Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2019

Бета-блокерите при сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
Р. Илиева¹, Б. Славчев², А. Гудев¹
Клиника по кардиология, Университетска болница „Царица Йоанна-ИСУЛ”, гр. София; 2Клиника по кардиология, ВМА, гр. София




Въведение

Бета-адренергичните рецепторни антагонисти (бета-блокери, β-блокери) са въведени през 60-те години на XX-ти век първоначално за лечение на ангина пекторис[1], но днес се използват и при хипертония, сърдечна недостатъчност и определени арит­мии. Бета-блокерите намаляват сърдечната честота и контрактилитет, както и систолното артериално налягане. Те притежават и антиаритмични ефекти, тъй като потискат спонтанната активност на ектопичните пейсмейкъри, забавят проводимостта и удължават рефрактерния период на атрио-вентрикуларния възел. Доказано е, че след остър миокарден инфаркт β-блокерите намаляват смъртността и честотата на реинфарктите с около 20-25% и са много ефективно симптоматично средство при пациентите с ангина пекторис. Бета-блокерите се използват за забавяне на сърдечната честота при аритмии като предсърдно трептене или мъждене, както и за контрол на камерни аритмии, свързани с повишена симпатикусова активност, включително и за превенция на внезапната сърдечна смърт[2]. По отношение на приложението им при сърдечна недостатъчност β-блокерите се превръщат в стандартна терапия едва 30 години след тяхното въвеждане, като през последните години отново се поставят под въп­­рос ползите от лечението с β-блокери при определени групи пациенти със сърдечна недостатъчност.


Бета-блокери и сърдечна недостатъчност с понижена и междинна фракция на изтласкване

Бета-блокерите са ключов елемент от лечението на пациентите със сърдечна недостатъчност със систолна дисфункция. Рандомизирани проучвания с Карведилол (COPERNICUS), Метопролол (MERIT-HF), Бизопролол (CIBIS-II) и

Небиволол (SENIORS) доказват, че бета-блокерите намаляват заболеваемостта и смъртността при индивидите със сърдечна недостатъчност и понижена фракция на изтласкване на лява камера (ЛКФИ ≤35%) (Табл. 1). В резултат на това бета-блокерите се препоръчват като клас IA медикаменти за лечение на пациентите със СН и систолна дисфункция[3] (Табл. 2).

Таблица 1: Дози на бета-блокери, доказани в ключови рандомизирани проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност и понижена фракция на изтласкване (след миокарден инфаркт)

 

Начална доза

Таргетна доза

Бизопролол

1,25 mg o,d,

10 mg o,d,

Карведилол

3,125 mg b,i,d

25 mg b,i,d,

Метопролол сукцинат (CR/XL)

12,5-25 mg o,d,

200 mg o,d,

Небиволол

1,25 mg o,d,

10 mg o,d,

b,i,d, – bis in die (два пъти дневно), o,d, – omne in die (веднъж дневно)

 
Таблица 2:  Фармакологично лечение, показано при пациенти със симптоми (NYHA клас II-IV) на сърдечна недостатъчност с понижена изтласкваща фракция

Препоръки

Класа

Нивоb

Изтc

ACE-Id се препоръчва в допълнение към бета-блокер при симптомни пациенти с HFrEF с цел намаляване на риска от хоспитализация за HF и смърт.

I

A

2, 163-165

Бета-блокер се препоръчва в допълнение към ACE-Id при пациенти със стабилна симптомна HFrEF с цел намаляване на риска от хоспитализация за HF и смърт.

I

A

167-173

MRA се препоръчва при пациенти с HFrEF, които остават симптомни въпреки лечението с ACE-Id и бета-блокер, с цел намаляване на риска от хоспитализация за HF и смърт.

I

A

174, 175

Препоръки

Класа

Нивоb

Изтc

Срочна електрическа кардиоверсия се препоръчва, ако се счита, че AF допринася за хемодинамичното компрометиране при пациента, с цел подобряване на клиничното състояние на пациента.

I

C

 

При пациенти в NYHA клас IV, в допълнение към лечението за AHF, трябва да се има предвид интравенозен болус амиодарон или при дигоксин-наивни пациенти интравенозен болус дигоксин с цел намаляване на камерната честота.

IIa

B

348, 349

При пациенти в NYHA клас I-III лечението с бета-блокер, обикновено даден перорално, е безопасно и следователно се препоръчва като лечение на първи избор за контрол на камерната честота, при условие че пациентът е еуволемичен.

