Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Актуален поглед върху подобрение на серумния тестостерон след варикоцелектомия при инфертилни мъже

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Иван Янков Дечев, дм
Катедра по урология и обща медицина, МУ-Пловдив


Резултатите от редица проучвания съобщават за промени в пред- и следоперативните серумни нива на тестостерона след варикоцелектомия при инфертилни мъже, което е и задача на настоящия обзор[1,2].

Рутинното изследване на промяната в нивата на тесто­стерона според някои автори е установило достоверно увеличение на общия тестостерон след операцията (Табл. 1). Проучването на Grober at al.[1] сочи, че дори и при рецидивно или персистиращо варикоцеле се наблюдава подобна полза от операцията.

Таблица 1: Промяна в нивата на тестостерона след варикоцелектомия

Автор

Предоперативен тестостерон (ng/mL)

Постоперативен тестостерон ng/mL)

Р-стойност

Çayan et al, (1999)[3]

5,63±1,4

8,37±1,37

0,01

Grober (2004)[1]

4,56±0,25

5,16±0,48

0,01

Çayan (2005)[2]

3,23±2,1

4,63±2,69

0,089

 

През последните двайсет години се появиха няколко проучвания, които оценяват размера на тестисите пред- и постоперативно[4,5]. Както се съобщава в литературата, варикоцелектомията води до увеличаване на тестикуларните обеми и консистенция, а догонващ растеж на тестисите се наблюдава при 53-94% от юношите след операцията при пациенти на възраст над 14 год.[6-8].

Данните от проучвания при хора и животни показват по-скоро благоприятен ефект на варикоцелектомията върху функцията на Leydig-овите клетки чрез подобряване серумното ниво на тестостерон[9]. Мъжете с клинично изявено варикоцеле имат по-ниски нива на тестостерон в сравнение с контролна група пациенти без варикоцеле[10]. Появата на убедителни научни доказателства допълват този полезен ефект на варикоцелектомията върху повишаването на серумния тестостерон, независимо от възрастта на пациента или латералност на варикоцелето[10-12]. В този контекст Tanrikut et al.[11] в случай-контрола проучване получават данни за дълготрайно повишение на серумните нива на тестостерона след операцията със средно 100 ng/dL при приблизително 70% от пациентите, претърпели микрохирургична варикоцелектомия поради клинично изявено варикоцеле. По отношение на влиянието на варикоцелето върху андрогенния статус те също така предоставят сведения, че мъже с клинично изявено варикоцеле имат значително по-ниски нива на тестостерон в сравнение с мъжете без варикоцеле (съответно 416 и 469 ng/dL, Р<0.001). Тези и други автори установяват, че микрохирургичната варикоцелектомия е в състояние ефективно да подобри нивото на тестостерона средно със 178 ng/dL в над 2/3 от пациентите[10,13,14].

Подобни закономерни изводи са получени и от проспективно проучване на 200 мъже, стратифицирани равномерно на група с варикоцелектомия и група за наблюдение, при които тестостеронът се е увеличил със средно 80 ng/dL след понесена микрохирургична варикоцелектомия при нормализиране на нивата на общия тестостерон при 78% от лекуваните мъже срещу 16% от контролите[15]. За съжаление, по-голямата част от наличните изследвания в гореизброените проучвания са били ретроспективни и единственото проучване, включващо контролна група не е рандомизирано проучване. Въз основа на представените до тук данни, най-общо казано варикоцелектомията основателно се предлага като опция за профилактика и лечение на нисък серумен тестостерон, дори и при мъже с нормални спермални параметри. Тази доказана ефективност на варикоцелектомията за дългосрочното поддържане на по-високи тестостеронови нива, според обобщени налични данни, е възможно да избегне нуждата за екзогенна добавка на тестостерон.

Изследвания сочат, че варикоцелектомията при юношите също така значително увеличава броя на сперматозоидите и тяхната концентрация, подвижността и общия брой на подвижните сперматозоиди след операцията. За оценка на ефективността на варикоцелектомията са препоръчителни годишни спермални анализи. Проследяването на момчета, понесли варикоцелектомия, трябва да включва физикален преглед за постоперативни усложнения като рецидив, хидроцеле и атрофия на тестисите, първо един месец след операцията, след това на всеки 3 месеца за първата година следоперативно, а след това веднъж годишно. В допълнение към физикалното изследване, тестикуларните обеми трябва да бъдат измервани ежегодно.

Мета-анализ на две независими проучвания с контролни групи съобщава за постигане на бащинство след варикоцелектомия и повишаване квотите на бременност с 2.42 пъти[16,17]. Юноши с варикоцеле и техните семейства трябва да бъдат напълно информирани в светлината на тези научни открития.

