Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Хиперпигментaции причини и лечение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мери Ганчева
Аджъбадем Сити Клиник Младост, гр. София


Нарушенията в пигментацията на кожата са разнообразни и могат да настъпят при промени в меланинообразуването, хемосидериновата обмяна, при отлагания на различни пигменти, лекарства и цветни вещества. Когато това е свързано с нарушения в меланиновата обмяна, говорим за дисхромии (ахромии, хипохромии или хиперхромии). Последните, от своя страна, могат да бъдат вродени и придобити според начина на произход, генерализирани и ограничени според локализацията, и дермални и епидермални в зависимост от нивото на отлагане на меланин.

 
Хиперпигментации

Хиперпигментациите в повечето случаи засягат откритите части на тялото (лице, шия, деколте, ръце), често се възприемат като сериозен козметичен дефект и стават източник на отрицателни емоции и предизвикват дискомфорт. През лятото цветът на тъмните петна става по-наситен, те нарастват и броят им се увеличава. Това се дължи основно на интензивната слънчева светлина, която стимулира меланиновия синтез.


Мелазма

Мелазмата е придобита хиперпигментация върху фотоекспонираните участъци на кожата. Това са бузите, скулите, гърбът на носа, кожата над устната, деколтето, ръцете. Засягат се и зоните близо до ушите и страничната част на шията (Фиг. 1). Тя се появява във все по-млада възраст и причинява не само козметичен, но и психологичен проблем поради трудното и бавно лечение. Пигментните петна имат разнообразна форма и големина, гладка повърхност и резки очертания. Цветът им е различен, с вариации светложълт, сиво-кафяв или тъмно кафяв.

Към хиперпигментациите спадат и възрастово обусловените, т.нар. старчески петна, а също и луничките, които са фотоиндуцирани.

Причините за поява на мелазма са различни и от тяхното разпознаване зависи правилното лечение. Тя може да се наблюдава при ендокринни нарушения, например при болест­та на Адисон. Засягат се двата пола във всички възрасти. Дължи се на недостатъчност на функцията на надбъбречните жлези. Поради ниското ниво стероидните хормони хипофизата свръхпроизвежда ACTH и MSH, които предизвикват меланодермията. Освен кожата на откритите части се пигментират устната лигавица, венците, зоните на триене, ареоли, гениталии, като може да се стигне до дифузна меланодермия.


Хлоазма

Хлоазмата е друг вид меланодермия, която е резултат на хормонален дисбаланс. Характеризира се с развитие на тъмни петна по кожата на лицето при някои бременни жени. Дължи се на увеличените нива на естроген, прогестерон и меланоцитостимулиращ хормон през втория и третия триместър. Хлоазмата или т.нар. маска на бременността, в повечето случаи преминава след раждането, когато хормоните се нормализират, но остава хронично състояние, което се появява при всяка следваща бременност (Фиг. 2).

Тъмните петна могат да са кожен маркер и знак за сериозно заболяване като карцином. Паранеопластични меланодермии има при ектопичен ACTH-синдром, карцином на ректума, гърдата, феохромоцитома, левкози, M. Hodgkin.

Меланодермии се наблюдават и при дефицит на определени витамини – на витамин В12, на витамин А или на фолиева киселина.

Развиват се и при болести на нервната система (M. Schidler, M. Wilson), както и при стрес. Автоимунни заболявания на съединителната тъкан, бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, мегалобластна анемия, хронични инфекции (като малария и СПИН) също могат да причинят мелазма.

Появата на тъмни петна може да е предизвикана и от медикаменти. Тетрациклините и антималарийните препарати правят кожата по-чувствителна към слънцето и нерядко приемът им през лятото води до това усложнение. Сулфонамиди, естрогени, антиепилептични медикаменти и др., провокират хиперпигментациите.

Приемът на орални контрацептиви или хормоно-заместваща терапия, както и дисфункция на яйчниците, са други важни фактори за развитие на мелазма.


Поствъзпалителна хиперпигментация

Поствъзпалителната хиперпигментация в последните години се среща все по-често след преминаване на редица възпалителни дерматози, като акне, импетиго, атопичен дерматит и др. Лъчево предизвиканите хиперпигментации се появяват при лечение с рентгенови лъчи, при фотодерматози и фитофотодерматози.

