Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Съвременно лечение на пневмониите в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Б. Георгиева, д-р Д. Митева, проф. д-р П. Переновска
УМБАЛ „Александровска”, Клиника по педиатрия, гр. София


Пневмонията е възпалително заболяване на белия дроб, характеризиращо се с консолидация на паренхима, дължащо се на натрупване на ексудат в алвеоларните пространства с асоциирано възпаление и на околната интерстициална тъкан. Пневмонията придобита в обществото (ППО) се дефинира като поява на симптоми и белези на пневмония при иначе здрави индивиди, инфектирани извън болнично заведение.

При класическата лобарна пневмония се натрупва ексудат в алвеолите с директното му разпространение в съседни алвеоларни пространства до възникване на конфлуиращи инфекциозни огнища, ограничени в рамките на засегнатия лоб. Разпространението на инфекцията се осъществява предимно чрез лумена на дихателните пътища.

Бронхопневмония – характеризира се с възпаление предимно на терминалните бронхиоли, с ексудация в прилежащите перибронхиални алвеоли, водещо до възникване на множество дискретни инфекциозни огнища.

Под инвазивно заболяване се разбира проникване на инфекциозния микроорганизъм в интерстициума и съседните капиляри, водещо до бактериемия, сепсис, пневмония и менингит. В световен мащаб, по данни на СЗО, ППО остава най-честата причина за смърт в детска възраст – около 2 милиона случаи годишно и една от водещите причини за смърт при деца до 5-год. възраст (в 16% от случаите).

СЗО препоръките за диагностициране на пневмония са насочени главно към развиващите се страни, където е затруднено провеждането на образни и други изследвания, и се базират основно на клинични критерии. Според СЗО пневмония трябва да се подозира при деца с кашлица и/или затруднено дишане и тахипнея (дихателна честота >60/min при новородени и кърмачета до 2-месечна възраст; >50/min – кърмачета 2-12 месеца; >40/min – деца 1-5 год.; >20/min – деца в училищна възраст). За бактериална пневмония трябва да се мисли при персистиращ фебрилитет над 38.5°С, в съчетание с наличие на тираж и тахипнея. Повечето гайдлайни не препоръчват като рутинно изследване при деца със съмнение за ППО рентгенографията на гръден кош, особено при такива, които могат да се лекуват амбулаторно, въпреки че това може да се асоциира с поставяне на погрешна диагноза – фалшиво положителна или фалшиво отрицателна. Рентгенографските изменения при пневмониите последват клиничната картина и понякога физикалната находка, и при рано проведена графия на гръден кош може да се пропусне развиваща се пневмония.

Някои гайд­лайни в развитите страни пък насърчават поставянето на дефинитивна диагноза с рентгенологично изследване във връзка с правилната употреба на антибиотици – намаляване свръхупотребата на антибиотици и антибиотичната резистентност[3,14,5,7,11].


Клинична картина

Фебрилитет, кашлица, астеноадинамия, гръдна и/или коремна болка, симптоми на дихателна недо­статъчност, свирене в гърдите. Клиничните симптоми отразяват тежестта на пневмонията: тираж, пъшкащо и ноздрено дишане подсказват тежка пневмония; цианоза, персистиращо повръщане, рефрактерен на флуидотерапия шок, тежък респираторен дистрес синдром, aпнеи, необходимост от механична вентилация, необяснима метаболитна ацидоза, хипотония, нарушения в съзнанието – много тежко заболяване (Tабл. 1).

