Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Kонтрол на миопията предизвикателството 2020

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Христина Групчева
Център за зрение „Проф. Групчева”, гр. Варна


Миопията представлява рефракционна аномалия – по-силно пречупващо око, при която пациентите имат лошо зрение надалеч и виждат на по-близки разстояния. Състоянието е глобален проблем, чиято честота непрекъснато нараства, особено в Азия и някои райони на Европа и Америка[1]. За съжаление, с миопията са свързани множество усложнения, които могат да доведат до трайна загуба на зрението[2]. Най-често с миопия се свързват глаукома (особено с ниско налягане), катаракта, отлепване на ретината, дегенерация на макулата. Това налага търсене и утвърждаването на ефективни средства за контрол на прогресията на миопията. Прието е понятието мениджмънт на миопията. Това е цялостен процес, който включва различни методи за контрол на късогледството, а именно фармакологично повлияване, меки контактни лещи и ортокератологични лещи[3-6]. Най-добрият кандидат за фармакологично повлияване е атропинът. Контактните лещи (КЛ) с периферна зона за дефокус (плюсова по отношение на центъра), известни още като лещи за контрол на миопията, имат доказано забавящ ефект по отношение на прогресията на късогледството и профилактират последващи усложнения[4]. Ортокератологията е стара методика, която в съвременния си вариант ремоделира (оплоскостява) центъра на роговицата и по този начин компенсира периферното дефокусиране.

  
Епидемиология на миопията

Според различни статистически инструменти към момента от късо­гледство страдат средно 30% от населението в света и до 2050 г. броят им ще нарасне до около 5 милиарда души[7]. Най-широко разпространение на миопията се наблюдава в източните части на Азия, където в страни като Южна Корея, Тайван, Сингапур, Китай и Япония се отчита честота на късогледство между 80 и 90%, но дори САЩ съобщават обезпокоителни данни от 42%[1]. Нарастващата честота на разпространение на миопията в световен мащаб предизвика силен научен интерес към разбирането на факторите, водещи до развитието и прогресията [8].

Късогледството обичайно започва в детска/тийнейджърска възраст с оплакването от влошено зрение за далеч. Често учениците с късогледство понижават успеха си. Родителите забелязват, че детето присвива очи. Диагнозата се поставя след очен преглед с циклоплегия (поставяне на капки, които разширяват зеницата и временно парализират акомодацията). Първата стъпка обичайно е изписване на очила и проследяване.

Миопията е рефракционна аномалия, която прогресира. Увеличаването на дължината на очната ябълка се обяснява с т.нар. периферно дефокусиране[9,10]. Поради параболичната форма на очната ябълка лъчите в периферията попадат зад ретината и това води до продукция на стимулиращи растежа медиатори. Така се затваря порочен кръг за стимулиране на растежа. Като рискови за развитие и прогресия на късогледството са идентифицирани множество фактори, като генетична предиспозиция, време, прекарано в дейности на открито и дори ниво на интелигентност[2,11,12].

Поради факта че миопията се асоциира с редица очни заболявания (глаукома, катаракта, отлепване на ретината), тя има множество негативни здравни последици. Заедно с това миопията има значителни икономически последици през целия живот и може да окаже отрицателно влияние върху качеството на живот[1]. Изчислено е, че ако бъде стопирана прогресията на късогледството с 33%, развитието на миопия над 5.00D може да бъде намалено със 73%[13].


Съвременно схващане

Съвременната теория определя явлението периферно дефокусиране като основна причина за нарастването на аксиалната дължина на очната ябълка. Поради параболичния профил на задния полюс на очната ябълка при фокусиране в макулата с минусови лещи за корекция на миопията, образите в периферията се фокусират зад ретината, което от своя страна представлява мощен стимул за растеж на цялата очна ябълка (Фиг. 1).

Фигура 1: Схематично представяне на явлението периферно дефокусиране, смятащо се за основен стимул за прогресията на миопията

 
Смята се, че ефективните методи за контрол на миопията повлияват периферното дефокусиране като създават т.нар. миопичен дефокус, който действа като негативен сигнал и води до стопиране на нарастването на очната ябълка[9,14]. Целта на прилаганите методи за контрол на миопията е равномерно фокусиране на светлинните лъчи върху централната и пред периферната части на ретината. По този начин се осигурява ясно централно зрение, периферен дефокус и се елиминират стимулите за отделяне на медиатори за растеж на очната ябълка[15].