I

A

177

 

a – Клас на препоръките.
b – Ниво на доказателственост.
c – Източник, подкрепящ препоръките.
ACEI – ангиотензин-конвертиращ ензим инхибитор
HF – сърдечна недостатъчност
HFrEF – сърдечна недостатъчност с понижена изтласкваща фракция
MRA – минералкортикоид-рецепторен антагонист
NYHA – New York Heart Association

 
Въпреки че Европейското дружест­во по кардиология препоръчва пациентите със СН с междинна фракция на изтласкване (ЛКФИ 40-49%) да се лекуват подобно на тези със запазена фракция на изтласкване, мета-анализи показват, че ефектът на β-блокерите върху смъртността при тях е подобен на този при пациентите с редуцирана фракция (ЛКФИ <40%)[4]. Колкото по-ниска е фракцията на изтласкване на лява камера, толкова по-висока е честотата на неблагоприятните събития и съответно по-голяма ползата от β-блокерите. Бета-блокерите редуцират честотата на внезапната смърт и смъртността, дължаща се на СН, като не повлияват некардиоваскуларната смъртност. Освен това те намаляват хоспитализациите за СН и други кардиоваскуларни причини и повишават фракцията на изтласкване[4].


Бета-блокери и сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване

Докато благоприятните ефекти на бета-блокерите при пациентите със сърдечна недостатъчност и понижена систолна функция са доказани неоспоримо, тяхната ефективност при пациентите със СН и запазена фракция е несигурна.

Пациентите със СН и запазена фракция на изтласкване са по-често над 75-годишна възраст, от женски пол, с хипертония и по-рядко са с исхемична етиология на СН. Мета-анализ на Колаборативната група по сърдечна недостатъчност към Европейското дружество по кардиология показва, че при пациентите с фракция на изтласкване ≥50% ползи от лечението с бета-блокери не се наблюдават[4]. Трябва да се отбележи обаче, че бройката на участниците със запазена фракция в проучванията, включени в мета-анализа, е малка.


Бета-блокери при сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене

Сърдечната недостатъчност (СН) и предсърдното мъждене (ПМ) често съществуват заедно, водейки до значителна сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост. Установено е, че около 40% от пациентите със СН имат и ПМ. СН може да предизвика ремоделиране на лявото предсърдие, което само по себе си увеличава риска от предсърдно мъждене. ПМ също може да доведе до СН в резултат на самата аритмия и нарушеното диастолно пълнене[5]. Бета-блокерите се препоръчват като терапия на първи избор при пациентите със сърдечна недостатъчност независимо от сърдечния ритъм. Препоръките за използването им в настоящите ръководства са базирани на резултатите от изпитвания, в които повечето пациенти са в синусов ритъм. Все още не се знае дали благоприятните ефекти на β-блокерите са налице и при предсърдно мъждене.

Мета-анализ на няколко проучвания при сърдечна недостатъчност с понижена помпена функция показва, че при пациентите с предсърдно мъждене β-блокерите не намаляват смъртността за разлика от пациентите със синусов ритъм. Бета-блокерите не водят и до редукция на хоспитализациите за сърдечна недостатъчност при наличието на предсърдно мъждене[3]. Друг мета-анализ, включващ повече от 18 000 пациенти със СН със систолна дисфункция, 3 066 от които с ПМ, а останалите в синусов ритъм, също показва, че бета-блокерната терапия не води до редукция на смъртността при субпопулацията с ПМ[6]. Споменатата вече колаборативна група по сърдечна недостатъчност към Европейското дружество по кардиология също достига до извода за липсата на полза от β-блокерите при наличието на СН и ПМ[4].

Тези мета-анализи пораждат въпроса на какво се дължи различният ефект на β-блокерите при предсърдно мъждене и при синусов ритъм. Едно от възможните обяснения е, че намаляването на сърдечната честота е по-малко ефективно при предсърдно мъждене в сравнение със синусов ритъм, защото начинът на действие на β-блокерите при мъждене е различен от този при синусов ритъм. Докато при синусов ритъм β-блокерите намаляват сърдечната честота като действат основно върху синусовия възел, при предсърдно мъждене те повлияват основно атриовентрикуларния възел. Друго възможно обяснение е, че поради загубата на предсърдната контракция и приноса ú към диастол­ното пълнене на сърцето, както и неправилността на камерната честота при предсърдно мъждене, тези пациенти се нуждаят от по-висока сърдечна честота, за да поддържат нормален сърдечен дебит, особено при СН. И последно, наличието на предсърдно мъждене при пациентите със СН може да е маркер на по-напреднало заболяване, с по-лоша прогноза независимо от лечението с β-блокери[3].

