Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2019

Антиаритмични медикаменти при предсърдно мъждене. Препоръки на ESC от 2016 г.

виж като PDF
Текст A
М. Цекова1,2; К. Костов1,2
1Катедра Пропедевтика на вътрешните болести, МУ-Плевен; 2Втора клиника по кардиология, МУ-Плевен


В ръководството на Европейското кардиологично дружество за поведение при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) от 2016 г. се препоръчва при всички пациенти с ПМ да се направят: клинична преценка, електрокардиограма (ЕКГ) и ехокардиография за оценка на подлежащи сърдечно-съдови заболявания. Препоръчва се интегриран подход и проследяване на всички пациенти с ПМ с цел да се приспособи лечението според предпочитанията на пациента, да се подобри придържането на пациента към терапията и да се намалят хоспитализациите и смъртността. Препоръчва се също съвместна работа в мултидисциплинарен екип за комплексна грижа при хронично предсърдно мъждене, мониториране на придържането към терапията и ефективността й.

Ключови думи: предсърдно мъждене, инсулт, антиаритмични медикаменти

Предсърдното мъждене (ПМ) е асоциирано с по-висока сърдечно-съдова заболеваемост и увеличена смъртност, дължаща се на внезапна смърт, сърдечна недостатъчност (СН) и инсулт. 20-30% от всички инсулти се дължат на ПМ. Голям брой от пациентите с инсулт са диагностицирани с „тихо“, парок­сизмално ПМ. Пациентите с ПМ са с компрометирано качество на живот независимо от друго съпътстващо кардиоваскуларно състояние.


Класификация на ПМ

Вижте Табл. 1

Таблица 1: Класификация на предсърдно мъждене

ПМ видове

Дефиниция

Новодиагностицирано

ПМ, което не е било диагностицирано преди, независимо от продължителността на аритмията или наличието и тежестта на симптомите свързани с ПМ.

Пароксизмално

Самопрекъсващо, в повечето случаи в рамките на 48 часа. Епизоди на ПМ с продължителност до 7 дни. Епизоди на ПМ, които са кардиовертирани до 7-ия ден трябва да се считат за пароксизмални.

Персистиращо

ПМ, което продължава по-дълго от 7 дни, включително и епизоди, които се прекратяват от електрокардиоверсио или медикаменти, след 7 дни или повече.

Дълготрайно персистиращо

ПМ с продължителност ≥1 година, при което е взето решение за стратегия за контрол на ритъма.

Перманентно ПМ

ПМ, което е прието от пациента (и лекаря). Интервенции за контрол на ритъма по дефиниция не се прилагат при пациенти с перманентно ПМ. Ако се предприеме стратегия за контрол на ритъма, аритмията ще бъде отново класифицирана като „дълготрайно персистиращо ПМ”.

   


Лечение на ПМ

Два подхода:

  • ПМ с контрол на камерната честота и профилактика на тромбоемболизъм (Табл. 2, 3; Фиг. 1, 2).
  • Възстановяване на синусов ритъм и неговото задържане (контрол на ритъма).
  • Съображенията за възстановяване на синусов ритъм при ПМ са следните:
  • Намаляване до премахване на симптоматиката: сърцебиене, умора, задух, СН.
  • Профилактика на тромбоемболиз­ма.
  • Профилактика на тахикардно-индуцираното миокардно увреждане (ремоделиране) и СН.

Таблица 2:

Препоръки за контрол на честотата

Клас

Ниво

Бета-блокери, дигоксин, дилтиазем или верапамил се препоръчва за контрол на сърдечната честота при пациенти с ПМ с ФИ ≥40%

I

B

Бета-блокерите и/или дигоксин се препоръчва за контрол на сърдечната честота при пациенти с ПМ с ФИ <40%

I

B

Комбинирана терапия, включваща различни медикаменти за контрол на честотата следва да се обмисли, ако с монотерапия не се постигне необходимата таргетна сърдечна честота.

