Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Психомоторна биполярност и биполярно афективно разстройство. Диагностични и терапевтични парадокси

виж като PDF
Текст A
клин. псих. Евелина Хараланова, д.кл.пс., проф. д-р Светлозар Хараланов, дм
Катедра по психиатрия и медицинска психология към МУ-София; УМБАЛНП „Св. Наум“, Първа психиатрична клиника; Международен институт по невронауки, Бад Кисинген, Германия


Концептуална история на биполярното афективно разстройство

В историята на психиатрията концептуализирането на ендогенните психози се е променяло многократно и продължава да се доразвива дори и в наши дни, което показва, че механизмите на тези психози (респективно най-адекватното им лечение), все още остават неизяснени. В донаучната психиатрия те са разглеждани като лудост (insanity), подразделяна на рационална и емоционална. В средата на 19-ти век първата научнообоснована психиатрична класификация ги обединява в единната ендогенна психоза с хипотезата, че се дължат на генетично обусловена мозъчна патология. По-късно Emil Kraepelin (1899) разделя единната ендогенна психоза в две нозологични категории: dementia praecox (шизофрения) и манийно-депресивна болест (циклофрения) въз основа на клинично установими различия, които предполагат и различия в обуславящите ги генетични и мозъчни механизми. При манийно-депресивната болест той извежда на преден план двуполюсните отклонения в трите фундаментални психични сфери – афективност, мислене и воля/активност. Според концепцията му те имат самостоятелна динамика във времето и всяка една от тях поотделно може да се отклонява в посока на манийно активиране или депресивно потискане. Ако в някоя от тях отклонението е в противоположна посока на останалите, съответното състояние се разглежда като смесено. Може да се каже, че за Kraepelin манийно-депресивната биполярност не се свежда само до редуване на манийни и депресивни епизоди, а включва и смесени състояния с елементи и от двата полюса едновременно. Аналогична теза е обоснована и от неговия ученик Wilhelm Weygandt (1899), който публикува цяла монография, посветена на смесените състояния. Там те са дефинирани като съчетания на манийно активиране в една психична сфера с депресивно потискане в друга. Като пример за смесено депресивно състояние (комбиниращо депресивна афективност с манийна психомоторика) Weygandt посочва ажитираната депресия (melancholia agitata), а като пример за смесено манийно състояние – психомоторно потиснатите мании. Епизодите с бързо алтерниране между манийна и депресивна афективност не се разглеждат като смесени, а като резултат от смяна на афективния полюс – превключване от мания в депресия и обратно. След повече от половин век на базата на задълбочени невробиологични и клинични съпоставки, Karl Leonhard (1957) обосновава, че по своите генетични и мозъчни механизми еднополюсните (чисти) мании и депресии съществено се различават от двуполюсните (смесени) манийно-депресивни форми. Той изрично уточнява, че разграничаването между униполярност и биполярност не е базирано само на протичането, а и на посоката на отклонение във всяка една от трите базисни психични сфери (афективност, мислене и психомоторна активност) по време на самия епизод. Според него еднопо­сочното им отклонение към депресивно потискане или манийно активиране указва за депресивна или манийна униполярност, докато отклоненията им в различни посоки указват за манийно-депресивна биполярност. Следователно и за Leonhard смесените състояния са биполярни, въпреки че афективността им може да е униполярна – само манийна или само депресивна. Под влияние на въведената от него дихотомия между биполярност и униполярност на ендогенните психози, манийно-депресивната болест на Kraepelin впоследствие е разделена в две нови нозологични категории: биполярно афективно разстройство (БАР) и рекурентно депресивно разстройство (РДР), които фигурират и в съвременните международни класификации (МКБ-10 и DSM-5). В DSM-5 е въведена и допълнителна дихотомия на БАР в зависимост от тежестта на симптоматиката от манийния полюс: манийна (БАР тип I) или хипоманийна (БАР тип II). Вече се предлагат и следващи варианти (тип III и тип IV), при които проявите от манийния полюс стават все по-дискретни, за сметка на все по-силно доминиране на депресивния полюс. Идеята е да бъдат отчетени дори и най-незабележимите манийни прояви при пациенти с депресивна афективност, за да се разкрие навреме тяхната принадлежност към БАР. Както подсказват специално проведени проучвания, наличието на латентна биполярност в клиничната картина, фамилната анамнеза или преморбидното развитие на пациенти с рекурентни депресии може до голяма степен да предопредели ефектите на антидепресивната терапия при тях.


