Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2019

Европейски препоръки 2018 за лечение на артериална хипертония с диуретици

виж като PDF
Текст A
М. Цекова1,2;К. Костов1,2
1Катедра Пропедевтика на вътрешните болести, МУ-Плевен; 2Втора клиника по кардиология, МУ-Плевен


Артериалната хипертония (АХ) е водеща причина за заболеваемост и смъртност, свързана с исхемична болест на сърцето (ИБС), инсулт, сърдечна недостатъчност (СН), предсърдно мъждене (ПМ), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и когнитивен дефицит. АХ е причина за над 10 млн. смъртни случаи годишно. Препоръчва се опростен терапевтичен алгоритъм: инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕІ) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB) в комбинация с калциев антагонист (ССВ) и/или тиазиден/тиазидоподобен диуретик като основна терапия при повечето пациенти.

Ключови думи: артериална хипертония, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕІ) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB), тиазиден/тиазидоподобен диуретик

Артериалната хипертония (АХ) се дефинира като стойности на систолно артериално налягане (САН) ≥140 mmHg и/или на диастолно артериално налягане (ДАН) ≥90 mmHg, като се основава на доказателства от рандомизираните клинични проучвания (RCTs), при които лечението на пациенти с такива стойности и намалението на АН е от полза.

Тази класификация се използва при млади, на средна и напреднала възраст и при стари хора.

В новото ръководство за диагностика и лечение на АХ на Европейското кардиологично дружество (ESC) от 2018 г., дефиницията на АХ е според стойностите на артериалното налягане (АН), измерено в офиса, в амбулаторията и в домашни условия.

При пациентите с АХ се прави оценка на кардиоваскуларния риск със SCORE система. Препоръчва се за хипертензивни пациенти, които не са с вече установен висок или много висок риск поради доказано сърдечно-съдово заболяване (ССЗ), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), захарен диабет (ЗД), значимо увеличен един рисков фактор (РФ) (напр. висок общ холестерол) или хипертензивна левокамерна хипертрофия (ЛКХ).

Стадиите на АХ се определят според стойностите на АН, наличието на РФ, хипертензивно медиирано органно увреждане (HMOD) и коморбидността на пациента.

Според препоръките от 2018 г. при високо нормално АН (130-139/85-89 mmHg) се препоръчва започване на медикаментозна терапия при пациенти с висок риск за ССЗ, а при АХ І ст. с нисък до умерен риск, без HMOD, се препоръчва медикаментозна терапия, ако АН остава повишено след период на немедикаментозно лечение (Табл. 1).

Таблица 1: Начало на антихипертензивната терапия

Препоръчва се комбинирана начална терапия с два медикамента – препоръчва се двата медикамента да са в една таблета („Single pill treatment“) стратегия за подобряване на придържането към терапията при повече пациенти. Бета-блокер може да се добави на всяко „стъпало“ при индикации: исхемична болест на сърцето (ИБС), след миокарден инфаркт (МИ), сърдечна недостатъчност (СН), ритъмни нарушения – предсърдно мъждене (ПМ), тиреотоксикоза, млади жени с желание за бременност (Табл. 2). Начална терапия с два медикамента се препоръчва при повечето пациенти, с изключение на много възрастните и тези с АХ І стадий, с нисък риск (изходно САН <150 mmHg).

Таблица 2: Алгоритъм за медикаментозна терапия при неусложнена АХ (и при повечето пациенти с HMOD, МСБ, ЗД, ХАНК)

 

Комбинираната терапия с медикаменти от различни класове осигурява по-голямо понижаване на артериалното налягане в сравнение с монотерапия с който и да е от антихипертензивните медикаменти.

Проучването HOT (Hypertension Opti­mal Treatment), при което диастоличното налягане е понижено под 90 mmHg при над 90% от пациентите показва, че комбинираната терапия е била необходима в над 70% от включените пациенти.

Комбинации с адитивен ефект ще осигурят около два пъти по-голямо понижаване на налягането в сравнение с монотерапията. Ефективните лекарствени комбинации използват медикаменти от различни класове за постигане на адитивен хипертензивен ефект поради различния им механизъм на действие. Едновременно с това те намаляват влиянието на компенсаторните механизми, които ограничават понижаването на артериалното налягане:

1. Логични препоръчвани комбинации (медикаментите имат адитивен ефект, поради това че повлияват различни патогенетични звена):

  • Тиазидни или бримкови диуретици + бета блокери.
  • Тиазидни или бримкови диуретици + АСЕ инхибитори или ангиотензин-2 Т1-рецепторни блокери.
  • Тиазидни или бримкови диуретици + медикаменти с централен механизъм на действие.
  • Бета блокери + калциеви антагонисти от дихидропиридинив тип.
  • АСЕ инхибитори или АРБ + калциеви антагонисти.

2. По-малко ефективни комбинации (медикаментите нямат адитивен антихипертензивен ефект, поради това че повлияват еднакви патогенетични звена):

  • Бета блокери + АСЕ инхибитори или ангиотензин-2 Т1-рецепторни блокери.
  • Калциеви антагонисти + диуретици.