IIa

C

При пациенти с хемодинамична нестабилност или тежка систолна дисфункция, ниска ФИ, амиодарон може да се ползва за бърз остър контрол на сърдечната честота.

IIb

B

При пациенти с перманентно ПМ (т.е. където не се опитва да се възстанови синусов ритъм), антиаритмични медикаменти не трябва рутинно да се използват за контрол на честотата.

III (вреди)

A

Сърдечна честота в покой <110 удара в минута (т.е. снизходителен контрол на честотата) трябва да се счита като първоначална таргетна сърдечна честота в насоките за терапевтичен контрол на камерния отговор.

IIa

B

Стратегия за контрол на ритъма, а не на сърдечната честота, следва да се обсъжда при preexcited AF и ПМ по време на бременност.

IIa

C

AV аблация следва да се обсъди за контрол на СЧ при пациенти, които не се поддават или имат непоносимост към интензивната терапия за контрол на ритъма и честотата, приемайки че този пациент ще стане пейсмейкър зависим.

IIa

B

  
Таблица 3:
 Антиаритмичнини медикаменти за контрол на СЧ

Терапия

Венозно

Поддържащо лечение

Коментар

Бета блокери

Bisoprolol

1,25-20 mg еднократно дн, или разделен на 2 приема

Бронхоспазъм – рядко,

Контаиндиндикации:

ОСН и анамнеза за тежък бронхоспазъм,

При анамнеза за аст­ма да се избягват β1 селективни (да се избягва carvedilol),

 

Carvedilol

3,125-50 mg 2 пр, дн,

Metoprolol

2,5-10 mg i,v, болус

100-200 mg дн,

Nebivolol

2,5-10 mg еднократно дн, или разделен на 2 приема

Esmolol

0,5 mg – i,v, 1 min, след което 0,005-0,25 mcg/kg/min

 

Блокери на калциевите канали

Diltiazem

15-25 mg i,v,

(може да се повтори)

60 mg 3 п, дн, до 360 mg (120-360 mg 1 п, дн,

при мод, ф,)

Предпазливост при комбинация с бета блокер; редуциране на дозата при чернодробно и бъбречно увреждане;

Противопоказание:

бел, застой или ¯ ФИ,

Verapamil

2,5-10 mg i,v,

(може да се повтори)

40-120 mg 3 п, дн, (120-480 mg 1 п, дн, при мод, ф,)

Сърдечни гликозиди

Digoxin

0,5 mg i,v, bolus (0,75-1,5 mg за 24 ч,)

0,0625-0,25 mg дн, доза

Противопоказание:

при болни с доп, проводни пътища, КТ, ХКМП с обструкция на изходния тракт на ЛК,

Digitoxin

0,4-0,6 mg

0,05-0,3 mg дн, доза

Специфични индикации

Amiodarone

300 mg 250 ml 5%

dext, 30-60 min

200 mg дневно като допълнителна терапия при контрол на СЧ

 
Фигура 1: Остър контрол на камерната честота при предсърдно мъждене

 
Фигура 2: Дългосрочна терапия за контрол на сърдечната честота при ПМ


  
Терапия за контрол на ритъма

Терапията за контрол на ритъма при ПМ е показана за подобряване симптомите на пациента. За да се осигури поддържането на синусов ритъм, повлияването на сърдечно-съдовите рискови фактори (РФ) и избягването на тригерите на ПМ са важна терапевтична цел при пациентите за контрол на ритъма. С изключение на ПМ с хемодинамична нестабилност, изборът между електрическа и фармакологична кардиоверсия трябва да се определя от предпочитанията на пациента и лекаря. Електрическата кардиоверсия се препоръчва при пациенти с ПМ с остра хемодинамична нестабилност за възстановяване на сърдечния дебит. Кардиоверсията на ПМ (електрическа или фармакологична) се препоръчва при симптоматични пациенти с персистиращо ПМ или персистиращо ПМ с голяма давност като част от терапията за контрол на ритъма. Приемът на amiodarone, flecainide, ibutilide или propafenone преди електрическа кардиоверсия трябва да се има предвид за повишаване на успеха и за профилактика на рецидив на ПМ (Табл. 4, Табл. 5).    

