Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Концентрични кръгове в лявото предсърдие


51-годишна пациентка с анамнеза за ревматична болест на сърцето от 10 години е приета с намалена степен на съзнание и новопоявила се десностранна слабост.

Фиг. 1


ВЪПРОС:

Коя е най-вероятната диагноза според образните изследвания показани по-долу?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
В. Тромб в предсърдието

51-годишна жена с история за ревматична болест на сърцето е приета в болница. Оплаква се от наскоро появило се прималяване и слабост в дясната половина на тялото. Неврологичният преглед открива десностранна хемиплегия. CT на глава потвърждава инфаркт в левите базални ганглии и левите паравентрикуларни региони на мозъка. Изследване на сърдечно-съдовата й система открива предсърдно мъждене с камерна честота от 110 у/мин. Описва се диастоличен шум с максимум на апекса. CT без контраст на гръден кош показва кръгло образувание в лявото предсърдие с големина 6 cm в диаметър (виж фигурите). По-нататъшно изследване с трансторакална ехокардиография (виж фигурите) открива подвижна маса с концентрични кръгове по периферията, намираща се в лявото предсърдие, състояща се от свободно подвижен тромб.

Ехокардиографията показва също и тежка митрална стеноза с дилатирано ляво предсърдие.

Жената е била диагностицирана с ревматична болест на сърцето преди 10 години. Ревматичната болест на сърцето представлява увреда на една или повече клапи след един остър или поредица от остри епизоди на ревматична треска. Ревматично увредените клапи могат да останат по-опънати и/или да бъдат увредени, като по този начин се нарушава нормалният кръвен ток през тях. Кръвта може да регургитира поради ненапълно затваряне на клапите, или да не може цялата да преминава през клапния отвор поради прекомерното му стеснение. Нелекувана, ревматичната болест на сърцето води до сърдечна недостатъчност, а болните са с повишен риск от аритмии, мозъчен инсулт, ендокардит и множество усложнения по време на бременност. Тези състояния водят до прогресивно влошаване на здравословното състояние и начина на живот, и могат да бъдат причина за преждевременна смърт при млади индивиди.

Симптомите на ревматична болест на сърцето може да не бъдат забелязани с години. Когато се проявят, те зависят от това кои клапи са засегнати и от вида и тежестта на тяхната увреда. Повечето от пациентите с ревматична болест на сърцето имат някакъв сърдечен шум, който може да бъде доловен аускултаторно. Симптомите на умерената и тежката ревматична болест на сърцето може да включват: гръдна болка, задух при физически усилия или в хоризонтално положение, слабост, лесна уморяемост и отоци по крайниците.

Пациентката е изпратена в хирургия, където свободно подвижната маса е премахната и митралната клапа е сменена с нова. Патологичната диагноза потвърждава огромен тромб с гладка външна обвивка и област под повърхността, съдържаща множество хеморагични региони.

Различната консистенция именно на частта под обвивката е причината за изобразяването на концентрични кръгове на CT и трансторакална ехокардиография.

Лявото предсърдие е най-честата локализация за образуване на сърдечен тромб поради своите анатомични особености. Най-лесно се диагностицира чрез трансезофагеална ехокардиография. Образът трябва да се движи независимо от стените на предсърдието, което го отличава от артефакт или трабекул. С pulse doppler може да се установи скоростта на кръвния ток. При скорост под 0.4 m/s рискът от тромбемболизъм е голям. При предсърдно мъждене или трептене контрактилитетът на лявото предсърдие е намален, което дава като резултат намалена скорост на кръвния ток и сформиране на тромб. Тромбите, образуващи се в лявото предсърдие, често се свързват с подлежаща увреда на митралната клапа и с висок риск от тромбемболизъм – с клиника на инсулт или емболизъм в бъбречни, мезентериални, далачни или съдове на крайниците.

Бързото хирургично отстраняване е препоръчваната и подходяща терапевтична интервенция.