Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2019

Инфекциозни невропатии

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Ина Генева
Катедра по Педиатрия и мед. генетика, MУ-Пловдив; Клиника по Педиатрия, УМБАЛ „Св.Георги“, гр. Пловдив


Различни етиологични фактори могат да доведат до развитие на невропатия: метаболитни, недоимъчни, токсични, инфекциозни, паранеопластични и други. Инфекциозната невропатия е резултат от увреда на периферните нерви, предизвикана от вирусни и бактериални инфекции.

Невропатията може да бъде категоризирана в зависимост от началото и продължителността – остра (часове или дни), подостра (седмици или месеци) и хронична (месеци или години).

Невропатията може да бъде широко класифицирана в следните категории:

  • Мононевропатия – засегнат е единичен нерв.
  • Множествена мононевропатия – поотделно са засегнати два или повече нерва.
  • Полиневропатия – цялостно засягане на периферните нерви.

Според вида на засегнатите нерви невропатията може да бъде: сензорна, моторна, автономна и смесена. (Табл. 1)

Таблица 1: Видове невропатия според засягане вида на нерва

Сензорна невропатия

Моторната невропатия

Автономната невропатия

Постепенна поява на мравучкане, тръпнене или обезчувствяване по дланите и ходилата с възходящо разпространение

Двигателна слабост

Проблеми с дефекацията или уринирането – инконтиненция или задържане/ретенция

Изгаряща болка или болка като от електрически ток

Загуба на мускулен тонус на слабост

Сексуална дисфункция

Извънредна чувствителност към допир, дори и лек

Крампи и спазми по хода на мускулите

Отклонения в кръвното налягане и сърдечната дейност – аритмии

Загуба на координация

Загуба на фина координация на движенията

Загуба на тегло

Загуба на рефлекси

Намалено потоотделяне

Намалено потоотделяне

 

Невъзможност за активни движения

Гадене и повръщане

   

Най-честите инфекциозни причинители са:

Вируси: Herpes zoster virus (HSV), Epstein-Barre virus, Humman imu­no­­de­ficience virus (HIV), Cito­me­ga­lo­vi­rus, Zika virus.

Бактерии: Campylobacter jejuni, Co­ry­­nebacterium diphtherae, Borrelia bur­­g­dorferi, Clostridium botulini, My­co­­bacterium leprae[7,9].


Human immunodeficite virus (HIV)

Значителни увреждания на централната и периферната нервна система могат да се предизвикат от HIV, който причинява СПИН. Може да се наблюдава ХИВ мононевропатия, множествен мононеврит или да предизвика възпалителна невропатия, подобна на синдрома на Гилен-Баре (GBS). Лекарствата, използвани за лечение на СПИН, също могат да предизвикат невропатия.

Дисталната симетрична полиневропатия е едно от най-честите неврологични усложнения, което вероятно засяга около 50% от всички индивиди, заразени с HIV и често се свързва при коморбидност с CMV. Невропатията е предимно сензорна, протичаща клинично с отслабени Ахилови рефлекси и дистална хипестезия в дисталните участъци на крайниците, парестезии, дизестезии и болка, разпределени по тип чорап-ръкавица. Пациентите често имат нарушен вибрационен усет.

В напреднали случаи на заболяването могат да бъдат засегнати и горните крайници. Описани са спазми, пронизващи болки и парещи усещания в засегнатите крайници. Индиректният токсичен ефект върху периферната нервна система се свързва с гликопротеина Gp 120, изложен на повърхността на вируса, който може да индуцира лизис на невронни клетки и да активира макрофагите[3,17,18].


Herpes simplex virus (HSV)

Херпес симплексните вируси се диференцират в два вида: херпес тип 1 (HSV-1, или орален херпес) и херпес тип 2 (HSV-2, или генитален херпес).

Радикулопатията, причинена от инфекция с HSV-2, обикновено засяга лумбалните или сакралните коренчета. В допълнение към радикулерната болка се прибавят парестезии, задържане на урина, запек, аногенитален дискомфорт и слабост на краката. Оплакванията обикновено преминават след дни или седмици, но възстановяването изглежда ускорено при използването на антивирусни медикаменти. HSV-1 често е причина за развитие на краниална невропатия (парализата Bell). HSV-1 и HSV-2 засягат и ЦНС с характерни особености в зависимост от възрастта на пациента[11,8].