Методи за контрол на миопията

Поради социалната значимост на проблема съществуват множество проучвания върху възможностите за контрол на прогресията, основани на редица клинични изследвания и животински модели с пилета и мармозети[10,16]. Доказано ефективните методи включват фармакологични средства като атропин, пирензепин, тропикамид[17,18]. Употребата им обаче е свързана с множество системни странични ефекти като сухота в устата, зачервяване на лицето, главоболие, повишаване на кръвното налягане, констипация[19]. Локалните нежелани реакции включват фотофобия, нарушение на зрението за близо, локална алергична реакция[19]. Изпробвани са и медикаменти, променящи вътреочното налягане, като се смята, че при по-ниско налягане се променя геометрията на задния полюс. За съжаление, тази хипотеза за момента е недоказана.

Методи, като непълна корекция, бифокални и мултифокални очила, оказват противоречиви резултати и поради тази причина също се смятат за неефективни[20]. Особено негативен ефект има хипокорекцията. Причината е, че обичайно се изписват очила с 0.5 или 1.0D по-слаби. Това е недостатъчно да компенсира периферният дефокус, но и централното зрение е намалено. Комбинацията от усилия за получаване на по-ясен образ и периферно дефокусиране води до още по-голяма стимулация на растежа на очната ябълка.

Интересът към контактните лещи, като възможност за контрол на миопията, датира отдавна[21]. Логиката е, че няма вертекс дистанция и контактната леща има по-малко аберации в периферията. Стандартните меки и твърди КЛ нямат ефект върху контрола на миопията, доказано в множество проучвания[21]. Ортокератологичните КЛ демонстрират успешни резултати в контрола на късогледството, но много специалис­ти са скептични към тях поради рис­ковете от възникване на нежелани странични ефекти от преспиването с лещи[22]. Принципът на ортокератологията е кераторефрактивно въздействие, което води до кратковременно оплоскостяване на центъра на роговицата[23,24]. Смята се, че орто-К лещите могат да коригират до -6D миопия[23]. Недостатък на метода е съществуващият риск от развитие на микробен кератит поради употреба на КЛ по време на нощния сън[22]. Приложението на ортокератологичните КЛ е ограничено както в клиничната, така и в научната практика, тъй като е повлияно от фактори като недостатъчност на данните, оф-лейбъл употреба и липса на подробна информация за механизмите, водещи до наблюдаваните ефекти[25].


Mеки мултифокални контактни лещи

След множество проучвания John Phillips патентова меките бифокални КЛ с дизайн за далеч (частта с по-голяма плюсова рефракция е разположена в периферията), като доказва чрез множество проучвания забавянето на прогресията на късогледството чрез създаване на миопичен дефокус в периферията[4]. Паралелно с проучванията на Phillips, JJ Walline доказва ефективността на употребата на лещи с далечен дизайн оф лейбъл[6,26,27]. За разлика от орто-К лещите, тези лещи се носят през деня и при правилна употреба носят риск 1:10 000. Няколко нерандомизирани, контролирани клинични проучвания показват ползата при контрола на късогледството чрез меки КЛ – данните показват забавяне на прогресията на миопията при деца с близо 50%, което ги прави конкурентни на орто-К лещите[23]. Потенциалният ефект на тези лещи при едно 9-годишно дете с миопия -2.0D е представена на Фиг. 2. КЛ демонстрират множество предимства спрямо другите средства за корекция, които не са свързани само с оптичните им качества. Оказва се, че контактните лещи са лесни за адаптация при деца, което може да се дължи на по-добро самочувствие при употребата на КЛ спрямо визуално забележимите диоптрични очила.

Фигура 2: Крива на прогресията на миопията на 9-годишно дете с -2.0D, изчислена с помощта на „калкулатор на миопията“. Без корекция прогресията би довела до -5.5D миопия. Корекцията с мултифокални лещи с далечен дизайн би довела до ограничаване на миопията до -3.75D

  
Меките мултифокални КЛ с далечен дизайн забавят прогресията на миопията, но много специалисти изпитват несигурност при изписването им на деца, най-често поради затруднения при определянето на стойността на добавената сила. Въз основа на данните от някои клинични проучвания, по-голяма стойност на периферния миопичен дефокус, определен въз основа на базовата рефрактивна грешка, води до по-добър контрол на миопията, т.е. трябва да се използва най-силната поносима добавка за постигане максимален контрол на миопията.

