Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Диагностика и лечение при инвазивен, неметастатичен карцином на пикочния мехур. Мястото на органосъхраняващите операции

виж като PDF
Текст A
д-р Борислав Божков, чл. кор., проф. д-р Чавдар Славов
Клиника по урология и андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, Медицински факултет към МУ-София


Eпидемиология

Карциномът на пикочния мехур е едно от най-честите злокачествени новообразувания, като представлява около 8-10% от всички ракови заболявания в Европа и САЩ[1]. По данни на Американската асоциация по урология през 2017 г. в САЩ са регистрирани 79 000 нови случая на рак на пикочния мехур, като при 25% от тях е установена и инвазия на мускулния слой. Заболяването засяга и двата пола, като броят на мъжете силно превалира (съотношение спрямо женския пол съответно е 4:1). Пикът е между 60-65 год., като не е изключено и засягане в много по-млада възраст.


Етиология

Като един от основните виновници за появата на карцинома на пикочния мехур се посочва тютюнопушенето (50-65% от случаите при мъжете и 20-30% от тези при жените[2]), като редица проучвания доказват превалиране на заболеваемостта при пушачите[3].

Друг основен рисков фактор за появата на карцином на пикочния мехур е излагане на действието на продукти от химическата промишленост, най-вече на анилинови бои, съдържащи ароматни ядра в себе си, както и производството на гумени изделия, алуминий и въгледобив. Важна роля имат и радио и лъчелечението на злокачествени новообразувания в малкия таз[4], дори и да не засягат органите на отделителната система, както и честите и рецидивиращи инфекции и появата на поливалентни бактериални щамове[5].

В последните години се доказа ролята на генома, създаващ предиспозиция за развитието на карцинома на пикочния мехур при излагане на горепосочените рискови фактори[6].


Класификация, стадиране и степен на малигненост

Според хистологичния си вариант карциномът на пикочния мехур може да се раздели в две големи групи: епителни и неепителни (Фиг. 1).

Фигура 1:

В над 95% от случаите той произлиза от клетките на повърхностния слой на преходноклетъчния епител, поради което се нарича още преходноклетъчен или уротелен. Именно голямата честота на този вид карцином го прави клинично значим и обект на редица проучвания.

Поради това разгледаните в статията подходи за лечение са съобразени и засягат предимно него. Останалите тумори, принадлежащи към групата на епителните, са карциноидните тумори, карциносарком и меланом, които са много редки. Същото се отнася и за следващата група злокачествени новообразувания, които се обединяват под общото название неепителни или още мезенхимни тумори на пикочния мехур: аденокарцином, сквамозно-клетъчен карцином, недиференциран карцином, смесено-клетъчен карцином, феохромоцитом, лимфом, хориокарцином.

От практическа гледна точка трябва да се обърне внимание в по-голяма степен на стадирането на туморите на пикочния мехур, тъй като те определят до голяма степен оперативния подход, както и степента на малигненост, от която зависи обемът и видът на прилаганата пред- или следоперативна химиотерапия.


Стадиране

Стадиране[7] (Табл. 1)

Таблица 1: Стадиране

T

Първичен тумор

Не се открива първичен тумор.

Т0

Няма доказателство за първичен тумор.

Ta

Неинвазивен папиларен карцином.

Tis

Carcinoma in situ.

T1

Туморът е ограничен в епителната и в субепителиалната съединителна тъкан.

T2

Туморът прониква в мускулната тъкан на пикочния мехур.

Т2а

Туморът засяга повърхностния мускулен слой.

Т2b

Туморът засяга дълбоките мускулни слоеве.

T3

Туморът прониква в околните на пикочния мехур тъкани.

T4

Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова и коремна стени.

N

Лимфни възли

Nx

Не може да се определи дали са засегнати лимфните възли.

N0

Няма данни за засягане на регионални лимфни възли.

N1

Метастаза в единичен регионален лимфен възел в малкия таз.

N2

Метастаза в множество регионални лимфни възли, по-голяма в малкия таз.

N3

Метастаза в лимфен възел на ниво артерия илиака комунис.

M

Далечни метастази

M0

Няма далечни метастази.

M1а

Метастаза в нерегионален лимфен възел (извън малкия таз).