Таблица 1: Симптоми, подсказващи тежка пневмония според British Thoracic Society[5]

 

Кърмачета

Големи деца

t°C

>38.5°C

>38.5°C

Дихателна честота

>70

>50

Симптоми на дихателна недостатъчност

Тираж, ноздрено дишане, цианоза, пъшкащо дишане, интермитентни апнеи

Говорят с отделни думи, цианоза, пъшкащо дишане, тахикардия, ноздрено дишане

Хранене

Отказват да се хранят

Белези на дехидратация

Време на реколоризация

>2 sec

>2 sec

  
Индикации за хоспитализация

сатурация на кислорода под 92%, пъшкащо дишане, апнеи, тахипнея над 70/min за кърмачетата и над 50/min за по-големите деца, затруднено дишане и тираж, нарушения в храненето и дехидратация, липса на ефект от започнат перорален антибиотик, кърмачета под 6 месеца със съмнение за бактериална ППО, невъзможност на семейството за провеждане на адекватно лечение у дома, малнутриция, придружаващи заболявания – вродени сърдечни малформации, хронични белодробни  заболявания (муковисцидоза, бронхо-пулмонална дисплазия, вродени аномалии на дихателните пътища, бронхиектазии) и неврологични заболявания (ДЦП, спинална мускулна атрофия, мускулни дистрофии), имунен дефицит[3-5,8,11](Табл. 2).

Таблица 2: Eтиология на ППО в различните възрастови групи[8]

Възраст

Обичайни етиологични агенти

По-редки причинители

2-24 мес.

RSV, Human Metapneumovirus, Parainfluenza viruses, Influenza A and B, Rhinovirus, Adenovirus, Enterovirus, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis

Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae (type B and nontypable), Chlamydia pneumoniae

2-5 год.

RSV, Human Metapneumovirus, Parainfluenza viruses, Influenza A and B, Rhinovirus, Adenovirus, Enterovirus, Str. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae (B and nontypable), Chl. Pneumoniae

Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant S. aureus), Group A Streptococcus

>5 год.

M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, Str. Pneumoniae, Rhinovirus, Adenovirus, Influenza A and B

H. influenzae (B and nontypable), S. aureus (including methicillin-resistant S. aureus), Group A Streptococcus, RSV, Enterovirus, Parainfluenza viruses, Human Metapneumovirus

 

Доказани твърдения и заключения:

  • В Европа честотата на ППО, протичащи с фебрилитет, клинични симптоми и рентгенологични дан­ни за инфилтрат при иначе здрави деца, е около 33/10 000 във възраст­та от 0 до 5 години и 14.5/10 000 при деца от 0 до 16 години. Във всички възрастови групи превалират момчетата[5].
  • Децата под 5 години и тези, родени между 24 и 28 г.с., са с по-голям риск от развитие на тежка пневмония[5].
  • Str. pneumoniae е най-честият бактериален причинител в детска възраст[2-5,7,8,11].
  • Str. pneumoniae причинява около 1/3 от рентгенологично потвърдените ППО при децата, но се изолира само в 4-10% от микробиологичните изследвания на кръв и плеврален ексудат. Обичайно се изолира при рутинните културелни изследвания на ГДП, където е известно, че е коменсален микроорганизъм. Все по-често в диагностиката се налага изолиране на пневмокок с PCR или чрез серологично изследване, при което Str. pneumoniae се доказва в 41-44% от ППО, често в съчетание с други бактерии или вируси (в 62% от пневмококовите пневмонии има и вирусна коинфекция)[5,8].

Най-честите пневмококови серотипове, причиняващи инвазивно пневмококово заболяване (ИПЗ), са 14, 6B, 19F и 23F, а серотип 1 – емпием. След въвеждане на 7-валентната конюгирана пневмококова ваксина в Европа най-честите изолирани серотипове при ИПЗ са 1, 19A, 3, 6A и 7F. Скорошни изследвания при бактериални ППО в Италия след въвеждане на тази ваксина идентифицират предимно 1 и 19A. Всички от споменатите серотипове присъстват в 13-валентната конюгирана пневмококова ваксина, въведена в имунизиционния календар (ИК) на Великобритания от 2010 г., налична и у нас като препоръчителна ваксина освен включената в нашия ИК полизахаридна конюгина ваксина. Като доказателство за ефикасността на ваксината редица проучвания отбелязват значима редукция в случаите на пневмококова пневмония при децата до 2-год. възраст. Ефектът е по-значим през първата година – с 32.2% намаление на рентгенографски потвърдените пневмонии, 23.4% редукция на честотата през първите 2 години.

