Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2019

Артериална хипертония

виж като PDF
Текст A
д-р Димо Василев
Асистент към Първа катедра по вътрешни болести, секция Кардиология, МУ-Пловдив


Значимост на проблема АХ

Артериалната хипертония (АХ) е едно от най-важните социално-значими заболявания поради значителната си честота, увреждане на цялата сърдечно-съдова система, с предилекция на сърце, мозък, бъбреци и периферни артерии, чрез което намалява продължителността на живота, неговото качество и е причина за ранно инвалидизиране и преждевременна смърт.


Епидемиология

По данни от REACH Registry АХ е най-честият рисков фактор при пациентите с коронарна болест (80%), следвана от дислипидемията и тютюнопушенето. За съжаление, въпреки обогатения портфейл от хипотензивни медикаменти все още контролът на АН, дори при болни с КБ, е под 50% по данни от EUROASPIRE Study Group.


Европейски гайдлайни

През 2013 г. ESC и ESH представиха на Европейския конгрес по кардио­логия новия гайдлайн за диагноза и лечение на АХ. Първата основна разлика с предшестващите два гайд­лайна от 2003 и 2007 г. е степенуване нивото на доказателственост (А, В, С) и класа на препоръките (І, ІІ, ІІІ), както е при другите ССЗ.

Акцентираха се нови препоръки, ка­то се започне от значимата прогно­с­тична стойност на:

  • Мониториране на АН в домашни условия.
  • Автоматично амбулаторно мониториране на АН (тонопорт) и разликата им с т.нар. офисно АН, измервано в лекарския кабинет.

Подчерта се прогностичната значимост на АН през нощта, хипертонията на бялата престилка и маскираната хипертония. Особено внимание се отдели на взаимовръзката между АН, рисковите фактори за ССЗ, асимптомните органни увреждания и клиничните усложнения за оценка на глобалния сърдечно-съдов риск.

В препоръките от 2013 г. на ESC/ESH целевите стойности на АН бяха под 140/90 mmHg. B препоръките от 2017 г. общата цел при всички пациенти е систолно АН под 130 mmHg. Фактите, които доведоха до тази ревизия, са резултат от голям брой проучвания, с над 600 000 пациенти, показващи, че понижаване на офисното АН с 10 mmHg намалява риска от сърдечно-съдови инциденти, а именно:

  •  СН с 28%
  •  Инсулт с 27%
  •  ИБС със 17%
  •  СС смърт с 13%

От друга страна, проучванията върху голяма кохорта пациенти с ИБС и висок СС риск показват, че рискът при тези пациенти се повишава при стойности на САН под 120 mmHg. Така че новата цел за САН е между 120 и 130 mmHg. Диабетици – 120-130/70-80 mmHg.


Класификация

Дефиницията и класификацията на офисното АН е както в предшестващите препоръки – оптимално, нормално, високо нормално, І-ва, ІІ-ра, ІІІ-та степен и изолирана систолна хипертония.


Стратификация на риска

Първата задача на лекуващия лекар (ОПЛ, кардиолог) е да оцени тоталния сърдечно-съдов риск на конкретния пациент. Стратификацията на общия сърдечно-съдов риск се категоризира на нисък, умерен, висок и много висок и според пол, възраст, САН и от преобладаването на рис­ковите фактори, като диабет, об. холестерол, тютюнопушене, както и стадия на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) или симптоматично ССЗ (Фиг. 1).

Фигура 1: Стратификация на риска

 
Лицата с нормално амбулаторно артериално налягане (АН), но повишено АН извън амбулаторията (маскирана хипертония), имат СС риск в диапазона на хипертонията.

Лица с високо амбулаторно АН, нормално извън амбулаторно (синдром на бялата престилка), особено ако не е наличен диабет, органно увреждане (ОУ), ССЗ или ХБЗ, имат нисък риск.


Поведение

Първите задължителни действия при пациент с установено повишено АН са доказване на диагнозата АХ, провеждане

на необходимите изследвания за изключване на вторична хипертония и оценка на тоталния кардиоваскуларен риск. Необходимо е измерване на АН в кабинета, съобразно известните изисквания – две измервания през 1-2 мин. след почивка от 3-5 мин. В седнало и право положение, на двете ръце. При значителна разлика между АН измерено в дома и офиса е необходимо автоматично амбулаторно мониториране (тонопорт), което ще увеличи информацията относно нощното понижаване, вариабилността на АН (клас І, ниво В и С).


Изследвания

След щателна анамнеза и физикален преглед задължително се продължава с:

  • ЕКГ.
  • ЕхоКГ с Doppler.
  • Гломерулна филтрация, микроалбуминурия.
  • Carotid intima-media (index).
  • Скорост на пулсовата вълна (АВІ) и при нужда допълнителни изследвания, включително и фундоскопия при конкретни индикации.


Лечение

Началото на лечението на пациента включва промяна в стила на живот самостоятелно за няколко месеца или едновременно с медикаментозното лечение, съобразно тоталния риск на болния – нисък, умерен или висок.

За лечение на АХ прилагаме медикаменти от няколко групи:

  • Диуретици.
  • Бета-блокери.
  • Блокери на калциевите канали (CCBs).
  • АСЕ-И, АРБ.
  • Алфа-блокери.
  • Централнодействащи хипотензиви.


Промяната в стила на живот

Промяната в стила на живот трябва да започне веднага при установяване на АХ и да продължи до край. Всички елементи като:

  • Ограничаване на солта до 5-6 g/дн.
  • Ограничаване на алкохола до 20-30 g за мъж. и 10-20 g етанол за жен.
  • Повишената консумация на плодове и зеленчуци.
  • Намаляване на телесното тегло до Body mass index 25 kg/m² и талия до 102 cm за мъжете и 88 cm за жените.
  • Регулярни физически упражнения (5-7 пъти по 30 мин. седмично) и отказване от тютюнопушене,
    са с клас ІА доказателственост.