Парадоксалност на терапията при биполярни депресии

Понастоящем се счита за установено, че невробиологичните механизми на БАР и на РДР са коренно различни и в много отношения противоположни независимо от феноменологичното сходство (до степен на клинична неразграничимост) между депресивните им епизоди.

Съответно се приема, че адекватната им терапия също би трябвало да е различна, поради различните стратегически цели, които се очаква тя да постигне. При РДР целта е да бъде овладян актуалният депресивен епизод и след това да бъде предотвратен следващ епизод от същия полюс, докато при БАР целта е да бъдат предотвратени симптоми и от двата полюса чрез стабилизиране на състоянието и профилактика на отклоненията му и в двете посоки. Ето защо все повече международни консенсуси препоръчват монотерапия с антидепресанти само при униполярни депресии (РДР), докато при биполярни депресии (БАР) тя вече се счита за неефективна и дори вредна, а вместо нея се препоръчват двупосочни стабилизатори на настроението (тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици), които се използват и за лечение на манийни епизоди. От такава гледна точка депресивният полюс е терапевтичен таргет само при РДР, докато при БАР терапията всъщност е насочена към манийния полюс въпреки депресивната афективност. Подобен подход изглежда парадоксален, но той се базира на многократно установявания емпиричен факт, че при биполярни депресии антидепресантите отключват манийна симптоматика и не са достатъчно ефективни, а антиманийната терапия (с атипични антипсихотици и/или тимостабилизатори) при тях е значително по-успешна. Затова е необходимо рекурентно протичащите депресии, с манифестна или латентна биполярност (БАР), да бъдат своевременно разграничавани от чистите униполярни депресии (РДР).


Парадоксален ефект на антидепресантите при налична биполярност

В последните десетилетия многократно е установявано, че при биполярни депресии антидепресантите не само са неефективни, създавайки впечатление за терапевтична ре­зистентност на депресивния епизод, но фактически действат като „дестабилизатори на настроението“, увеличават честотата и продължителността на депресивните епизоди, скъсяват ремисиите и провокират бързо циклиране. Най-важното е, че те водят до манийно активирано поведение, което на фона на остатъчно депресивно настроение и суицидна готовност допринася за драстично нарастване на суицидния риск. Обяснение на този парадоксален подпомагащ самоубийството (просуициден) ефект на антидепресантите може да бъде дадено от открития едва напоследък факт (своевременно отразен в DSM-5), че при манийни състояния основното нарушение е в манийно активираното поведение (behavioral activation), а не толкова в позитивната емоционална валентност на афективността. Тя може и да е негативна (гневно-дисфорична), но манийната същност на състоянието се определя от болестно повишеното емоционално активиране (emotional arousal), което обуславя повишена волева активност (хипербулия), проявяваща се обективно чрез манийно активирано поведение.

От това ново разглеждане на манийния полюс при БАР става разбираемо защо при биполярни депресии антидепресантите предизвикват рязко превключване в манийно активирано поведение още преди да се преодолее депресивната афективност и свързаните с нея суицидни мисли.

Комбинацията между депресивно потисната афективност и манийно активирано поведение създава предпоставки за практическо осъществяване на нереализирани до този момент суицидни намерения. От литературата е известно, че именно това е най-честата причина за суицидни действия на фона на терапия с антидепресанти. С други думи, наличието на психомоторно активиране при „униполярни” (псевдоуниполярни) депресии (БАР) води до парадоксално увеличаване на суицидните опити и самоубийствата по време на лечение с антидепресанти, въпреки че при истинските униполярни депресии (РДР) тези медикаменти имат отчетлив антисуициден ефект. Затова при установяване на психомоторно активиране по време на депресивен епизод трябва да се мисли за латентна биполярност (като част от биполярния спектър), а терапията на болния следва да бъде радикално ревизирана.


