Райка (1980 г.). За поставяне на диагнозата са необходими поне 3 главни и поне 3 второстепенни критерии

Главни критерии:

Сърбеж

Типична морфология и локализация:

Морфология:

Остра фаза – еритем, ексудация, папули, папуло-везикули, крусти, сквами.

Хронична фаза – инфилтрация, лихенификация, сквами, крусти.

Локализация – симетричнa:

Кърмачета – капилициум, лице, трункус и крайници.

Деца – шия, флексорни повърхности на крайниците.

Възрастни – по-силно изразени кожни промени по горната част на тялото.

Хроничен или хронично-рецидивиращ ход (>2 мес. за кърмачета; >6 мес. за възрастни).

Лични и/или фамилни данни за атопия (астма, алергичен риноконюнктивит, атопичен дерматит).

Второстепенни критерии:

Кожна ксероза.

Ихтиоза, keratosis pilaris, хиперлинеарност на дланите.

Бърза (тип I) кожна реакция.

Увеличен серумен IgE.

Ранно начало на заболяването.

Склонност към кожни инфекция (Staph. аureus; HSV), увреден клетъчeн имунитет.

Дерматит на дланите и стъпалата.

Екзема на ареолите.

Хейлит.

Рекурентни конюнктивити.

Инфраорбитална гънка на Dennie-Morgan.

Кератоконус.

Предна субкапсуларна катаракта.

Периорбитално потъмняване по типа „симптом на енота“.

Фациална бледост, фациален еритем.

Pityriasis alba.

Кожни гънки по шията.

Сърбеж при изпотяване.

Непоносимост към вълна и вълнени материи.

Перифоликуларна акцентуация.

Хранителна интолерантност.

Влошаване от емоционални фактори и такива на околната среда.

Бял дермографизъм

 


Лечение

Терапията на атопичния дерматит е комплексна и често е необходим милтидисциплинарен подход. Тя включва обучение на пациентите и техните родители, елиминиране на тригериращите фактори, възстановяване на епидермалната кожна бариера, комбинирани с различни фармакологични терапии в зависимост от тежестта на заболяването и възрастта на пациента. Главната терапевтична цел е редуциране на сърбежа и кожното възпаление с минимизиране на страничните ефекти.

Лечение на леките форми

Препоръчват се локални кортико­стероиди, в съчетание с основни грижи за кожата, като хидратиране и омазняване, избягване на претоплянето и изпотяването, както и редуциране на психологичния стрес.

При бебета и деца трябва да се избягва претоплянето на кожата, да се използват меки памучни дрехи, които да не дразнят атопичната кожа. Препоръчително е при къпане да се използва вода с умерена температура, като се използват меки сапуни или олио за къпане, специално предназначени за такъв тип кожа. Смята се, че емолиентът има най-добро действие, когато е нанесен до 5 минути след изкъпването. Главната цел на емолиентите е редуциране на острите периоди на заболяването чрез облекчаване на сърбежа и омазняване на кожата. В някои случаи тази грижа не е достатъчна и е необходимо да се включи ниско или умерено потентен локален кортикостероид в зависимост от възрастта на пациента и локализацията. При налични влошаващи фактори, то те трябва да се избягват.

Лечение на умерените форми

При тях се предпочитат локални кортикостероиди, понякога заменени с локални калциневринови инхибитори. При пациенти с умерена към тежка форма локалната терапия често води само до временно подобрение, поради което се препоръчва фототерапия. Тя има изключително добър ефект при такива пациенти.

Лечение на резистентни умерени и тежки форми

Препоръчва се употребата на традиционните имуносупресивни медикаменти, като системни стероиди, циклоспорин, метотрексат, микофенолат мофетил и азатиоприн. Тези имуносупресори с годините са показали своята ефективност, но в рутинната практика се използват по-рядко, особено когато се касае за деца, заради страничните им ефекти.

Циклоспорин например в оптимална доза от 5 mg/kg дава сравнително бърз ефект, докато метротрексат и азатиприн имат добър ефект едва при 50% от болните. Давайки бъбречни, черно­дробни и други странични ефекти, тези агенти са с ограничено приложение, затова се предпочита фототерапията и локални средства за овладяване на острата възпалителна фаза.

Относително спорен е въпросът за имунизациите при деца с атопичен дерматит – смята се, че ваксинацията не е противопоказана, освен във фазата на екзацербация на заболяването.

Българските дерматолози са пионери в лечението на атопичния дерматит с високопланинско климатолечение (над 1500-2000 m надморска височина).


Новости в локалното лечение на атопичния дерматит

През последните години навлезе използването на фосфодиестеразни инхибитори (Crisaborole). Болните с атопичен дерматит имат повишена левкоцитна фосфодиестеразна активност в сравнение с нормалната кожа или с тази с алергичен контактен дерматит. Тази абнормалност е характерна за атопията като цяло, тъй като нивата  са увеличени и при алергичния ринит. Клиничната последица от абнормалната фосфодиестеразна активност включва увеличено освобождаване на хистамин и повишен синтез на IgE. Проучванията показват, че инхибиторът на фосфодиестераза 4 може да нормализира освобождаването на хистамин от базофилите, както и продукцията на IgE от левкоцитите при болните с атопичен дерматит. Единственият одобрен от FDA (Food and Drug Administration, САЩ) фосфодиестеразен инхибитор за локална терапия при атопичен дерматит е crisaborole 2% маз (Eucrisa®) при възрастни и деца над две години. С него се постига намаляване на възпалителната фаза и облекчаване на сърбежа. Страничен ефект при малък процент от пациентите е лека болезненост на мястото на приложение. Предимството е, че за разлика от локалните кортикостероиди и локалните калциневринови инхибитори не причинява атрофия и телеангиектазии. Към момента приложението му в Европа е позволено във Великобритания.