Диуретици

Диуретиците заемат важно място в лечението на АХ, като в различни периоди, преди и след ALLHAT Study, те бяха извеждани като медикамент от първа линия. Многото рандомизирани проучвания с АСЕ-И (HOPE, EVROPA, SYST-Euro, ADVANCE и др.) доказаха техния кардиопротективен и съдовопротективен и още други плейотропни ефекти, както и понижаването на сърдечно-съдовата смъртност и общата смъртност.


АСЕ-инхибитори

Всички АСЕ-инхибитори притежават кардио-, вазо-, нефропротективни и метаболитни ефекти и така редуцират смъртността от АХ.

Кардиопротективни ефекти – понижаване на преднатоварването и следнатоварването на лявата камера, намаляване на обема и масата на лявата камера, забавяне на ремоделирането на ЛК, намаляване на симпатиковата стимулация.

Вазопротекторни ефекти – възстановяване и подобряване на ендотелната функция.

Нефропротекторни ефекти – увеличаване на натрийурезата и намаляване на калийурезата, намаляване на протеинурията, увеличаване на диурезата (понижаване на ОЦК).

Метаболитни ефекти – усилване на разпадането на липопротеините с много ниска плътност (VLDL) и понижаване синтеза на триглицеридите (ТГ), усилване синтеза на липопротеините с висока плътност (HDL холестерола).


Aнгиотензин рецепторни блокери (AРБ)

След навлизане в практиката на АРБ надеждите за по-добър контрол на АХ чрез по-пълно блокиране на РААС, дори и в комбинация с АСЕ-И, не се оправдаха. След приключване на две големи проучвания (ONTARGET и TRANSEND) се доказа, че едновременното им приложение не носи никаква полза, а напротив потенцира се негативният страничен ефект на хиперкалиемия.

Препоръчва се да се започва лечението с АСЕ-И и при непоносимост да се премине към АРБ. Появиха се проучвания и метаанализи, които показаха, че АСЕ-И редуцират смъртността от АХ, докато АРБ не постигат това.


BB, CCB, RI

Мястото на бета-блокерите в стратегията за лечение на АХ беше различно от откриването им до сега. В определен период те бяха медикамент на първи избор, но в последните години мястото им се прецизира за хипертоници с ИБС и СН.

Калциевите блокери са индицирани при болни със стабилна стенокардия и при възрастни пациенти (изолирана систолна хипертония).

Директните ренинови инхибитори не оправдаха на този етап възторга, с който бяха посрещнати.


Терапевтичната стратегия

Терапевтичната стратегия при всеки пациент трябва да се изгражда строго индивидуално, следвайки няколко препоръки:

  • Диуретиците, ВВ, ССВs, АСЕ-И, АРБ са подходящи за започване на хипотензивна терапия (ІА).
  • Терапевтична стратегия при коморбидност
  • Сърдечна недостатъчност – диуретици, ВВ, АСЕ-И.
  • Захарен диабет – АСЕ-И, АРБ (IA).
  • Понесен МИ – ВВ, АСЕ-И, АРБ.
  • Стенокардия – CCB, BB.
  • Микроалбуминурия и бъбречна дисфункция – АСЕ-И и ССВ.
  • Изолирана систолна хипертония – диуретици, ССВ.
  • При ЛКХ – АСЕ-И, СС Bs, АРБ.
  • Преживян инсулт – всеки медикамент, който ефикасно контролира АН.


Комбинирана антихипертензивна терапия

В последните 10 год. редица проучвания утвърдиха комбинираната антихипертензивна терапия. Презумпцията е да се съчетаят два или три медикамента с различен механизъм на действие, които имат синергичен и адитивен ефект, обичайно в по-малка доза всеки от приложението му като монотерапия. По този начин се постига по-добър контрол на манометричните стойности на АН, при по-малко странични ефекти.

Терапевтичната стратегия, съобразно Guidelines 2017 г., се базира на следните основни препоръки:

Диуретици (тиазидни, хлортали­дон, индапамид), бета-блокери, CCBs, АСЕ-И и АРБ са подходящи и се препоръчват за начална и продължителна хипотензивна терапия, като монотерапия или в комбинация (ІА).

Започване на антихипертензивна терапия с двойна фиксирана медикаментозна комбинация може да се обсъжда при пациенти като стартова терапия. Например АСЕ инхибитор или АРБ + калциев антагонист или диуретик.

Като следваща стъпка се препоръчва тройна фиксирана комбинация, защото намаляването на броя на таблетките за 1 ден подобрява придържането към терапията, което е ниско при хипертониците (ІІв В).

При резистентност се препоръчва добавяне към тройната комбинация и МРА (спиронолактон или друг представител на тази група).

 
Кога да започнем хипотензивното лечение?

Незабавно трябва да се започне медикаментозното лечение при пациентите с 2-ра и 3-та степен АХ при всяко ниво на сърдечно-съдов риск и при възрастни със САН ≥160 mmHg, със или без изчакване ефекта от няколко седмична промяна на стила на живот (ІА).

Понижаването на АН трябва да започне веднага при лица с висок тотален кардио-васкуларен риск поради ТОУ, диабет, хронично бъбречно заболяване, дори когато АН е І-ва степен (ІВ).

Не се препоръчва антихипертензивна терапия при високо нормално налягане и при млади лица с изолирано повишение на брахиалното АН (ІІІ А).