  
Таблица 4: Терапия за контрол на ритъма – кардиоверсио на ПМ

Препоръки

Клас

Ниво

При пациенти без анамнеза за исхемична или структурна болест на сърцето се препоръчват Флекаинид, Пропафенон или Вернакалант за фармакологична кардиоверсия на новопоявило се ПМ.

I

A

При пациенти без анамнеза за исхемична или структурна болест на сърцето Ибутилид следва да се обсъди за фармакологично кардиоверсио на ПМ.

IIa

B

При избрани пациенти със скорошно начало на ПМ и без значителна структурна или исхемична болест на сърцето, единична перорална доза от Флекаинид или Пропафенон („хапче в джоба" подход), следва да се предприеме за самостоятелно – пациент кардиоверсио, ръководени от оценка на безопасността.

IIa

B

При пациенти с исхемично и/или структурно сърдечно заболяване, Амиодарон се препоръчва за кардиоверзио на ПМ.

I

A

Вернакалант може да се разглежда като алтернатива на Амиодарон за фармакологично кардиоверсио на ПМ при пациенти без хипотония, тежка сърдечна недостатъчност или тежко структурно сърдечно заболяване (особено аортна стеноза).

IIb

B

  
Таблица 5: Антиритмични медикаменти за фармакологична кардиоверсия на ритъма

Медикамент

Начин на приложение

Дозировка

Странични действия

Флекаинидин (Flecainide)

Per os

Венозно

200-300 mg

Хипотония,

ПрТ с ускорено провеждане 1:1,

Удължаване на QT, да се избягва при пациенти с ИБС и/или значимо структурно сърдечно заболяване

Амиодарон (Amiodarone)

Венозно

5-7 mg/kg за 60-120 min, след това 50 mg/h max 1.0 g за 24 часа

Флебит; Хипотония

Брадикардия/AV блок

(забавена конверсия на ритъма – 8-12 ч.)

Пропафенон (Propafenone)

Per os

Венозен

400-600 mg

Хипотония

Предс. трептене с ускорено провеждане 1:1; да се избягва при пациенти с ИБС и/или значимо структурно сърдечно заболяване

Ибутилид

(Ibutilide)

Венозен

1 mg за 10 min, при необходимост още 1 mg

Удължаване на QT,

Torsade de pointes

Вернакаланд Vernacaland

Венозно

3 mg/kg за 10 мин.

след 15 мин. 2 mg за 10 мин.

Хипотония, непродължителна камерна аритмия, Удължаване на QT. Да се избягва при САН <100 mmHg, NYHA III-IV, до 30 ден след ОКС, при QT >440 msec

    

Терапия за контрол на ритъма – антиаритмични медикаменти (AAD)

AAD за дългосрочно поддържане на синусов ритъм/профилактика на рецидиви на ПМ

Изборът на AAD трябва да бъде внимателно оценен, като се вземе предвид наличието на съпътстващи заболявания, сърдечно-съдовият риск и потенциалът за сериозна проаритмия, екстракардиални токсични ефекти, предпочитанията на пациента и тежестта на симптомите. Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол се препоръчват за профилактика на рецидивиращо симптоматично ПМ при пациенти с нормална функция на лявата камера и без патологична левокамерна хипертрофия. Дронедарон се препоръчва за профилактика на рецидивиращо симптоматично ПМ при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето и без сърдечна недостатъчност.

Амиодарон се препоръчва за профилактика на рецидивиращо симптоматично ПМ при пациенти със сърдечна недостатъчност. Амиодарон е по-ефективен в превенцията на рецидиви на ПМ в сравнение с други AAD, но екстракардиалните токсични ефекти са чести и се увеличават с времето. Поради тази причина първо трябва да се обсъдят други AAD. Пациенти на AAD терапия трябва периодично да се оценяват, за да се потвърди тяхната поносимост към провежданото лечение (Фиг. 3, Табл. 4-6).