Новости в системното лечение на атопичния дерма­тит

Заслужават внимание следните препарати и медикаменти:

Dupilumab (Dupixent®)

Представлява човешко моноклонално антитяло, блокиращо активността на интерлевкин 4 и на интерлевкин 13. През 2017 г. е одобрено за употреба при възрастни пациенти с умерен до тежък атопичен дерматит, които са резистентни на или противопоказани за конвенционална терапия. Началната доза е 600 mg (2 х 300 mg) субкутанно, последвано от 300 mg субкутанно всяка втора седмица. Страничните ефекти се срещат рядко, като най-чести са конюнктивити, инфекции на мястото на инжектиране, назофарингити и инфекции на горните дихателни пътища.

Lebrikizumab и Tralokinumab

Представляват хуманизирано и съответно човешко моноклонално антитяло, блокиращи активността на интерлевкин 13. Последният нарушава интегритета на епидермалната бариера чрез намаляване на генната експресия на лорикрин и инволукрин. Все още са във фаза на изпитвания и се смята, че ефектът им е дозозависим.

Apremilast (Otezla®)

Представлява инхибитор на фосфодиестераза 4, който намаля спонтанната продукция на туморния некротичен фактор-алфа. Използва се за лечение на обструктивна пулмонална фиброза, плакатен псориазис и псориатичен артрит. Нова индикация е за хронични тежки и/или резистентни на терапия екземи, включително и атопичен дерматит.

Nemolizumab

Това е човешко моноклонално антитяло срещу рецептор А на интерлевкин 31, което все още е в ход на проучвания.

Смята се, че облекчава субективното усещане за сърбеж, като ефектът му е дозозависим.

Difelikefalin

Представлява опиоиден пептид, явяващ се агонист на κ-опиоидния рецептор, и е използван за овладяване на силни болки, включително и пост­оперативни. В момента вървят клинични изпитвания за контрол на сърбежа при болни на хемодиализа и при атопичен дерматит.

Атопичният дерматит е трудно за лечение заболяване. Терапията му трябва да е съобразена с възраст­та на пациентите, морфологията и локализацията на обривите, както и с хронично-рецидивиращият ход на заболяването.

Поради липсата на достатъчно информация за новите локални и системни медикаменти все още разчитаме на конвенционалната терапия. Много важно за пациентите е адекватната грижа за кожата с добра хидратация и избягване на тригерните фактори.

  
  

 
 
книгопис:
1.    Ботев, И, К. Митков. Съвременни аспекти в терапията на атопичния дерматит. Мединфо, 2012; 10: 1-5.
2.    Дурмишев, Л., Д. Гулева, Л. Митева. Фототерапия и атопичен дерматит. Мединфо, 2016; 2: 1-4.
3.    Казанджиева, Ж., Р. Дърленски, Р. Янкова и съавт. Атопичен дерматит – Национален консенсус на БДД. Дерматология и венерология, 2012, XLX, 1, 68-82.
4.    Марина, С., Д. Гулева, В. Николов. Атопичен дерматит. Мединфо, 2014; 2: 1-4.
5.    Трашлиева, М. Атопична екзема. Пейчински, Плевен, 1999.
6.    Abrouk M, Farahnik B, Zhu TH, et al. Apremilast treatment of atopic dermatitis and other chronic eczematous dermatoses. J Am Acad Dermatol, 2017; 77: 177–180.
7.    Chan SC, Grewe SR, Stevens SR, Hanifin JM. Functional desensitization due to stimulation of cyclic AMP-phosphodiesterase in human mononuclear leukocytes. J Cyclic Nucleotide Res, 1982; 8: 211–224.
8.    Cole WC, Roth, Sachs LB. Group psychotherapy as an aid in the medical treatment of eczema. J Am Acad Dermatol, 1988; 18: 286-291.
9.    Cooper KD, Kang K, Chan SC, Hanifin JM. Phosphodiesterase inhibition by Ro 20-1724 reduces hyper-IgE synthesis by atopic dermatitis cells in vitro. J Invest Dermatol, 1985; 84: 477–482.
10.    Flohr C, Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis. Allergy 2014; 69: 3–16.
11.    Grewe SR, Chan SC, Hanifin JM. Elevated leukocyte cyclic AMP-phosphodiesterase in atopic disease: a possible mechanism for cyclic AMP-agonist hyporesponsiveness. J Allergy Clin Immunol, 1982; 70: 452–457.
12.    Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2014; 134: 824-830.
13.    Kim BE, Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD. Loricrin and involucrin expression is down-regulated by Th2 cytokines through STAT-6. Clin Immunol, 2008; 126: 332–337.
14.    Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, et al. Efficacy and safety of crisaborole ointment, a novel, nonsteroidal phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis (AD) in children and adults. J Am Acad Dermatol, 2016; 75: 494-503.
15.    Ruzicka T, Hanifin JM, Furue M, et al. Anti-interleukin-31 receptor A antibody for atopic dermatitis. N Engl J Med, 2017; 376: 826–835.
16.    Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med, 2016; 375: 2335–2348.