Парадокси в разкриването на латентна биполярност

Въпреки изключителното и понякога жизненоважно значение на разграничаването между биполярни и униполярни депресии, то се базира на протичането на заболяването (надлъжен срез), а не на феноменологията на депресивния епизод (напречен срез). Според МКБ-10 и DSM-5, за да се диагностицира биполярна депресия (респективно БАР) е необходимо преди това да е бил идентифициран поне един (хипо)маниен епизод. В останалите случаи рекурентните депресии априорно се диагностицират като униполярни (респективно РДР), макар изрично да се признава, че впоследствие може да възникне (хипо)маниен епизод и да се наложи диагнозата да бъде променена на БАР. Такъв условен (временен) диференциално-диагно­стичен критерий крие в себе си сериозни предпоставки за неизбежни (по същество планирани) диагностични грешки със съществени негативни последствия за оптималната терапия на пациентите. И наистина, ретроспективни и проспективни проучвания установяват, че около 50% от депресиите, диагностицирани като униполярни (РДР), всъщност се оказват биполярни (БАР), тъй като впоследствие (понякога дори след 10-15 години) при тях се появява и (хипо)маниен епизод. Следователно в около половината от случаите тази диагноза е само преходен етап, който отлага разкриването на латентната биполярност (БАР), респективно отлага и избора на адекватна терапия с тимостабилизатори и/или антипсихотици. Междувременно болните се лекуват погрешно с антидепресанти. Проучванията показват, че преди появата на (хипо)манийния епизод такива латентно биполярни (псевдоуниполярни) рекурентни депресии са били разглеждани като терапевтично резистентни, протичали са по-злокачествено и пациентите по-често са реализирали суицидни действия. Погрешната диагноза и респективно базираната на нея неадекватна терапия, дълго време могат да останат непроменени, поне докато не се стигне до суицидни действия, създаващи пряка опасност за живота на болния. Затова своевременното разкриване на латентна биполярност при рекурентно протичащи депресии може да се окаже и животоспасяващо.


Парадокси в диагностиката на смесените състояния

Според нас  погрешното диагностициране на латентно биполярните депресии като униполярни се дължи на неясните и произволни критерии за смесени състояния в международните класификации. По-новата DSM-5 е сравнително по-либерална и приема по-нисък праг за отчитане на прояви от противоположния полюс, въвеждайки т.нар. спецификатори за смесени прояви (mixed features). Парадоксът е, че и в нея се допускат манийни прояви не само при биполярни (БАР), но и при униполярни депресии (РДР). Още по-парадоксално е, че психомоторната ажитация изрично се изключва от смесените прояви по време на голям депресивен епизод. Аргументът е, че тя е не само маниен, а и депресивен симптом. Освен че приписва нелогична принадлежност на един и същ симптом към две диаметрално противоположни състояния, този аргумент е често оспорван в научната литература и поради своето позоваване на съмнителната догма (възприета безкритично и в двете класификации), според която в диагностичните критерии за голям депресивен епизод присъстват като равностойни алтернативи (ретардация или ажитация) и двата противоположни полюса на психомоторната биполярност. По такъв начин се игнорира фактът, че депресивната и манийната психомоторика отразяват диаметрално противоположни мозъчни дисфункции (хипо- vs. хиперфункция на базалните ганглии, хипо- vs. хипердопаминергия в стриатума и пр.). Неясната логика на този подход поражда тенденция за връщане към значително по-логичната концепция на Kraepelin и Weygandt за смесените състояния. В специализираната литература все по-често се аргументира разглеждането на ажитираната депресия като вариант на биполярните, а не на униполярните депресии, респективно – на принадлежността  към БАР, а не към РДР, в качеството  на смесено състояние, включващо се в биполярния спектър между униполярни мании при БАР и униполярни депресии при РДР, независимо от административно наложените диагностични критерии на МКБ-10 и DSM-5.