Съществено значение за развитието на хиперпигментациите играят и етиологични предпоставки на генетичната обремененост – фамилност в 30% при майки и дъщери, расова принадлежност (особено при жени от азиатски и латиноамерикански произход), интензивното излагане на слънце или солариум, използване на неподходящи козметични продукти и процедури.

С напредване на възрастта, хиперпигментацията много често е израз на дългогодишно облъчване с UV-лъчи, като отговорни за този процес са както UVA, така и UVB лъчите. Появата на първите възрастови петна зависи силно от начина на живот, като обикновено те се появяват след 40-тата годишнина.


Механизъм на възникване

Механизмът на възникване на мелазмата е смесен, като развитието на хиперпигментация е свързано едновременно с повишена продукция на меланин и повишен брой на активни меланоцити при ангажиране както на епидермиса, така и на дермата. В зависимост от локализацията на пигмента се различават епидермална (70-80%), дермална (10-15%) и смесен тип (10-15%) хиперпигментация.


Лечение

Мелазмата е трудна за лечение и изисква постоянство и време, тъй като е продължителен процес. Изключително важно е дерматологът, който направлява пациента, да не третира директно и само проблема тъмни петна, а да установи и отстрани причината, довела до тяхната поява.

Терапевтичният подход цели стимулиране на деградацията на меланозомите, инхибиране на формирането на меланозоми и забавяне на пролиферацията на меланоцити.

Терапевтичният подход трябва да е индивидуален и различен в отделните етапи на лечение и в различните сезони. Най-добре се повлияват пациентите с епидермалната форма на засягане.

Златен стандарт в терапията на мелазмата остава формулата на Клигман, която обаче може да се прилага максимум 2 месеца, два пъти в годината, поради страничните ефекти, свързани с иритация и токсичност. Това налага ползването на други локални средства, като хидроквинон, третиноин, азелаична, диеоева и коджикова киселина, гликолова киселина, витамин С, глабридин, абрутин и алфа-арбутин, руцинол, екстракт от соя и ламинария. В зависимост от разположението на пигмента се прави и пилинг, който отстранява мъртвите клетки.

Стимулира се създаването на нови клетки, които да съдържат по-малко мазнини, с по-ниско съдържание на меланин, а освен това и да подпомогнат действието на локалните средства, които се ползват. С много добри резултати са процедурите на инжекционна мезотерапия с комбинация от по-горе посочените активни продукти. В някои случаи се прилага дермабразио или лазер терапия чрез термално увреждане на епидермиса и отстраняване на пигментните лезии. При тези процедури обаче има риск от постинфламаторна пигментация, както и рецидив.

Лечението с лазери трябва да се предприема само при резистентни случаи.

От изключителна важност е пациентът да не забравя, че независимо какъв метод на лечение прилага, задължително трябва да ползва фотопротектори. Най-подходящи са продуктите с двойно действие, които едновременно лекуват хиперпигментните петна и в същото време са с висок фактор на фотозащита. Разработени са специфични серии за почистване и измиване, както и корективен грим за кожа с хиперпигментации.

Терапевтичното поведение трябва да бъде строго индивидуализирано към всеки пациент, като според Международния консенсус за лечение на мелазма комбинираната терапия е средство на избор.
 

 
 

 
книгопис:
1.    Ball Arefiev K, Hantash B. Advances in the treatment of melasma: a review of the recent literature. Dermatol Surg. 2012 ,38 (7 Pt 1): 971-984.
2.    Grimes P, Ijaz S, Nashawati R, Kwak D. New oral and topical approaches for the treatment of melasma. Intl J Women's Dermatol, 2019, 5, 1: 30-33.
3.    Kang H, Ortonne J. What Should Be Considered in Treatment of Melasma. Ann Dermatol 2010, 22 (4): 373-378.
4.    Kim S, Lee H, Park H, Haw S. Split-face Comparison of Pulse-in-pulse Type Intense Pulsed Light Versus Low-fluence Multi-pass 1064 nm Q-switched Nd:YAG Laser in the Treatment of Facial Melasma. Korean J Dermatol, 2017,55(1): 1-7.
5.    Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M. Treatment of melasma. JAAD 2006, 54, 5, Suppl 2: S272–S28.
6.    Sarkar R. Chemical peels for melisma.Pigment Cell Melanoma Res, 2013, 26 (3) : 451.
7.    Wu I, Lambert C, Lotti T, Hercogová J, Sintim-Damoa A, Schwartz R. Melasma. G Ital Dermatol Venereol. 2012 , 147(4): 413-418.