В скорошен мета-анализ резултатите са показали, че микрохирургичната варикоцелектомия е по-ефективна в сравнение с отворената и лапароскопска по отношение на постигнатите квоти на бременност (40.2% срещу 29.3% и 39.0% срещу 31.8% съответно), с по-малка честота на рецидиви в сравнение с лапароскопската и отворена варикоцелектомия (2.5% срещу 17.2% и 2% срещу 14% съответно) и честота на хидроцеле (0% срещу 0.1% и 0.005% срещу 0.08% съответно); резултати, съпоставими с други изследвания[18].

Налага се мнението, че при инфертилни мъже с клинично изявено едностранно варикоцеле субингвиналната микроскопска варикоцелектомия е минимално-инвазивна процедура в сравнение с другите две хирургични техники (отворена и лапароскопска варикоцелектомия)[19,20].

Двустранната варикоцелектомия обаче има по-голямо значение за подобряване на параметрите на еякулата при пациенти с двустранно заболяване в сравнение с едностранната варикоцелектомия, която може да се окаже субоптимално лечение[21].

В заключение, обстойният преглед на литературата подкрепя убеждението, че варикоцелектомията е ефективно лечение за подобряване на тестостероновите нива и спермалните показатели при инфертилни мъже с клинично изявено варикоцеле[22,23]. Целта е ранна диагностика и оперативно лечение, така че промените да станат обратими.

 
  
 

 
книгопис:
1.    Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 2004; 82:718–722.
2.    Çayan S, Acar D, Ulger S, Akbay E. Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 2005; 174:2003–2007.
3.    Çayan S, Kadioglu A, Orhan I, Kandirali E, Tefekli A, Tellaloglu S. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int 1999; 84(9):1046-1049.
4.    Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Fioretti F, Bini V, Porena M. Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment. J Androl 2006; 27:548–551.
5.    Zampieri N, Mantovani A, Ottolenghi A, Camoglio FS. Testicular catch-up growth: does surgical technique make a difference? Urology 2009; 73:289–292.
6.    Van Batavia JP, Fast AM, Nees SN, Mercado MA, Gaselberti A, Glassberg KI. Incidence, significance and natural history of persistent retrograde venous flow after varicocelectomy in children and adolescents: correlation with catch-up growth. J Urol 2013; 190:689-695.
7.     Li F, Chiba K, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, et al. Effect of varicocelectomy on testicular volue in children and adolescents: a meta-analysis. Urology 2012; 79:1340-1345.
8.    Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, Utsunomiya M, Fujioka H, et al. Surgical repair of varicocele at puberty: a preventive treatment for fertility improvement. J Urol 1991; 146:199-204.
9.    Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril 2011; 96:1288–1293.
10.    Tanrikut C, Goldstein M, Rosoff JS, Lee RK, Nelson CJ et al. Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair. BJU Int 2011; 108:1480–1484.
11.    Tanrikut C, McQuaid JW, Goldstein M. The impact of varicocele and varicocele repair on serum testosterone. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23:227–231.
12.    Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Greenwood EA, Goldstein M. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. J Urol 2011; 185:620–625.
13.    Li F, Yue H, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K et al. Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele: a meta-analysis. Int J Urol 2012; 19:149–154.
14.    Li F, Yue H, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Chiba K, Fujisawa M. Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele: A meta-analysis Int J Urol 2012; 19:149–154.
15.    Srini VS, Veerachari SB. Does varicocelectomy improve gonadal function in men with hypogonadism and infertility? Analysis of a prospective study. Int J Endocrinol 2011; Article ID 916380.
16.    Bogaert G, Orye C, De Win G. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult. J Urol 2013;189:2298-2303.
17.    Çayan S, Şahin S, Akbay E. Paternity rates and time to conception in adolescents with varicocele undergoing microsurgical varicocele repair vs observation only: A single institution experience with 408 patients. J Urol 2017; 198:195-201.
18.    Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sex Med 2012; 110(10):1536-1542.
19.    Watanabe M, Nagai A , Kusumi N , Tsuboi H , Nasu Y, Kumon H. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol 2005; 12:892–898.
20.    Çayan S , Shavakhabov S , Kadioglu A . Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 2009; 30:33–40.
21.    Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in semen parameters: new meta-analytical approach. Urology 2007; 70:532–538.
22.    Trussell JC, Haas GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W. High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography. Int Urol Nephrol 2003; 35:115–118.
23.    Çayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000; 55:750–754.