Взаимоотношения между психомоторна и афективна биполярност

Както показва анализът ни според отчитането или игнорирането на психомоторната манийно-депресивна биполярност, в диагностиката и терапията на БАР се конкурират две алтернативни теоретични концепции. Едната от тях е дименсионална, в духа на традицията на Kraepelin и Weygandt. Тя разглежда мании и депресии като два полюса на единен континуум (спектър), с множество смесени (биполярни) състояния между тях, включващи елементи и от двата полюса едновременно, с възможно преминаване от единия полюс към другия (и обратно) в хода на заболяването. Тази концепция предполага плавен преход (а не противопоставяне) между БАР и РДР. Според нея лечението на депресивните епизоди е с антидепресанти (най-често като монотерапия), а на манийните – с антипсихотици и/или тимостабилизатори. Лечението на смесените състояния комбинира антиманийна и антидепресивна терапия, като съотношението между тях зависи от афективния полюс на епизода (маниен или депресивен). Приема се, че включването на манийна психомоторика в депресивния епизод е достатъчно основание той да бъде разглеждан като смесен (биполярен) и съответно да бъде лекуван като такъв. Затова психомоторно активираните рекурентни депресии (въпреки афективната им униполярност) се лекуват като биполярни – с атипични антипсихотици и тимостабилизатори +/– антидепресанти, но не и с антидепресивна монотерапия. Може да се каже, че концепцията за биполярния спектър разглежда диагностиката и терапията на ендогенните депресии не само в зависимост от афективната биполярност между манийни и депресивни епизоди, но и в зависимост от психомоторната биполярност между депресивно потискане и манийно активиране. При нея логически се извежда и биполярност между депресивно потисната афективност и манийно активирана психомоторика. Парадоксът е, че в лечението на смесените депресивни епизоди се разчита на комбинации между антидепресивна и антиманийна терапия, макар че механизмите на двата вида терапия са коренно противоположни. Истината е, че ефектите от подобни комбинации не са изследвани и обяснени теоретично, а техните съотношения при различните смесени състояния все още не са уточнени и регламентирани. Това поставя под въпрос някои от терапевтичните принципи на концепцията за биполярния спектър. Нейна логическа алтернатива е нозологичната концепция, имплицитно заложена в МКБ-10 и DSM-5. Тя разграничава категориално БАР от РДР (респективно биполярни от униполярни депресии), но игнорира диагностичното и терапевтично значение на психомоторната биполярност. Според нея двете диагностични категории (БАР и РДР) имат различни генетични и патогенетични механизми, респективно и лечението им е различно – с тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици при БАР и с антидепресанти при РДР. От концепцията следва, че антидепресантите са показани само при униполярни депресии (РДР), докато при биполярни депресии (БАР) те са противопоказани. Парадоксът е, че се игнорира латентната биполярност (БАР) при психомоторно активирани депресии и те погрешно се диагностицират и лекуват като униполярни (РДР) чак до появата на самостоятелен (хипо)маниен епизод.


Заключение

Концептуализирането на психомоторната биполярност като манийно-депресивна (включваща се във феноменологията на БАР) разкрива важни противоречия между съвременните международни класификации и класическата концепция за биполярния спектър. Разрешаването на тези противоречия е от съществено значение не само за теоретичното осмисляне на взаимоотношенията между мания и депресия при БАР, а и за мястото на смесените (латентно биполярни) състояния, които са свързани с редица диагностични и терапевтични парадокси. Прагматичният извод е, че своевременното разкриване на манийно психомоторно активиране по време на голям депресивен епизод създава предпоставки за радикална корек­ция на терапията и позволява да бъдат предприети бързи мерки за по-ефективна суицидна превенция.