Herpes zoster virus (HZV)

Първичната инфекция на HZV причинява варицела и остава да персис­тира в латентното състояние в ганглийните клетки. Реактивирането на вируса, най-често при имунокомпрометирани пациенти, води до поява на херпес зостер. Засягат се краниални нерви, гръбначно-мозъчните нерви и плексуси. Херпес зостер се характеризира с болка и обрив в определен дерматом. Болката е опи­сана като изгаряща, остра и дразнеща, или дълбока и болезнена. Понякога болката трудно се понася дори при докосване на дрехите до засегнатата кожа (алодиния). Установява се хипестезия или анестезия, хипералгезия, сърбеж, дизестезия или хиперестезия към докосване в засегнатия дерматом. Интензивността на болката варира и се облекчава само през нощта, но тогава се засилва хиперпатията и се нарушава сънят.

Реактивирането на VZV може да предизвика хронична радикулерна (невропатична) болка без обрив (zoster sine herpete), както и всички неврологични разстройства, изброени по-горе (без обрив), което може да бъде по-трудно за диагностициране и да наложи изследване на цереброспиналната течност[9,14,16].


Cytomegalovirus

Цитомегаловирусът (CMV) e една от най-разпространените инфекции в обществото. Повечето хора, придобили CMV, нямат признаци на заболяването за разлика от хората с нарушена имунна система.

CMV най-често се предава, когато заразените телесни течности влизат в контакт с лигавиците на незаразено лице, но вирусът може да премине от майка към плода по време на бременност.

Една от най-честите опортюнистични инфекции при СПИН е CMV. Неврологичните прояви се представят като полирадикулопатия (слабост на крака, парестезия и задържане на урина), мултифокална невропатия (n. radialis, n. ulnaris и n. peroneus, но понякога могат да се засегнат и ЧМН).

Съществува връзката между CMV и синдрома на Guillain-Barré (GBS). Проучването на Orlikowski и сътр.[13] потвърждава, че има различия между

GBS, които се появяват след CMV инфекция, и GBS, което се проявява след други инфекции. Пациентите с CMV са по-млади, с по-тежко протичане, с по-често засягане на ЧМН и по-тежки сетивни отклонения в сравнение с Campylobacter jejuni GBS, сред които сензорната загуба е по-рядка и двигателният дефицит е по-чест. При 75% от CMV инфектираните пациенти чрез ЕМГ се установява остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия, а при 7% – аксонална невропатия[7,9].


Epstein-Barr virus (EBV)

Вирусът на Епщайн-Бар (Human herpesvirus 4, HHV-4) е от групата на херпесните вируси. Заразяването става по въздушно-капков път. Вирусът на EBV e известен още като „болест на целувката“. Неврологичните усложнения при Epstein-Barr вирусна инфекция са редки, но обикновено протичат с асептичен менингит, краниална невропатия и сетивномоторна невропатия, както и GBS и Милер-Фишер синдром[9].


Ziks virus

Вирусът Зика е флавивирус, от род Aedes, пренася се от комар, който за първи път е идентифициран в Уганда през 1947 г. Основният път на предаване на заразата е чрез ухапване от заразен комар (Аеdes) – същият тип, който разпространява заболяванията денга и жълта треска.

Повечето хора с инфекция с вируса Zika не развиват симптоми[12]. Вирусът може да предизвика GBS с развитие на моторна аксонална невропатия, както и Miller-Fisher синдром. Вирусът Zika в повечето случаи не се асоциира с определен фенотип, но обикновено протича със сетивномоторна невропатия, пареза на VII ЧМН, дихателна недостатъчност и белези за демиелинизация, установени неврофизиологично[4,6].

При GBS, предизвикан от Zika вирус, се наблюдават: остра възпалителна, демиелинизираща (ОВДН) полирадикулоневропатия; остра моторна аксонална невропатия (ОМАН); остра моторно-сензорна аксонална невропатия (ОМСАН)[19].


Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni e Грам-негативен бактерий, който е един от причинителите на синдрома на Guillain-Barre в 20% до 40%. Campylobacter jejuni е най-често срещаният причинител при възрастните пациенти – 26-36% и значително по-рядко в детската възраст – 7%. Най-честата причина за развитие на син­дрома на Miller-Fisher (офталмоплегия, арефлексия и малкомозъчна атаксия) е Campylobacter jejuni. Инфекцията с

Campylobacter jejuni се свързва с по-лоша прогноза, по-бавно възстановяване и остатъчни прояви. Патогенезата на синдрома на Guillain-Barré се обяснява с механизма, наречен „молекулярна мимикрия“ – антителата формирани срещу ганглиозидоподобните епитопи в част от липополизахаридите на Campylobacter jejuni водят до кръстосана реакция с периферните нерви, причиняваща увреждането. Установяват се различни форми на увреждане: ОВДН, ОМАН, ОМСАН[1,9].


Borrelia burgdorferi

Лаймската болест (Борелиоза) е възпалително заболяване, причинено от вид спирохета Borrelia burgdorferi. Пренася се при ухапване от кърлеж (Ixodes). Засягат се различни системи в зависимост от стадия на заболяването. През първия стадий има кожни промени (erythema chronicum migrans). Нервната система се засяга предимно през втория стадий на болестта с развитие на радикулит, краниална невропатия, менингит.

Често има сърдечно засягане[9,10]. При краниалната невропатия могат де се засегнат всички ЧМН, но най-често се ангажира VII ЧМН, едностранно или двустранно. Приложено лечение с Doxycycline води до пълно възстановяване. Радикулитът се изявява с двигателен дефицит, болки, сетивни нарушения. Преходни парестезии, намалена вибраторна сетивност, мускулни, които засягат дисталните участъци на крайниците. Аконална невропатия с вторична демиелинизация е най-вероятното увреждане. През трети стадий има персистиране на неврологичните оплаквания и засягане на ставите.

Garin-Boujadoux-Bannwarth синдром се среща по-често в Европа. Изявява се с радикуларна болка, асиметричен полиневрит, комбиниран често с едно или двустранно лицева парализа, лимфоцитен менингит[2].


Corynebacterium diphtheriae

Причинител на дифтерията е аероб­­­ни­ят Грам-позитивен Cory­ne­bac­­terium diphtheriae и е била една от водещите причини за детската смъртност преди въвеждането на ваксината. Ваксинацията срещу дифтерия драматично намалява смъртността и заболеваемостта от дифтерия. В световен мащаб всяка година се регистрират 5 000 случая с дифтерия. Дифтерията е фатална в 5-10% от случаите, а при деца под 5-годишна възраст и възрастни над 40 години – в 20%. Засегнати са горните дихателни пътища с псевдомембранозен налеп върху сливиците, фаринкса и/или носа. При леките форми на дифтерията може да има само кожни прояви. Късните усложнения на дифтерийния токсин включват кардиомиопатия и периферна невропатия от сензорен тип. Дисталната сетивномоторна полиневропатия протича със сегментна демиелинизация и по-късно развитие на аксонална дегенерация[9,15].


Clostridium botulini

Clostridium Botulinum e Gram-положителен бактерий, отделящ 7 типа невротоксин (A-G). Токсинът се свързва с пресинаптичната мембрана и затруднява освобождаването на ацетилхолин, предизвиквайки пресинаптичен блок в нервно-мускулното предаване. Наблюдават се три основни форми: класически (контаминация на храна), инфантилен ботулизъм и раневи ботулизъм, рядко инхалационен ботулизъм и ятрогенен.

Клиничните симптоми са свързани с холинергичен блок с повръщане, запек, сухота в устата и диплопия, последвани от остра, десцендираща, симетрична вяла парализа, започваща с краниална невропатия (VII, IX, X ЧМН), постепенно обхваща горни крайници, дихателни мускули и долни крайници. Няма засягане на сетивните нерви. Настъпва смущение в дишането поради засягане на дихателната мускулатура и парализа на диафрагмата. Лечението се провежда с антитоксин и апаратна вентилация[9].


Mycobacterium tuberculosis

Причините за периферна невропатия при пациенти с туберкулоза са множествени и могат да включват самата туберкулоза, други съпътстващи заболявания, като например HIV, недохранване или антитуберкулозни лекарства. Изониазид обикновено причинява сензорна периферна невропатия, която се проявява с изгаряне и изтръпване на крайниците. Изониазидът действа като конкурентен инхибитор на пиридоксин (В6), което нарушава биолоогичната му активност и правилното функциониране на нервните клетки.Честотата на невропатията, индуцирана от изониазид, е много ниска, варираща от 0.2-2% в общата популация. Препоръчва се профилактика с витамин В6 при рискови пациенти[5].
Mycobacterium leprae

Причинителят засяга предимно Швановите клетки и засяга периферната нервна система, предизвиквайки имуномедииран отговор. Клиничес­ки се изявява с мононевропатия или симетрична невропатия[9].