При деца над 2-год. възраст след въвеждането на пневмококовата ваксина в имунизационния календар се отбелязва само 9.1% намаление на случаите на пневмокова пневмония[5]. В същото време честотата на тежките пневмонии, изискващи болнична терапия, както и на усложнените пневмонии изглежда, че нараства[11]. Систематично Cochrane review регистрира ефикасност от 11-валентната пневмококова ваксина с редуциране с 27% на рентгенографски доказаните пневмонии при деца под 2 години и с 6% за ППО, диагностицирани само въз основа на клинични критерии. Има редица доказателства обаче, че въвеждането на 7-валентната конюгирана ваксина срещу Str. рneumoniaе драматично редуцира ИПЗ, причинени от ваксинални пневмококови серотипове, но непрекъснато се увеличава честотата на други неваксинални пневмококови серотипове, поради което като цяло броят на ИПЗ, причинени от всички стрептококови серотипове, остава приблизително същият[5].

  • По-редките причинители на ППО тип B и nontypable Haemophilus infl. (след въвеждане в ИК на ваксина с/у H. infl. тип B доказването му като причинител на ППО говори за имунен дефицит); Group A Streptococci (подозира се след прекарана варицела) и Staph. aureus (често като усложнение след грип), като последните два по-често от Str. рneumoniaе водят до тежки усложнени пневмонии, изискващи лечение в интензивно отделение или емпием[5,7,8].
  • Повсеместно вирусите са отговорни за 30-67% от случаите на ППО в детска възраст, като са водещи етиологични причинители при деца до 2 години. Най-често идентифицирани са RSV (в 13-29%) и Rhinovirus (в 3-45%) самостоятелно или в комбинация с бактерии[5,11].
  • В 1/3 от случаите (8-40%) се доказва смесена (бактериално-вирусна) инфекция. Първичната вирусна ин­фекция предразполага към бактериална коинфекция и развитие на пневмония: в развитите страни по време на грипни епидемии възникват и епидемии от ППО, причинени от Str. pneumoniae и Staph. aureus; в развиващите се страни инфекциите с морбили и RSV допринасят за увеличаващата се детска смъртност от пневмония[5,11].
  • През последните години има данни, че Mycoplasma все по-често причинява ППО и в ранна детска възраст (1-5 год.); в около 22-23% от ППО при деца между 1 и 4 години е изолиран атипичен причинител. При малките деца микоплазмената инфекция протича по-леко и много оздравяват и без специфична антибиотична терапия[5].
  • Възрастта е добър предиктор за възможните патогени, което е важно и за терапевтичното поведение: при малките деца вирусите самостоятелно са отговорни за до 50% от ППО, докато при по-големите по-често етиологичен причинител е бактерий  – най-често Str. pneumoniaе, следван от Mycoplasma и Chlamydia pneumoniaе[5].


Общи препоръки при лечението на пневмонии при децата

  • Семействата на деца с клиника на пневмония, чието състояние позволява амбулаторно лечение, трябва да бъдат подробно информирани от лекаря за проследяване и лечение на фебрилитета, мерки за предотвратяване на дехидратацията и как да разпознаят симптомите при влошаване състоянието на детето[5,11].
  • Пациенти със сатурация на кислорода ≤92% се нуждаят от подаване на кислород с назална канюла, маска или кислородна палатка за поддържане на кислородно насищане >92%[5,11].
  • Назогастралните сонди, тъй като могат да компрометират дишането, по възможност трябва да се избягват при тежко болни деца и особено при кърмачетата, чиито носни ходове са по-тесни[5].
  • Лечение и превенция на дехидратацията – по възможност с адекватно количество течности през устата, а при отказ от перорален прием или повръщане, се налага венозна рехидратация. При деца на интравенозна флуидотерапия се препоръчва ежедневно проследяване на серумните електролити – Na, K и урея и/или креатинин[5,11].
  • Физиотерапията на гръден кош няма ефект и не се препоръчва при пневмония[5,8].
  • Бронходилататори не се използват рутинно при ППО. Бактериалните долнореспираторни инфекции рядко водят до екзацербация на астма и „свиренето“ в гърдите при аускултация при някои деца с ППО се дължи на възпалението на дихателните пътища и хиперсекреция на мукус, и липсва отговор към бронходилататори. Въпреки това кърмачета и деца с реактивни бронхи или астма реагират при вирусни инфекции с бронхоспазъм и добре се повлияват от бронходилататори[2].
  • Противовъзпалителни медикаменти – антимикробните препарати при унищожаването на бактериалните причинители и освобождаването от тях на провъзпалителни структурни и метаболитни антигени временно активират мощно възпалителната каскада и могат транзиторно да влошат състоянието на пациента. В тази насока има няколко малки проучвания при възрастни пациенти, които предполагат, че глюкокортикостероидите могат да бъдат полезни в терапията на хоспитализирани пациенти с тежки ППО, но размерът и характерът на проучванията ограничават правилната интерпретация на данните. За момента стероиди не се препоръчват рутинно в лечението на неусложнени пневмонии[2].