 
 
 
 
 
книгопис:
1.    Хараланов С, Димитров Р, Хараланова Е. При кои депресии антидепресантите са безполезни и дори опасни. GPNews, 2018;19(1):5-10.
2.    Хараланов С, Терзииванова П, Хараланова Е. Афективност и психомоторика при биполярно афективно разстройство. Неврология и психиатрия (МедикАрт), 2016;6:25-32.
3.    Хараланов С, Терзииванова П, Хараланова Е. Биполярна депресия: парадокси и предизвикателства. В: Психопатология: казуси. Първа част (п/р Н. Маджирова). Пловдив: Лакс бук, 2018, с.230-5.
4.    Хараланов С, Хараланова Е, Богданова Д, Димитров Р, Терзииванова П, Шкодрова Д. Психомоторна биполярност при „униполярни“ ендогенни депресии: клинично и теоретично значение за терапията и суицидната превенция. Българско списание за психиатрия, 2018;3(3):198-207.
5.    Хараланов С, Хараланова Е, Терзииванова П, Богданова Д, Димитров Р, Шкодрова Д. Допаминова хипотеза за психомоторната биполярност при ендогенни депресии: клинично значение за избора на терапия и за суицидната превенция. Неврология и психиатрия (МедикАрт), 2018;8:58-68.
6.    Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated "unipolar" depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord, 2005;85(3):245-58.
7.    Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. Does psychomotor agitation in major depressive episodes indicate bipolarity? Evidence from the Zurich Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009;259(1):55-63.
8.    Barbuti M, Mainardi C, Pacchiarotti I, et al. The role of different patterns of psychomotor symptoms in major depressive episode: Pooled analysis of the BRIDGE and BRIDGE-II-MIX cohorts. Bipolar Disord, 2019 [Epub ahead of print].
9.    Benazzi F. Mixed depression, suicidality, and antidepressants. J Clin Psychiatry, 2006;67(10):1650-1.
10.    Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psychiatry, 2004;19(2):85-90.
11.    Berk M, Dodd S. Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Med Hypotheses, 2005;65(1):39-43 .
12.    Brancati GE, Vieta E, Azorin JM, et al. The role of overlapping excitatory symptoms in major depression: are they relevant for the diagnosis of mixed state? J Psychiatr Res, 2019;115:151-7.
13.    Correa R, Akiskal H, Gilmer W, et al. Is unrecognized bipolar disorder a frequent contributor to apparent treatment resistant depression? J Affect Disord, 2010;127:10-8.
14.    Haralanov S, Terziivanova P. Psychomotor and dopaminergic bipolarity in unipolar depression: experimental findings, conceptual analysis and implications for treatment strategies. In: Advances in Psychology Research. Vol. 107. Columbus AM (Ed.). New York, USA: Nova Science Publishers, Inc., 2015, pp.145-60.
15.    Koukopoulos A, Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr. Clin. North Am, 1999;22:547-64.
16.    Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Manfredi G, Pacchiarotti I, Girardi P. Melancholia agitata and mixed depression. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2007;433: 50-7.
17.    Lage RR, Santana CMT, Nardi AE, Cheniaux E. Mixed states and suicidal behavior: a systematic review. Trends Psychiatry Psychother, 2019;41(2):191-200.
18.    Machado-Vieira R, Luckenbaugh DA, Ballard ED, et al. Increased activity or energy as a primary criterion for the diagnosis of bipolar mania in DSM-5: findings from the STEP-BD study. Am J Psychiatry, 2017;174(1):70-6.
19.    Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges. Bipolar Disord, 2011;13(7-8):587-603.
20.    Perugi G, Pacchiarotti I, Mainardi C, et al. Patterns of response to antidepressants in major depressive disorder: Drug resistance or worsening of depression are associated with a bipolar diathesis. Eur Neuropsychopharmacol, 2019;29(7):825-34.
21.    Rihmer Z, Gonda X. Antidepressant-resistant depression and antidepressant-associated suicidal behaviour: the role of underlying bipolarity. Depress Res Treat, 2011;2011:906462.
22.    Sharma V, Khan M, Smith A. A closer look at treatment resistant depression: is it due to bipolar diathesis? J Affect Disord, 2005;84(2–3):251-7.