За подпомагане на диагностичния процес могат да се използват:

  • Функционални изследвания – стимулационна ЕМГ (изследване на нервна проводимост), ЕМГ и тес­тове за оценка на автономната нервна система.
  • Образни изследвания – компютърна томография или магнитен резонанс.
  • Лабораторни изследвания – търсят се основните състояния, които могат да причинят или допринесат за развитие на невропатия.
  • Обединяването на данните от анамнезата, клиничното протичане и извършените лечение, ще насочат към правилна диагноза.
      

        

      
       

    книгопис:
    1.    Генева И.Синдром на Guillain – Bare в детската възраст – клинико-електрофизиологична характеристика.Педиатрия,2008: 7-10
    2.    Ackermann,R.,P.Hörstrup,R.Schmidt.Tick-borne meningopolyneuritis (Garin-Bujadoux, Bannwarth). Yale J Biol Med. 1984 Jul-Aug; 57(4): 485–490.
    3.    Anders HJ, Goebel FD.Neurological manifestations of cytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency syndrome. Int J STD AIDS. 1999 Mar;10(3):151-9; quiz 160-1.
    4.    Araujo A, Silva MT, Araujo AP. Zika virus-associated neurological disorders: a review. Brain. 2016 Aug;139(Pt 8):2122-30.
    5.    Arsalan R, S.Sabzwari. Isoniazid induced motor-dominant neuropathy. JPMA,October 2015,1131-1133.
    6.    Barcellos Ch,D.Xavier,A.Pavao et al. Increased hospitalisations of neuropathies as indicators of Zika virus infection according to health information system data,Brazil.Emerging Infectios Disease.2016, 22:11, 1894-1899.
    7.    Barohn R.,A.Amato.Pattern-Recognition Approach to Neuropathy and Neuronopathy.Neurol.Clin. 2013,31:343-361.
    8.    BergerJ., S.Houff, J.Berger et al. Neurological complications of herpes simplex virus type 2 infection. Arch Neurol. 2008;65(5):596-600.
    9.    Brizzi K.,J.Lyons. Peripherial Nervous System Manifestation of infectious Diseases.The Neurohospitalist.2014,4(4) 230-240.
    10.    Deleva N,A.Karelyan,S.Geneva.Cranial and spinal neuropathy in Lyme Neuroboreliosis. 2007,13,1:54-56.
    11.    Millichap J. Herpes Simplex Virus Type 2 Neurologic Complications.Pediatric Neurology Briefs, 22(6), pp.46–47.
    12.    Nath By, J. Sejvar, J. Sejvar,A. Nath. Neurological Manifestations of Zika Virus Infection: What Neurologists Need to Know. 2016, https://worldneurologyonline.com/article/neurological-manifestations-of-zika-virus-infection-what-neurologists-need-to-know/
    13.    Orlikowski D, Porcher R, Sivadon-Tardy V et al. Guillain-Barré syndrome following primary cytomegalovirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2011 Apr 1;52(7):837-44.
    14.    Pavone P.,A.Pritico, M.Ruggieri. Acquired Peripheral Neuropathy: a report on 20 children.International Journal of Immunf,dthology and Pharmacology. 2012,2:513-517.
    15.    Review of the Epidemiology of Diphtheria- 2000-2016.US centers for dsease control and    prevention https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/april/1Final_report_Clarke_april3.pdf.
    16.    Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP.Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc. 2009 Mar;84(3):274-80.
    17.    Schütz,J. Robinson.HIV-related neuropathy: current perspectives. Research and Paliative Care. 2013; 5: 243–251.
    18.    Wang SX, Ho EL, Grill M, Let al. Peripheral neuropathy in primary HIV infection associates with systemic and central nervous system immune activation. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Jul 1;66(3):303-10.
    19.    World Health Organization. Indentification and management of Guillain-barre syndrome in the context of Zika virus.Interim guidance update, 2016.