Лекарствена патоморфоза в психиатрията
1МУ-Варна; 2Медицински център „Медикал Плюс”, гр. Варна
Под патоморфоза се разбира промяна в клиничната картина и протичането на дадена болест в сравнение с нейното класическо описание, която е настъпила под влияние на различни фактори. Съществен фактор за промяната се оказват лечебните въздействия и в този контекст се говори за лекарствена патоморфоза.
В соматичната медицина съществуват много примери за лекарствена патоморфоза, като най-ярките от тях се наблюдават при инфекциозните заболявания, където под въздействието на антибиотиците и други субстанции директно се атакува причинителя на болестта (етиологичния фактор). Както се знае, в психиатрията няма етиологично лечение за „големите” психични разстройства (чиято етиология е неизвестна), поради което лечението протича на патогенетично-симптомно равнище. Друга особеност на лечението е, че то е практически непрекъсвано и пожизнено що се отнася до трите основни психиатрични диагнози: биполярно афективно разстройство (БАР), рекурентно депресивно разстройство (РДР) и шизофрения. При тези разстройства могат да настъпят промени в резултат на продължително лекарствено въздействие, което е в състояние да премоделира клиничната картина и/или спонтанния ход на болестта[7]. Сравнението се прави с това, което е известно за тези болести от преди навлизането на психофармакологичното лечение, т.е. от периода преди средата на 50-те години на 20-ти век. Именно този период е свързан с класическото описание на въпросните разстройства. Специално внимание заслужават т.нар. афективни разстройства (БАР и РДР), поради тяхната медико-социална значимост, изразяваща се във висока честота и риск от инвалидизация. Депресията е най-често срещана в клиничната картина и на двете диагнози, а освен това в тяхното протичане се наблюдава спонтанност във възникването и отзвучаването на болестните епизоди и цикличност (повторяемост) в протичането им, т.е. класическата динамика на БАР и РДР се изразява в: епизод – ремисия – епизод – ремисия... Следователно всеки епизод има начало и край, като след известно време, което е неопределено, се повтаря, потретя и т.н. Поради общите характеристики на афективните разстройства има общи принципи в тяхното лечение и общи медикаменти, още повече, че тяхното лечение е на симптомно равнище. Налице са и общи явления по отношение на лекарствената патоморфоза. Психиатрите лекуват вече 60 год. депресията основно с антидепресанти и литий, като през първата половина на този период се прилагаха само „трициклици” (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин и др.), а през втората половина на периода навлязоха 3-4 нови генерации антидепресанти (SSRI, SNRI, NDRI и др.). Как се развиха патоморфните явления в тази обстановка?
Arnold (1974) описва три варианта на патоморфоза под влияние на хроничен прием на литиеви соли при маниакално-депресивна психоза (БАР):
- Смяна на депресивните епизоди със смесени състояния, включващи манийни симптоми в комбинация с потиснатост, неприятни телесни усещания и тревожни сънища.
- Поява на трайна, обостряща се дисфория с честа смяна на настроението, сензитивност, мнителност и параноидна насоченост.
- Поява на стабилно еутимно състояние със стериотипен начин на живот, усещане за „автоматично” съществуване (липса на емоционална ангажираност), при наличие на много добра семейна и социална вградимост.
Тази своеобразна емоционална притъпеност се оказа повтарящ се феномен на лекарствената патоморфоза и в бъдеще. Fulford (2004) представя случай на биполярна пациентка, която преминава на литиево лечение, но след половин година, въпреки значителното си подобрение, решава да се откаже, защото описва състояния, които от клинична гледна точка отговарят на т.нар. емоционално притъпяване, а това пречи на професията . Пациентката е в ремисия и състоянието е резултат от намесата на литиевите соли в патогенезата на болестта: негативните емоции изчезват, но позитивните не се появяват. Подобни данни се появиха и по отношение на антидепресантите.
През 90-те год. на 20-ти век и особено през първото десетилетие на 21-ви век излязоха сериозни проучвания, които съобщават за подобни ефекти на SSRI антидепресантите[3-5]. Goodwin (2013) обобщава три групи ефекти при продължително лечение с SSRI:
- Общ ефект върху всички емоции, като намалена интензивност, дори липса на емоции, „изравнени” емоции, по-скоро мисли, отколкото чувства, алекситимия (неспособност за разпознаване и назоваване на собствените емоции).
- Намаляваме на позитивните емоции (по-слаби и по-редки) като радост, харесване, щастие, любов, страст, ентусиазъм.
- Намаляване на негативните емоции (по-слаби и по-редки) като мъка, гняв, агресия, тревожност, загриженост, намалена способност за плачене.