M1b

Далечни органни метастази.

 


Степен на злокачественост

Според степента си на диференциация карциномите на пикочния мехур се делят на: G1 – високо диференцирани, G2 – умерено диференцирани, G3 – ниско диференцирани. Други автори разделят туморите на мехура на High grade и Low grade.

Съобразно така утвърденото от Европейската и Американската здравни асоциации стадиране на туморите на пикочния мехур, той може да се раздели на две големи групи: такива, които преминават епителния слой (съответно инвазивни) и такива, които остават ограничени до ниво мукоза субмукоза (неинвазивни). Особен интерес представляват In situ карциномите, които представляват плоски лезии, най-често от нискодиференцирани епителни клетки, с голям малигнитет и склонност лесно да инфилтрират цялата стена на органа и да се трансформират от неинвазивни в мускулно инвазивни.


Клинична картина

Най-честият симптом на това заболяване е наличието на макро- или микроскопска хематурия (кръв в урината), която в повечето случаи е безболкова и може да бъде както в началото, така и в края на микцията. По-рядко първичната изява може да е усложнение на хематурията (хемотампонада на мехура от коагулуми), водещо до ретенция на урината. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването. В зависимост от местоположението и стадия си, туморът може да засегне и уретералните остиуми и да се стигне до обструкция на единия или двата бъбрека (хидронефроза), която да доведе и до тъпа, постоянна болка в лумбалната област едностранно или двустранно.


Диагностика

Използват се три основни групи от методи: образни, цитологични и ендоскопски. Към образните методи с най-голяма честота на използване в ежедневната практика могат да се отбележат абдоминалната ехография (Фиг. 1), която илюстрира наличие на обемзаемаща формация в лумена на мехура. Друг образен метод е компютърната томография на корем и малък таз (Фиг. 2), особено тази с контрастна материя, като в този случай се дава представа както за самия процес с неговите размери и разположение, така и степента му на инвазивност и засягане на регионалните лимфни възли. При този метод се получава и информация за състоянието на горния тракт на отделителната система и евентуалната му ангажираност от процеса. Ядрено-магнитният резонанс на малък таз е особено полезен при стадиране на тумора с оглед определяне степента на инвазивност, засягане на перивезикални структури и ангажиране на лимфните възли в малкия таз[8].

Фигура 2:

 
Друг метод на избор е цитологичното изследване на урина, но поради ниската си чувствителност от 44% (въпреки сравнително високата специфичност) често е пренебрегван и не се използва широко в медицинската практика[9].

Цистоскопското изследване на пикочния мехур (УЦС) се е утвърдил като златен стандарт при този вид заболявания и е задължителен метод на избор, съчетан с вземането на биопсичен материал от всяка суспектна зона, при диагностиката и лечението на карцинома на пикочния мехур, бил той инвазивен или неинвазивен. Редно е да се отбележи голямото предимство на този метод пред останалите при диагностиката на Ca in situ.


Лечение

Основен метод на лечение на туморите на пикочния мехур е транс­уретралната резекция (Ту ТУР), осъществена както с монополярен, така и с биполярен ток. Това е метод на избор при всеки новооткрит случай и е основен, а понякога и до­статъчен метод при лечение на неинвазивен карцином, независимо от броя на рецидивите. Резекцията се извършва изцяло интравезикално, без да се нарушава целостта на органа и под визуален контрол с помощ­та на видео-оптична система. Проникването в мехура се осъществява ретроградно по пикочния канал. Получената при тази операция резекционна тъкан се извежда от мехура фрагментирано. Предимство на описания метод е и възможността за коагулация на кървящите зони от стената на мехура. Трансуретралната резекция, в контекста на тримодална терапия, е подходяща и при някои форми на инвазивен карцином на пикочния мехур, когато е обхванат само повърхностния мускулен слой. Процедурата трябва да се извършва от достатъчно опитен специалист, който да отстрани туморния процес в пълен обем и в достатъчна дълбочина[10]. В този случай се запазва естественият резервоар на урината, и при добър периодичен контрол и добре прецизирана следоперативна терапия може да се достигне до пълно излекуване.