Aнтибиотично лечение на ППО

The British Thoracic Society (BTS) първо публикува препоръки за лечение за ППО в детска възраст през 2002 г. През последните години тези препоръки са актуализирани на база нови доказателства и консенсусни медицински становища. Както и преди тези препоръки се съставят паралелно с тези за лечение на ППО при възрастните.

  • Всички деца с ясна клинична диаг­ноза пневмония според BTS трябва да се лекуват с антибиотик поради невъзможността със сигурност да се разграничи бактериална от вирусна пневмония[5,11].
  • Деца под 2-год. възраст с леки симптоми на долно-респираторна инфекция обикновено нямат пневмония и не се нуждаят от антибио­тик, но трябва да бъдат проследени и терапията да се преоцени при персистиране или влошаване на клиничните прояви. Въвеждането на конюгираната пневмококова ваксина дава по-голяма увереност за вземане на това решение[5,11].
  • Amoxicillin се препоръчва като първи избор за перорална терапия на ППО, лекувани амбулаторно, поради това че е ефективен срещу повечето патогени, предизвикващи ППО, и e с добра поносимост и достъпна цена. Алтернативи са Amoxicillin/Clavulanic acid, Cefaclor, Erythromycin, Azithro­my­cin, Clarithromycin[2,5,11].
  • Макролиди могат да бъдат добавени във всяка възрастова група при липса на отговор към започнатата първоначална емпирична антибиотична терапия[5].
  • Макролиди се препоръчват при съмнение за атипичен причинител (Мycoplasma или Сhlamydia pneumoniae) или в комбинация с бета-лактам при тежко протичащо заболяване[2,5].
  • При пневмония, асоциирана с грип, средство на избор е Amoxicillin/Clavulanic acid[5].
  • Пероралните антибиотици се предпочитат от BTS, тъй като са безопасни и ефективни за лечение на деца дори и при умерени и тежки ППО[5].
  • Според BTS интравенозни антибиотици са показани за лечение на хоспитализирани с тежки ППО, при деца, които не могат да приемат антибиотик през устата или са с нарушена резорбция на перорални медикаменти (напр. повръщане), при усложнени пневмонии или прояви на сепсис. Препоръчвани венозни антибиотици при тежки пневмонии са Аmo­xicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, Сefuroxime, Сefo­ta­xime или Сef­tri­a­xone. Според Pe­diat­ric Infec­tious Di­seases Society всички пневмонии, лекувани в болница, изискват венозен антибиотик за постигане на надеждна тъканна и серумна концентрация. Лечението може да бъде преоценено при липса на ефект до 48-72 часа от началото на стартираната емпирична терапия и след получаване на резултатите от проведените микробиологични изследвания[5,11].