Пациентите са дезинтересирани от обкръжението си, стават своеобразни „непукисти” и нерядко това им харесва, но това не са самите те. И всичко това не е депресия, защото пациентите са в ремисия. Както казва Goodwin (2013), някои антидепресанти лекуват депресията на цената на нормалните емоции. Негативните емоции изчезват, но позитивните не се появяват. Може да се дискутира по въпроса дали въпросното емоционално притъпяване трябва да се интерпретира като феномен на лекарствена патоморфоза или като проява на странично действие на медикамента. Лекарствената патоморфоза в тесния смисъл на думата представлява трайно и продължително изменение на симптоматиката и/или протичането на болестта, придобиващо закономерен и типичен характер[7]. Известно е, че емоционалното притъпяване при SSRI може да изчезне при намаляване на дозата под терапевтичната и това би могло да бъде аргумент за странично действие на медикамента, но редукцията на дозата води и до влошаване на пациента. В крайна сметка аргументите за лекарствена патоморфоза имат по-голяма тежест.
Промяната в динамиката и протичането на болестта е другото съществено измерение на лекарствената патоморфоза. И тук съществува един фундаментален въпрос. Откакто навлезе в практиката психофармакотерапията в лицето на антидепресантите (от 60 год.), станаха ли епизодите на боледуване по-редки, по-леки и по-кратки, а ремисиите по-продължителни и по-пълноценни в сравнение с епохата до 50-те години? Отговорът на тези въпроси е нееднозначен и комплексен.
Weitbrecht (1967/1961) цитира данни на Lange от класическата епоха, според които при периодично протичащите депресивни фази, което отговаря на сегашното РДР, след първата фаза ремисията е 10 год., след втората – 6, а след третата – 4 год. От друга страна, според
Шипковенски (1956) циклофренните фази (сегашното БАР) се явяват при 40-50% от пациентите само веднъж в живота с уговорката, че има и нерегистрирани фази по различни причини. Данните на цитираните автори са за периода преди навлизането на психофармакотерапията. В някои епидемиологични проучвания се съобщава, че при родените след Втората световна война има тенденция към нарастване честотата на повторните епизоди при афективните разстройства[10]. Това се свързва с промените в начина на живот (наркотици, по-малко сън и т.н.) и само се споменава за ролята на медикаментите, въпреки че първите 10-15 год. след войната е времето на революцията в психофармакологията[11].
Какви са днешните реалности?
При изследване на пациенти една година след първото поставяне на диагноза голямо депресивно разстройство (ГДР), 40% са имали пълно възстановяване без остатъчни симптоми, 40% са още в голям депресивен епизод и 20% продължават да имат още резидуални симптоми, т.е. намират се в непълноценна ремисия и са рискови за релапс[10]. При проспективно проучване на 146 пациенти с БАР-I в продължение на близо 13 год. Judd et al. (2002) установяват, че пациентите имат клинично значима симптоматика през 47.3% от времето на проследяване, което означава приблизително 6 год. от живота им. В друго едногодишно проучване на 258 пациенти с БАР-I и II (с ежедневен мониторинг от клиницист) Judd et al. (2005) установяват, че 62% от пациентите имат поне четири епизода годишно, а 26.4% са боледували повече от ¾ от времето през годината.
Обобщено, както релапсите (обострянията на симптоматиката), така и рекуренсите (новите епизоди) на афективните разстройства зачестяват в последните десетилетия. Ако лекарствената патоморфоза има отношение към това явление, кои механизми на болестта претърпяват неблагоприятно развитие? По всяка вероятност става дума за два механизма – спонтанността на възникване и отзвучаване на епизодите и тяхната цикличност. Тези механизми са били наблюдавани преди, а могат да бъдат наблюдавани и сега при нелекувани пациенти. Болестният епизод „безпричинно” идва и след седмици или месеци си отива спонтанно; след неопределено време всичко се повтаря отново. При лекувани пациенти обаче често се стига до ремисии с резидуални симптоми (надпрагови и подпрагови), което е рисков фактор за обостряне на разстройството (релапси) и за нови депресивни епизоди, а в крайна сметка и за хронифициране на депресията. Разрушават се двата основни механизма, заложени в биологията на болестта – спонтанността и цикличността. Целта на психиатрите като терапевти е да предотвратят настъпването на болестен епизод, а ако такъв е настъпил, да съкратят продължителността му, да редуцират интензитета на симптомите, да превантират възможните усложнения и да изведат пациента в пълноценна ремисия и възстановяване. Поддържането на ремисията е профилактиката на нов епизод. Всичко това изисква терапевтична мъдрост, което всъщност е рецептата срещу лекарствената патоморфоза.