По данни на Американската урологична асоциация около 25% от туморите на пикочния мехур са инвазивни, което създава редица предизвикателства при лечението им. Последните препоръки както на европейската, така и на американската урологични асоциации съветват при инвазивен карцином на пикочния мехур в стадий Т2b, Т3 и Т4 N0 при всички пациенти, като първи метод на избор да бъде радикалната цистектомия с избиране на най-подходяща деривация на урината. Тези препоръки обаче засягат само част от болните с този стадий на заболяването[10]. Това трябва да са болни с добър пърформанс статус, в подходящата възрастова категория (до 75 год.), без други съпътстващи заболявания на отделителната и храносмилателните системи.

В последните години все по-усилено се заговори за предимствата и възможността за реализация на хемицистектомия (парциална резекция на пикочен мехур) при пациенти, при които радикалното отстраняване на органа не е възможно, както и при млади жени в детеродна възраст.

Процедурата представлява конвенционална, а в някои случаи е възможна и лапароскопска, резекция на част от стената на мехура, като се цели достигане до здрави резекционни линии.

Добра предпоставка за успеха и улеснението на тази процедура е предварителната трансуретрална резекция на туморната формация в максимално възможен обем. Друго важно условие е правилният подбор на пациента с оглед разположението и площта на туморната формация. Когато е ангажиран куполът на пикочния мехур, изпълнението на процедурата силно се затруднява от ангажирането на перитонеума. Предимство на процедурата е възможността за нейното изпълнение дори при обхващане на дисталния край на уретера, като в този случай той се реимплантира в съседна зона на мехурната стена.

Предимството на процедурата е възможността за запазване на естествения път на урина, без да се налага изграждане и „прекрояване” на нов резервоар за нея. Това до голяма степен запазва качеството на живот и е предпоставка за пълно излекуване при добър контрол. Избягват се и всички усложнения на радикалната цистектомия, свързани с проблема на деривация на урината и честите съпътстващи уроинфекции. Не е за пренебрегване и фактът, че се запазва континентността.

Недостатък на процедурата е редук­цията в обема на пикочния мехур, което създава известни неудобства на пациентите.

Независимо от това парциалната резекция, при добра преценка и техника на изпълнение от страна на оператора, може да бъде алтернатива на радикалната цистектомия при лечение на ранни стадии на инвазивен карцином на пикочния мехур.

Голямо място при продължителната борба и лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур, независимо от избрания обем и техника на изпълнение, е провеждането на нео­адювантна предоперативна химиотерапия (един или два курса), като все още приложението на Цисплатин като препарат е най-широко застъпено и с най-добри резултати[12]. Следоперативната химио- и лъчетерапия се е утвърдила като задължителна и неизбежна част от лечението на това заболяване.

Важно за крайния успех от лечението на всеки пациент с рак на пикочния мехур е провеждането на периодични контролни уретроцистоскопии с оглед своевременното отстраняване на новопоявилите се рецидивни формации – на всеки три месеца през 1-ва и 2-ра год., на всеки 6 – през 3-та, 4-та и 5-та год.).


Заключение

Органосъхраняващите операции при малкообемни и неметастатични инвазивни карциноми на пикочния мехур все повече се налагат като алтернативен метод на тоталната цистектомия. Предоперативната (неоадювантна) и следоперативната (адювантна) химиотерапия допълват добрите резултати от този подход.

 

 

 
книгопис:
1.    Ferlay, J., et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer, 2013.
2.    Freedman, N.D., et al. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA, 2011.
3.    Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 2004.
4.    4.Chrouser, K., et al. Bladder cancer risk following primary and adjuvant external beam radiation for prostate cancer. J Urol, 2005.
5.    Pashos, C.L., et al. Bladder cancer: epidemiology, diagnosis, and management. Cancer Pract, 2002.
6.    Pelucchi, C., et al. Mechanisms of disease: The epidemiology of bladder cancer. Nat Clin Pract Urol, 2006.
7.    Brierley JD, et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 8th edn. 2017, Oxford.
8.    Kundra, V., et al. Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol, 2003.
9.    Lokeshwar, V.B., et al. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology, 2005.
10.    Mariappan, P., et al. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol
11.    Stein, J.P., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 200
12.    Sylvester, R.J., et al. Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin, and bacillus Calmette-Guerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2010.