При децата е трудно доказване на етиологичен причинител (в до 65-86% от ППО). Микробиологично изследване на храчка, макар и полезно за етиологичната диагноза, рядко може да се направи при малки деца поради невъзможност за взимане на материал. Хемокултурите рядко са позитивни, като това говори за инвазивна бактериална инфекция и сепсис. Резултатите от вирусологичните и микробиологични изследвания на горните дихателни пътища (ГДП) не винаги съответстват на причинителя, реплициращ се в алвеолите, въпреки че се предполага, че в повечето случаи пневмония възниква след колонизация на назофаринкса и последващо десцендиране на инфекцията към долния респираторен тракт. Причинителите са вируси, бактерии, „атипични микроорганизми“, гъби, често е налице смесена вирусна и бактериална инфекция. Streptococcus pneumoniae е класически и най-често идентифициран бактериален причинител на ППО, въпреки че повечето изследвания в последните години сочат, че е етиологичен агент в под 50% от пневмониите в детската възраст[5,11].

При пациентите, лекувани с венозен антибиотик, се препоръчва продължаване на терапията с перорален такъв при сигурни доказателства (клинични и параклинични) за подобрение[5]. Повечето деца с неусложнена ППО могат да се лекуват у дома.


Избор на антибиотик при деца, лекувани амбулаторно

  • Кърмачета и деца в предучилищна възраст – не се препоръчва рутинно антибиотик при липса на доказателства за бактериална инфекция, защото превалират вирусните причинители. Средство на първи избор при иначе здрави и имунизирани деца е Amoxicillin, който е с добра ефективност при Str. Pneumoniae.
  • Деца в училищна възраст – средство на избор при здрави имунизирани деца е Amoxicillin; при големи деца с клинични данни, насочващи към атипичен причинител, се предпочита включване на макролид[2,3,5,7].

Алтернативни антибитици при алергия към Amoxicillin са 2-ра/3-та ге­нерация цефалоспорини, макролиди, Clindamycin, Levofloxacin[2,7]. При липса на алергия към аминопеницилини не се препоръчва терапия от първа линия да са цефалоспорини или макролиди поради по-ниската системна абсорбция на цефалоспирините и нарастващата в много региони пневмококова резистентност към макролиди[2]. В определени географски райони през последните години се отбелязва и сравнително висока (15-40%) резистентност на Str. рneumoniaе и към Clindamycin[11]. При големи деца с данни за атипична пневмония и алергия към макролиди алтернатива са Doxycycline (над 7-годишна възраст); Levofloxacin, Moxi­floxacin[7].


При хоспитализирани с пневмококова пневмония

При имунизирани кърмачета и деца антибиотик от първа линия е Ampicillin/Penicillin G. Антибиотици от втора линия са цефалоспорини 3-та генерация, които се предпочитат при неимунизирани, при пациенти с тежки животозастрашаващи пневмонии и в региони с висока честота на Penicillin резистентни пневмококови щамове. Не-β-лактамни антибиотици не са необходими за лечение на Str. рneumoniae ППО[7]. Проучване на Williams и сътр. установява, че в болниците се е повишил броят на лекуваните с Penicillin деца с ППО след публикуването през 2011 г. на препоръки за лечение на ППО от Pediatric Infectious Diseases Society/Infectious Diseases Societу – от <10%, лекувани с Penicillin преди, до 27.6% от хоспитализираните деца с ППО след публикацията[6,10].


При хоспитализирани с ППО

Първо средство на избор при редовно имунизирани по ИК деца с ППО е Ampicillin или Penicillin G, a алтернативни антибиотици са Cefotaxime/Ce­ftriaxone. Перорален Аmoxicillin и венозен Рenicillin G са еднакво ефективни за лечение на хоспитализирани деца с неусложнени и нетежки ППО. Трета генерация Цефалоспорини се препоръчват като стартова терапия при кърмачета и деца с непълен имунизационен статус, в региони с епидемиологични данни за висока честота на Penicillin-резистентни щамове, при животозастрашаваща инфекция и при плевропневмонии.