Множество клинични изследвания оценяват способността на мултифокалните КЛ да контролират прогресията на миопията. Проучването на Walline и колеги (2013 г.) изследва прогресията на миопията и аксиалното удължаване при деца, употребяващи стандартни мултифокални КЛ с далечен дизайн в продължение на две години. Децата на възраст от 8 до 11 години, които имат от -1.00 до -6.00D и по-малко от 1.00D на астигматизъм, са били адаптирани към меки мултифокални КЛ с добавка +2.00D. Определяне на аксиалната дължина с ултразвук и циклоплегична рефракция са извършени при първичния преглед и след една и две години. Употребата на меки мултифокални КЛ води до 50% намаление на прогресията на миопията и 29% намаляване на аксиалното удължаване по време на двугодишния период на лечение в сравнение с контролна група[6]. Група изследователи в Азия публикува проучване, разглеждащо влиянието на меки мултифокални КЛ върху прогресията на миопията. Лещите имат дизайн с концентрични пръстени, които осигуряват добавка +2.50D, редуващи се с нормалната корекция за даденото разстояние. Проведено е двугодишно, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване при 221 деца на възраст от 8 до 13 години, с миопия между -10.0D и -5.00D и астигматизъм, равен или по-малък от -1.00D. Субектите са разпределени на случаен принцип в групи с мултифокални КЛ или с еднофокусни КЛ. Рефрактивната грешка и аксиалната дължина са измерени на интервали от шест месеца. Миопията прогресира с 25% по-бавно за децата от групата с мултифокални лещи в сравнение с тези в контролната група. Също така се наблюдава по-малко аксиално удължаване за децата в групата на мултифокалните лещи спрямо контролната група. Лечебният ефект корелира с времето на носене на мултифокалните лещи.

Интересно текущо проучване е Bifocal Lenses In Kids (BLINK). Неотдавна беше публикувана информация, отнасяща се до методите на изследване и изходните данни. Изследването BLINK е двойно-сляпо, рандомизирано клинично проучване за изследване на ефекта на меките мултифокални КЛ върху прогресията на миопията. Субектите са на възраст от 7 до 11 години, имат сферичен компонент от -0.75D до -5.00D, астигматизъм равен или по-малък от -1.00D и зрителна острота 20/25 или повече. Децата са разпределени на случаен принцип в три групи: употребяващи еднофокусни меки КЛ, меки мултифокални КЛ с добавка +1.5D или меки мултифокали с далечен дизайн, с добавка +2.5D.

Скринирани са 443 субекти и са включени 294 (66.4%) субекти. Средната възраст е 10.3 ±1.2 години[28].

Резултатите от тези проучвания демонстрират необходимост от дългосрочно рандомизирано клинично проучване за установяване потенциала на меките мултифокални КЛ като средство за контрол на миопията.

Към момента в катедрата „Очни болести и зрителни науки", МУ-Варна, е в ход наблюдение на пациенти, третирани с ниски дози атропин и конвенционални меки мултифокални лещи с далечен дизайн.

Групата с прилагане на 0.01% атропин показва намаляване на прогресията с до 55% от теоретично изчислената. В момента се наблюдават 32 деца на възраст 12±3 години, при които е доказана рефрактивна стабилизация за средно 14-месечно проследяване. Най-честото оплакване при приложението на това фармакологично средство е фотофобията, особено в летните месеци. Системни ефекти са наблюдавани изключително рядко.

Групата с прилагане на мултифокални лещи с далечен дизайн, показва намаляване на прогресията с до 50% от теоретично изчислената. В момента се наблюдават 41 деца на възраст 11±4 години, при които е доказана рефрактивна стабилизация за средно 17-месечно проследяване.

Най-честото съображение при този тип контрол е страхът на родителите, че детето няма да свикне с лещите, както и цената на този метод на корекция. Усложнения без последици са наблюдавани при две деца.


Заключение

Все по-солидните доказателства в световната литература определят меките мултифокални КЛ с далечен дизайн като ефикасно средство за контрол на миопията. От фармакологичните средства атропинът с концентрация 0.01% е най-ефективният и сравнително безопасен вариант.

Независимо че в България няма рандомизирано, мултицентрично проучване върху средствата за контрол на миопията, нашият опит показва, че това са двата най-ефективни метода, които редуцират прогресията с 50%. Това е една възможност за профилактика на всички сериозни заболявания, съпътстващи миопията.