Фигура 3: Стартиране на дългосрочна терапия за контрол на ритъма при симптоматични пациенти с предсърдно мъждене

 
Таблица 5: Антиритмични медикаменти за фармакологична кардиоверсия на ритъма

Медикамент

Начин на приложение

Дозировка

Странични действия

Флекаинидин (Flecainide)

Per os

Венозно

200-300 mg

1,5-2 mg/kg за 10 min

Хипотония,

ПрТ с ускорено провеждане 1:1,

Удължаване на QT, да се избягва при пациенти с ИБС и/или значимо структурно сърдечно заболяване

Амиодарон (Amiodarone)

Венозно

5-7 mg/kg за 60-120 min, след това 50 mg/h max 1,0 g за 24 часа

Флебит; Хипотония

Брадикардия/AV блок

(забавена конверсия на ритъма – 8-12 ч,)

Пропафенон (Propafenone)

Per os

Венозен

400-600 mg

1,5-2,0 mg/kg за 10 min

Хипотония

Предс, трептене с ускорено провеждане 1:1; да се избягва при пациенти с ИБС и/или значимо структурно сърдечно заболяване

Ибутилид

(Ibutilide)

Венозен

1 mg за 10 min, при необходимост още 1 mg

Удължаване на QT,

Torsade de pointes

Вернакаланд Vernacaland

Венозно

3 mg/kg за 10 мин,

след 15 мин, 2 mg за 10 мин,

Хипотония, непродължителна камерна аритмия, Удължаване на QT, Да се избягва при САН <100 mmHg, NYHA III-IV, до 30 ден след ОКС, при QT >440 msec

   
Таблица 6: Антиаритмични медикаменти за поддържане на синусов ритъм

Мeдикамент

Доза

Странични ефекти

Контраиндикации

Взаимодействия

Amiodarone

(клас ІІІ)

Доза 600 mg дневно, разделена на 3 приема за 4 седм.,

400 mg за 4 седм., след това подд.

доза 200 mg дн.

Комплексни странични явления, които са дозозависими, вкл. белодробна фиброза. Удължава QT интервала, рядко torsades de pointes.

Дозата на вит. К антагонистите и на дигиталиса трябва да се намали.

Внимание при болни с чернодробно заболяване.

Клас ІА – предразполагат към torsade de pointes;

β-блокерите предразполагат към потискане на АV възела, въпреки че комбинираната терапия с β-блокери е с по-добър ефект; взаимодейства със Simvastatin

Dronedarone

(клас ІІІ)

400 mg 2 пъти дн.

Контраиндикации: NYHA III, IV или нестабилна СН, комбинация с медл, които удължават QT CYP3A4 инхибитори при CrCl<30 mg/ml. Внимание при болни с чернодробно заболяване.

Дозата на бета блокерите, дигиталиса и някои статини трябва да се намали.

Flecainide

(Клас І С)

 

Flecainide slow elease

Per os 100-150 mg 2 пъти дн.

Per os 200 mg

1 пъти дн.

Разширение на QRS, проаритмия потиска ЛК функция, странични явления от страна на ЦНС, повишава смъртността след миокарден инфаркт.

Контраиндикации: при CrCl<50 mg/ml, черно­дробно заболяване и намалена ФИ.

Потискане на АV възела и проводната система

Dronedarone

­ нивото на CYP2D6 инхибитори (fluoxetine, трициклични антидепресанти)

Propafenone

(Клас І С)

 

Propafenone slow release

Per os 150-300 mg

3 пъти дневно

Per os 225-425 mg 2 пъти дн.

Странични явления: Разширява QRS комплекса; умерен негативен инотропен ефект, странични явления от страна на гастроинтестиналния тракт, проаритмия. Контраиндикации: ИБС с ¯ФИ. Внимание при нарушение на проводимостта, астма, чернодробно заболяване.