Макролид заедно с β-лактамен антибиотик при съмнение за атипичен причинител или при тежка инфекция, или вместо β-лактамен антибиотик при клинични и параклинични данни за атипични бактерии[3-5,7,8]. Макролидите инхибират важни вътреклетъчни сигнални пътища и потискат продукцията на транскрипционни фактори. Така те намаляват производството на проинфламаторни цитокини и експресията на адхезионни молекули. Много ретроспективни проучвания сочат, че добавянето на макролид към β-лактамен антибиотик при лечение на ППО се свързва с редукция на болестността и смъртността, главно поради потискане на възпалителния отговор[1]. Въпреки това в едно проучване Williams и сътр. не откриват статистически значима разлика в продължителността на болничния престой при хоспитализирани с пневмония деца, лекувани само с β-лактам, в сравнение с тези, получили β-лактам + макролид[9].

При деца с тежка интоксикация се препоръчва комбинация от Vancomycin (особено в райони с висока честота на Penicillin-resistant Pneumococci и Methicillin-resistant S. aureus [MRSA]) + 2-ра или 3-та генерация цефалоспорин[2]. При клинико-лабораторни данни, насочващи към Staphуlococcus aureus – Vancomycin/Clindamycin с β-лактамен антибиотик. Други антибиотици с антистафилококова активност са Linezolid и Rifampicin. При Haemophilus influen­zaе – Аmoxicillin/Clavulanic acid или цефалоспорини 3-та генерация. Тези два бактерия, след Str. рneumonae, се считат за класически причинители на ППО при деца в училищна възраст, а при по-малките причиняват тежки пневмонии. Аmoxicillin/Clavulanic acid се предпочита и за стартова антибиотична терапия при грип и бактериална коинфекция[3-5,11].

При пневмония след варицела или при доказан Streptococcus рyogenes – Benzylpenicillin и Сlindamycin[4].

По отношение продължителността на антибиотичната терапия се препоръчват възможно най-кратки ефективни курсове за минимализиране развитието на антибиотична резистентност. Най-добре проучени са 10-дневните антибиотични курсове. По-кратките, 7-дневни курсове (5 дни за Azythromycin), също биха били достатъчни при леки заболявания, лекувани в амбулаторни условия. ППО, причинени от определени патогени, особено коинфекции с MRSA, както и при наличие на усложнения, изискват по-продължително антибиотично лечение в сравнение с неусложнени пневмококови пневмонии[1,3,7,8] (Табл. 3, Табл. 4).

Таблица 3: Препоръки за емпирична антибиотична терапия при деца с ППО, лекувани амбулаторно[8]

Възраст

Alberta guideline

Cincinnati guideline

3 мес.– 5 год.

Предпочитан антибиотик

Amoxicillin 40 mg/kg/дн. или 90 mg/kg/дн. в 3 приема за 7-10 дни (по-високата доза – за деца, посещаващи детско заведение или лекувани с антибиотик през последните 3 месеца).

Amoxicillin 80-90 mg/kg/дн. в 2 приема за 7-10 дни.

Алтернативни режими при алергия към Penicillin или бета-лактами

Azithromycin 10 mg/kg/дн. – 1-ви ден, по 5 mg/kg/дн. 2-5-ти ден.

Clarithromycin 15 mg/kg/дн. в 2 приема 7-10 дни.

Doxycycline 4 mg/kg/дн. в 2 приема за деца >8 год., алергични към макролиди.

Azithromycin 10 mg/kg/дн. – 1-ви ден, по 5 mg/kg/дн. 2-5-ти ден.

Clarithromycin 15 mg/kg/дн. в 2 приема 7-10 дни.

Cefprozil 30 mg/kg/дн. в 2 приема 7-10 дни.

Cefuroximе 30 mg/kg/дн. в 2 приема 7-10 дни.

Ceftriaxone еднократна доза от 50 mg/kg мускулно.

5–16 год.

Azithromycin 10 mg/kg/дн. – 1-ви ден, по 5 mg/kg/дн. 2-5-ти ден.

Azithromycin 10 mg/kg/дн. – 1-ви ден, по 5 mg/kg/дн. 2-5-ти ден.

  
Таблица 4: Препоръки за емпирична антибиотична терапия при деца с ППО, лекувани в болница[8]

Възраст

Alberta guideline

Cincinnati guideline

3 мес.– 5 год.

Cefuroxime i.v. 150 mg/kg/дн. в 3 приема 10-14 дни.