  
 
 
  

 
книгопис:
1.    Holden, B. et al. Myopia, an underrated global challenge to vision: Where the current data takes us on myopia control. Eye (2014). doi:10.1038/eye.2013.256.
2.    O’Donoghue, L. et al. Risk factors for childhood myopia: Findings from the NICER study. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. (2015). doi:10.1167/iovs.14-15549.
3.    Janowski, M., Bulte, J. W. M., Handa, J. T., Rini, D. & Walczak, P. Concise Review: Using Stem Cells to Prevent the Progression of Myopia-A Concept. Stem Cells (2015). doi:10.1002/stem.1984.
4.    Anstice, N. S. & Phillips, J. R. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology (2011). doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.035.
5.    Gwiazda, J. Treatment options for myopia. Optometry and Vision Science (2009). doi:10.1097/OPX.0b013e3181a6a225.
6.    Walline, J. & Smith, M. Controlling myopia progression in children and adolescents. Adolesc. Health. Med. Ther. (2015). doi:10.2147/AHMT.S55834.
7.    Vitale, S., Sperduto, R. D. & Ferris, F. L. Increased prevalence of myopia in the United States between 1971-1972 and 1999-2004. Arch. Ophthalmol. (2009). doi:10.1001/archophthalmol.2009.303.
8.    Holden, B. A. et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology (2016). doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.006.
9.    Day, M. & Duffy, L. A. Myopia and defocus : the current understanding. Scand. J. Optom. Vis. Sci. (2011). doi:10.5384/SJOVS.vol4i1p1.
10.    Smith, E. L. et al. Effects of optical defocus on refractive development in monkeys: Evidence for local, regionally selective mechanisms. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. (2010). doi:10.1167/iovs.09-4969.
11.    Verma, A. & Verma, A. A novel review of the evidence linking myopia and high intelligence. Journal of Ophthalmology (2015). doi:10.1155/2015/271746.
12.    Wu, P. C., Tsai, C. L., Wu, H. L., Yang, Y. H. & Kuo, H. K. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology (2013). doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.009.
13.    Brennan, N. A. Predicted reduction in high myopia for various degrees of myopia control. Contact Lens Anterior Eye (2012). doi:10.1016/j.clae.2012.08.046.
14.    Rosén, R., Lundström, L. & Unsbo, P. Influence of optical defocus on peripheral vision. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. (2011). doi:10.1167/iovs.10-5623.
15.    Lam, C. S. Y., Tang, W. C., Tse, D. Y. Y., Tang, Y. Y. & To, C. H. Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: A 2-year randomised clinical trial. Br. J. Ophthalmol. (2014). doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303914.
16.    Smith, E. L. et al. Effects of foveal ablation on emmetropization and form-deprivation myopia. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. (2007). doi:10.1167/iovs.06-1264
17.    Tan, D., Tay, S. A., Loh, K. L. & Chia, A. Topical atropine in the control of myopia. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology (2016). doi:10.1097/APO.0000000000000232.
18.    Chua, W. H. et al. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia. Ophthalmology (2006). doi:10.1016/j.ophtha.2006.05.062.
19.    Chia, A., Lu, Q. S. & Tan, D. Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2 Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops. Ophthalmology (2016). doi:10.1016/j.ophtha.2015.07.004.
20.    Adler, D. & Millodot, M. The possible effect of undercorrection on myopic progression in children. Clin. Exp. Optom. (2006). doi:10.1111/j.1444-0938.2006.00055.x.
21.    Gifford, P. & Gifford, K. L. The future of myopia control contact lenses. Optometry and Vision Science (2016). doi:10.1097/OPX.0000000000000762.
22.    Nichols, J. J., Marsich, M. M., Nguyen, M., Barr, J. T. & Bullimore, M. A. Overnight orthokeratology. Optom. Vis. Sci. (2000). doi:10.1097/00006324-200005000-00012.
23.    Kakita, T., Hiraoka, T. & Oshika, T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. (2011). doi:10.1167/iovs.10-5485.
24.    Lin, H. J. et al. Overnight orthokeratology is comparable with atropine in controlling myopia. BMC Ophthalmol. (2014). doi:10.1186/1471-2415-14-40.
25.    Swarbrick, H. A. Orthokeratology review and update. Clinical and Experimental Optometry (2006). doi:10.1111/j.1444-0938.2006.00044.x.
26.    Walline, J. J. Myopia control: A review. Eye and Contact Lens (2016). doi:10.1097/ICL.0000000000000207.
27.    Walline, J. J., Greiner, K. L., McVey, M. E. & Jones-Jordan, L. A. Multifocal contact lens myopia control. Optom. Vis. Sci. (2013). doi:10.1097/OPX.0000000000000036.
28.    Aller, T. A., Liu, M. & Wildsoet, C. F. Myopia control with bifocal contact lenses: A randomized clinical trial. Optom. Vis. Sci. (2016). doi:10.1097/OPX.0000000000000808.