3. Комбинации, които не е препоръчи­телно да се правят:

  • Бета-блокер + калциев антагонист от верапамилов или дилтиаземов тип.
  • Калциеви антагонисти + α1-рецепторни блокери.

 
Диуретици

Най-често се използват тиазидни и калий-съхраняващи диуретици, включително и комбинациите между тях.

Положителни страни:

  • Отбременяват обемно кръвообращението на сърцето.
  • Намаляват крайния диастолен обем в камерите.
  • Намаляват крайното диастолно налягане в тях.
  • Намаляват Na+.
  • Намаляват васкуларната чувствителност към спазъм (чрез намаляване на Na+ в съдовата стена).
  • Намаляват чувствителността към катехоламините.
  • Намаляват чувствителността към АСЕ инхибиторите.

Негативни страни: активират катехоламиновата продукция, могат да нарушат изойонията (К+, Na+), влошават бъбречната функция и активират РААС, увеличават холестерола и нуждата от инсулин, както и пикочната киселина, креатинина, метаболитната алкалоза.

Тазидните диуретици се прилагат самостоятелно или в комбинация при голяма част от пациентите с усложнена или неусложнена АХ. Диуретиците се комбинират много добре с АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин-2 рецепторите и бета-блокери.

Алдостероновите антагонисти (al­do­sterone, eplerenone) също снижават АН и са показани при пациенти с АХ и преживян МИ особено при левокамерна дисфункция и ФИ ≤40% (Табл. 3, Фиг. 1).

Таблица 3: Алгоритъм за медикаментозна терапия при артериална хипертония и коронарна болест

Фигура 1: Алгоритъм за медикаментозна терапия при АХ и сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване (ФИ)

Инициираща терапия

(тройна комбинация)

АСЕІ или ARВ + диуретик (или бримков диуретик) + ВВ

¯

 

Втора стъпка

(четворна комбинация)

АСЕІ или ARB + диуретик (или бримков диуретик) + ВВ + MRA

 

 

При АХ и сърдечна недостатъчност с редуцирана ФИ% да не се използват недихидропиридинови калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем)

Препоръчват се диуретици:

  1. Диуретик = тиазиден/тиазидоподобен диуретик
  2. Бримков диуретик – при пациенти с едем, както и MRA (минерал рецепторен антагонист)

   

При резистентна хипертония: Добавяне на ниска доза Спиронолактон към терапията; при интолеранс – добавяне към предходната диуретична терапия на Еплеренон, Амилорид, по-висока доза тиазиден или тиазидоподобен диуретик, или бримков диуретик, или добавяне на бизопролол, или доксазозин.

Алгоритъм за медикаментозна терапия при неусложнена АХ и при повечето пациенти с HMOD, мозъчно-съдова болест (МСБ), ЗД, хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) (Табл. 2).

При пациенти с АХ и ХБЗ се препоръчва инициираща терапия с двойна комбинация с АСЕІ или ARВ ++ ССВ или АСЕІ или ARВ + диуретик (или бримков диуретик при eGFR <30). Бета-блокер може да се включи на всяко стъпало, ако има специфични индикации: СН, АП, след миокарден инфаркт (МИ), предсърдно мъждене (ПМ), или млади жени с планирана бременност.

При втора стъпка – тройна комбинация: АСЕІ или ARB ++ CCB и диуретик (или бримков диуретик при eGFR <30 ml/min/1.72 m2), съществува риск от хиперкалиемия при приложение на спиронолактон и eGFR <45 ml/min/1.72 m2 или изходен К+≥4.5 mmol/l. При покачване на креатинина >30% в хода на лечение с АСЕІ или ARB – възможно е да се касае за реновазална хипертония.

В препоръките на ESC за диагностика и лечение на АХ от 2018 г. се определят нови прицелни стойности на АН при лекувани пациенти <130/80 mmHg при повечето пациенти (но не <120/70 mmHg), подчертава се, че непридържането към медикаментозната терапия е основна причина за по-голяма част от случаите на лош контрол на АН. Препоръчва се опростен терапевтичен алгоритъм: АСЕІ или ARB в комбинация с ССВ и/или тиазиден/тиазидоподобен диуретик като основна терапия при повечето пациенти; включване на бета-блокер при специфични индикации, както и „Single pill treatment“ стратегия за подобряване на придържането към терапията при повечето пациенти и стартиране на антихипертензивна терапия с двойна медикаментозна комбинация при по-голяма част от пациентите.

 

 
 

 
книгопис:
1.    2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The task Force for management of arterial hypertension European Heart Journal (2018),39, 3021-30104.

Инициираща терапия

(тройна комбинация)

АСЕІ или ARВ + диуретик (или бримков диуретик) + ВВ

¯

 

Втора стъпка

(четворна комбинация)

АСЕІ или ARB + диуретик (или бримков диуретик) + ВВ + MRA

 

 

При АХ и сърдечна недостатъчност с редуцирана ФИ% да не се използват недихидропиридинови калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем)

Препоръчват се диуретици:

1. Диуретик = тиазиден/тиазидоподобен диуретик

2. Бримков диуретик – при пациенти с едем, както и MRA (минерал рецепторен антагонист)