Стратегии за справяне
Лекарствената патоморфоза не е аргумент против медикаментозното лечение. Съществуват достатъчно изследователски данни, които показват, че нелекуваните депресивни пациенти са рискови за самоубийство, различни медицински усложнения и повишена смъртност. По-скоро въпросът е как да се лекува, за да се съобразим с темпоралните механизми на болестта (спонтанност, цикличност), както и с това, подобрението да не става на цената на отнети качества на личността, а крайната цел да бъде постигането на предболестната индивидуална норма. Тактиките за постигането на тези цели могат да се маркират в следните групи:
- Лечение с по-високи дози медикаменти (антидепресанти). Прилагането на ниски и средни дози, като монотерапия или комбинация, води обикновено до протрахиране и усложняване на болестта. По-добре да преувеличим дозата, отколкото да я подценим. Тази доза трябва да се поддържа достатъчно дълго време, докато получим биологични сигнали (странични действия) за намаляването .
- Поддържащото лечение в ремисия се ръководи от същите принципи, както лечението в епизод.
- При редукция на дозата на SSRI се преодолява емоционалното притъпяване. Изглежда това се постига и при комбинация с определени антидепресанти. Патоморфозата от литиеви соли трябва да се разпознава и диагностицира. Когато се налага, вече има опции литият да се заменя успешно с други тимостабилизатори.
- Внимателно да се обмисля въпросът за лекарствени ваканции. Такива са полезни с оглед превенция на странични действия, но са възможни само при пълно възстановяване от афективно разстройство за точно фиксиран период от време и под наблюдение на терапевт. Освен това пациентите трябва да са обучени да разпознават началните симптоми на болестта си.
- Да се използват нелекарствени терапевтични методи там, където това е достатъчно ефикасно. Например, прилагане на когнитивна терапия при лека депресия, електрошок при меланхолни и/или психотични депресии, транскраниална магнитна стимулация при тревожни и тревожно-депресивни пациенти, светлинна терапия при сезонна депресия и т.н.
Заключение
Изглежда колкото повече се обогатява медицинската теория и практика, толкова повече предизвикателства възникват пред спазването на основното правило Primum non nocere. Понятието за клинична мъдрост изисква да поставяме на първо място интересите на пациента, да проявяваме смелост и решителност като терапевти и добре да познаваме темпоралната структура на болестта, която ще ни ориентира за терапевтичната ни стратегия.
книгопис:
1. Arnold OH. Weitere Beobachtungen zum “avtomaten-haften Dasein” unter Lithium-langzeit-Therapie. Arzneilmittel Forsch., 1974, 34, 1125-1127.
2. Fulford KWM(Bill). Facts/Values. Ten principles of values-based medicine. In: The philosophy of psychiatry. A companion(ed. by J. Radden). Oxford, Oxford University Press, 2004, 205-234.
3. Opbroek A, Delgado PL, Laukes C, et al. Emotional blunting associated with SSRI-induced sexual disfunction. Do SSRI inhibit emotional responses? Int J Neuropsychopharmacol., 2002, 5(2), 147-151.
4. Harmer CJ, Mackay CE, Reid CB, et al. Antidepressant drug treatment modifies the neural processing of nonconscious threat cues. Biol Psychiatry, 2006, 59(9), 816-820.
5. Price J, Cole V, Goodwin GM. Emotional side-effects of selective inhibitors: qualitative study. Br J Psychiatry, 2009, 195(3), 211-217.
6. Goodwin GM. Emotions and depression. Medicographia, 2013, 35(3), 259-261.
7. Авруцкий ГЯ, Недува АА. Лечение психически больньix. Москва, Медицина, 1981.
8. Weitbrecht HJ. Депрессивньiе и маниакальньiе ендогенньiе психозьi. В: Клиническая психиатрия. П/р Груле Г, Юнг АР, Майер-Гросс В, Мюлер М. Москва, Медицина, 1967/1961, 59-118.
9. Шипковенски НС. Клинична психиатрия, част първа. София, Наука и изкуство, 1956, 259.
10. Lam RW. Depression. Oxford, Oxford University Press, 2012, 6-7.
11. Giovanni B, Cassano P, Tundo A. Recurrences and relapses in unipolar and bipolar depression. Understanding depression, 1995, 2(8), 50-51.
12. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The longterm natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry, 2002, 59, 530-537.
13. Jud LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders. A prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry, 2005, 62, 1322-1330.