Барбитурати, фенитоин, рифампицин ¯ нивото му;

­ нивото на Digoxin и Warfarin

 

d, I Sotalol

(клас ІІІ)

80-160 mg дневно, разделена на два приема

Странични явления: потиска миокардния контрактилитет, синусова брадикардия, АV блок; ­QT, torsades de pointes при хипокалиемия.

Повишен риск от torsades de pointes с клас ІА или с диуретици. Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност.

   

Други медикаменти

В Европейското ръководство за поведение при пациентите с ПМ за продължителен контрол на ритъма се препоръчват и медикаменти без антиаритмичен ефект на медикаменти, които не са антиаритмици. АСЕ-И, АРБ и бета блокери за превенция на пароксизмално ПМ при болни със сърдечна недостатъчност (СН) и намалена фракция на изтласкване (ФИ) на лявата камера. АСЕ-И и АРБ се препоръчват също за превенция на пароксизмално ПМ при болни с артериална хипертония (АХ), особено при болни с левокамерна хипертрофия. АСЕ-И и АРБ намират място и при болни с рецидивиращо ПМ след електрокардиоверсия, които получават антиаритмични медикаменти, но не се препоръчват за вторична профилактика на пароксизмална ПМ при болни без структурно сърдечно заболяване или с лека форма на структурно сърдечно заболяване.
 

 
 

  
книгопис:
1.    2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO).

Антиритмични медикаменти за фармакологична кардиоверсия на ритъма

Мeдикамент

Доза

Странични ефекти

Контраиндикации

Взаимодействия

Amiodarone

(клас ІІІ)

Доза 600 mg дневно, разделена на 3 приема за 4 седм.,

400 mg за 4 седм., след това подд.

доза 200 mg дн.

Комплексни странични явления, които са дозозависими, вкл. белодробна фиброза. Удължава QT интервала, рядко torsades de pointes.

Дозата на вит. К антагонистите и на дигиталиса трябва да се намали.

Внимание при болни с чернодробно заболяване.

Клас ІА – предразполагат към torsade de pointes;

 β-блокерите предразполагат към потискане на АV възела, въпреки че комбинираната терапия с β-блокери е с по-добър ефект; взаимодейства със Simvastatin

Dronedarone

(клас ІІІ)

400 mg 2 пъти дн.

Контраиндикации: NYHA III, IV или нестабилна СН, комбинация с медл, които удължават QT CYP3A4 инхибитори при CrCl<30 mg/ml. Внимание при болни с чернодробно заболяване.

Дозата на бета блокерите, дигиталиса и някои статини трябва да се намали.

Flecainide

(Клас І С)

 

Flecainide slow elease

Per os 100-150 mg 2 пъти дн.

Per os 200 mg

1 пъти дн.

Разширение на QRS, проаритмия потиска ЛК функция, странични явления от страна на ЦНС, повишава смъртността след миокарден инфаркт.

Контраиндикации: при CrCl<50 mg/ml, черно­дробно заболяване и намалена ФИ.

Потискане на АV възела и проводната система

Dronedarone

­ нивото на CYP2D6 инхибитори (fluoxetine, трициклични антидепресанти)

Propafenone

(Клас І С)

 

Propafenone slow release

Per os 150-300 mg

3 пъти дневно

Per os 225-425 mg 2 пъти дн.

Странични явления: Разширява QRS комплекса; умерен негативен инотропен ефект, странични явления от страна на гастроинтестиналния тракт, проаритмия. Контраиндикации: ИБС с ¯ФИ. Внимание при нарушение на проводимостта, астма, чернодробно заболяване.

Барбитурати, фенитоин, рифампицин ¯ нивото му;

­ нивото на Digoxin и Warfarin

 

d, I Sotalol

(клас ІІІ)

80-160 mg дневно, разделена на два приема

Странични явления: потиска миокардния контрактилитет, синусова брадикардия, АV блок;
­QT, torsades de pointes при хипокалиемия.

Повишен риск от torsades de pointes с клас ІА или с диуретици. Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност.

 

Антиаритмични медикаменти за поддържане на синусов ритъм