Виж Табл. 3

При пациенти в тежко състояние

Неприложими за пациенти в тежко състояние

Cefuroxime i.v. 150 mg/kg/дн. в 3 приема 10-14 дни + макролид или

Cefotaxime 150 mg/kg/дн. в 3 приема 10-14 дни + Cloxacillin.

 

5–16 год.

Cefuroxime i.v. 150 mg/kg/дн. в 3 приема 10-14 дни.

Виж Табл. 3

   

Усложнения могат да се подозират: при персистиращ фебрилитет повече от 48 часа след началото на лечението и е необходимо проконтролиране на изследванията – рентгенография, ПКК, CRP +/– прокалцитонин, и преоценка на терапията. Децата с тежки пневмонии, емпием и белодробен абсцес трябва да се проследят до пълно възстановяване и докато контролните рентгенографии се доближат до нормални. Контролни рентгенографии не се изискват при иначе здрави деца с неусложнени пневмонии, които се възстановяват добре, но такива се препоръчват при деца с окръглен инфилтрат, при налична ателектаза или персистиращи симптоми[5].

Смъртността от пневмония при децата в развитите страни е много ниска, но понякога пациентите се нуждаят от интензивни грижи. Превеждане в интензивно отделение се налага при невъзможност за поддържане на кислородна сатурация над 92% при подаване на кислород до 6 l/min и необходимост от инвазивна механична вентилация или неинвазивна вентилация с позитивно налягане при пациенти в шок, при нарастваща дихателна и сърдечна честота, деца с тежък РДС и изтощение (със или без нарастване на рСО2), нарушено съзнание поради хипоксемията и хиперкапнеята, при рецидивиращи апноични паузи или нерегулярно дишане[8,11].

 
  
  

  
книгопис:
1.    Шишков В., Пневмония, придобита в обществото, INSPIRO, брой 1, февруари 2015.
2.     Bennett N., R. Steele et al, Pediatric Pneumonia Treatment & Management Updated: 2018 Nov 5, https://emedicine.medscape.com/article/967822-treatment#d12.
3.    Bradley J., Byington C., Shah S. et al. The management of community-acquired pneumonia in Infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society.
4.    Еverard M., Craven V., Fenton P. Community-acquired Pneumоnia, ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine http://erspublications.com/content/ers-handbook-of-paediatric-respiratory-medicine.
5.    Harris M., J. Clark, N. Coote et al., British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children, Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1 136/thoraxjnl-2011-200598.
6.    Kuehn BM. Inappropriate Antibiotic Use for Pneumonia Common. Medscape http://www.medscape.com/viewarticle/876918?src=soc_tw_170313_mscpedt_news_fm_pneumonia#vp_1. March 08, 2017; Accessed: March 14, 2017.
7.    Shah S.S., Current Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Children. Highlights of the PIDS/IDSA National Guidelines, Jan 2017 https://www.meadjohnson.com/pediatrics/us-en/videos/aap-pediatric-
8.    Stuckey-Schrock K., Hayes B.L., George C.M., Community-Acquired Pneumonia in Children; Am Fam Physician. 2012 Oct 1;86(7):661-667.care-online-webcasts/current-diagnosis-treatment-community-acquired-pneumonia.
9.    9.Williams DJ, Edwards KM, Self WH, Zhu Y, Arnold SR, McCullers JA, et al. Effectiveness of β-Lactam Monotherapy vs Macrolide Combination Therapy for Children Hospitalized With Pneumonia. JAMA Pediatr. 2017 Dec 1. 171 (12):1184-1191.
10.    Williams DJ, Hall M, Gerber JS, Neuman MI, Hersh AL, Brogan TV, et al. Impact of a National Guideline on Antibiotic Selection for Hospitalized Pneumonia. Pediatrics. 2017 Mar 8.
11.    Wojsyk-Banaszak I., A. Breborowicz, Pneumonia in children, 2013 feb 6; DOI:10.5772/54052 https://www.intechopen.com/books/respiratory-disease-and-infection-a-new-insight/pneumonia-in-children.