Данните от публикувания през 2016 г. обсервационен датски регистър, включващ над 200 000 пациенти с предсърдно мъждене, близо 40 000 от които със сърдечна недостатъчност обаче доказва, че при СН и ПМ β-блокерите намаляват общата смъртност с 20 до 30%[5]. Тези изводи се потвърждават и от едно друго голямо проучване (AF-CHF). AF-CHF доказва, че при пациентите със сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване и предсърдно мъждене β-блокерите намаляват сигнификантно смъртността, но не и хоспитализациите. 81% от участниците в това проучване са мъже със средна фракция на изтласкване на лява камера 27±6%, като благоприятните ефекти на β-блокерите са независими от типа на предсърдното мъждене (персистиращо или пароксизмално), както и от продължителността му[7]. Тези данни подкрепят препоръките от настоящите ръководства да се предписват бета-блокери на всички пациенти с редуцирана фракция на изтласкване независимо от наличието или липсата на придружаващо предсърдно мъждене. Бета-блокерите се препоръчват като терапия на първи избор за контрол на камерната честота при пациентите със сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене (Табл. 3). Освен това е доказано, че лечението с β-блокери намалява честотата на нововъзникнало или рекурентно предсърдно мъждене при пациенти със СН, след миокарден инфаркт, а също и при индивидите с артериална хипертония.

Таблица 3: Препоръки за начални мерки при бърза камерна честота при пациенти със сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене в остри или хронични условия

Препоръки

Класа

Нивоb

Изтc

Срочна електрическа кардиоверсия се препоръчва, ако се счита, че AF допринася за хемодинамичното компрометиране при пациента, с цел подобряване на клиничното състояние на пациента.

I

C

 

При пациенти в NYHA клас IV, в допълнение към лечението за AHF, трябва да се има предвид интравенозен болус амиодарон или при дигоксин-наивни пациенти интравенозен болус дигоксин с цел намаляване на камерната честота.

IIa

B

348, 349

При пациенти в NYHA клас I-III лечението с бета-блокер, обикновено даден перорално, е безопасно и следователно се препоръчва като лечение на първи избор за контрол на камерната честота, при условие че пациентът е еуволемичен.

I

A

177

   
Обобщение

Бета-блокерите са стандартна терапия при пациентите със сърдечна недостатъчност. Те намаляват сигнификантно смъртността, заболеваемостта и хоспитализациите при пациентите с понижена фракция на изтласкване. Ползите от лечението с β-блокери не са доказани при популацията със сърдечна недостатъчност и запазена фракция на изтласкване. При наличието на сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене доказателствата за благоприятните ефекти на β-блокерите са противоречиви, но докато не се появят резултати от големи рандомизирани контролирани проучвания е препоръчително да се придържаме към Европейските ръководства за лечение на сърдечна недостатъчност, при които се препоръчва лечение с β-блокер, независимо от подлежащия ритъм.

 
  
 
  
  
книгопис:
1.    Goodman, L.S.; Hardman, J.G.; Limbird, L.E.; Gilman, A.G.: Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics (10 ed.). New York: McGraw-Hill International Editions 2001, pp. 249–268.
2.    Frederix, I. and Mcintosh, M.: Beta-blockers: Modes of action & cardiovascular effects, indications, contraindications & side effects, European Society of Cardiology, 30 Jun 2017.
3.    Rienstra, M. et al: Beta-blockers and Outcome in Heart Failure and Atrial Fibrillation: A Meta-analysis, JACC Heart Failure, Vol.1 , Issue 1, Feb 2013, p. 21-28.
4.    Cleland, J. et al: Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials, European Heart Journal, Vol. 39, Issue 1, Jan 2018, p. 26-35.
5.    Nielsen, P., Lip, G. et al.: β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure-Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study, Circulation: Heart Failure, Feb 2016.
6.    Kotecha, D. et al.: Efficacy of β blockers in patients with Heart Failure plus Atrial Fibrillation: an individual-patient data meta-analysis, Lancet 2014, Dec 20.
7.    Cadrin-Tourigny J, Shohoudi A, Roy D, et al.: Decreased mortality with Beta-blockers in Patients with Heart Failure and Coexisting Atrial Fibrillation: An AF-CHF Substudy, JACC Heart Failure 2017, Jan 11.

Препоръки за начални мерки при бърза камерна честота при пациенти със сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене в остри или хронични условия