Телмисартан уникалният ангиотензинов рецепторен блокер

доц. д-р Пламен Петровски
ВМА, гр. София

Ангиотензиновите рецепторни блокери (АРБ) са група лекарствени средства, които заедно с АКЕ (ангиотензин-конвертиращ ензим) инхибиторите формират големия клас блокери на RAAS (ренин-ангиотензин-алдостероновата система). Този клас медикаменти е изключително важен за клиничната практика. Индикацията им е артериална хипертония и сърдечна недостатъчност, като употребата им е свързана с редица допълнителни клинични ползи.

АРБ са въведени в практиката около 30 години след АКЕ инхибиторите и поради това доказателствата за техните клинични ползи са значително по-малко. Знаковото проучване ONTARGET[1,3], публикувано през 2008 г., доказа, че при прилагането на телмисартан и рамиприл (както и комбинацията помежду им) при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, практически не се наблюдават разлики в клиничните ползи (три рандомизирани групи от по над 8 000 пациенти). Настоящето изложение има за цел да покаже дали групата на сартаните (АРБ) е еднородна и какво прави телмисартан уникален сред представителите на тази група.

Групата на сартаните не е еднородна и това личи от данните за тяхната фармакокинетика и фармакодинамика (Табл. 1)

Таблица 1: Съществените данни за телмисартан са отбелязани в червено

 
Както е видно от таблицата, биологичният полуживот на телмисартан е 24 часа, постъпването в циркулацията е бързо (0.5-1 час), свързването с плазмените протеини е почти 100%, through to peak ratio е 97%, а уринарната екстракция е не повече от 2%. Това са важни параметри и сравняването им с другите сартани показва категорични разлики.

Особено важна е практически нулевата бъбречна екскреция на телмисартан, което го прави показан за всички степени бъбречна недостатъчност и не изисква корекции на дозата и следене на реналната функция (Табл. 2).

Таблица 2: Бъбречна екскреция на сартаните

 
През 2009 г. изтъкнатият италиански хипертензиолог проф. Джанфранко Парати^[2,4,6,8], изследвайки вариабилността на артериалното налягане (ВАН) като независим предиктор на сърдечно-съдови събития, въведе термина „smoothness index” (индекс на гладкост, равномерност, хомогенност) за различните антихипертензивни медикаменти. Този индекс е по-точен от trough to peak ratio, защото много по-точно отразява колебанията в циркадния ритъм на артериалното налягане. Всички съвременни апарати за амбулаторно (Холтер) мониториране на артериално налягане са снабдени с програма за изчисление на smoothness index (SI), (Табл. 3).

Таблица 3:

Очевидно е, че медикаментите с по-висок SI намаляват съществено ВАН и редуцират риска от сърдечно-съдови събития. Телмисартан има най-висок SI (1) единица, а неговите комбинации с амлодипин и хидрохлортиазид – съответно 2 и 1.6. За сравнение, лозартан и рамиприл имат индекси далеч под единица (Табл. 4, 5).

Таблица 4: Сравнение на SI

Таблица 5: Сравнение на SI при различни антихипертензивни медикаменти

 
Уникални са и свойствата на телмисартан по отношение на поносимост, нежелани реакции и лекарствени взаимодействия^[7].

Таблици 6 и 7 показват както тези свойства на телмисартан, така и високото придържане към лечението с него.

Таблица 6:

 
Таблица 7: Лекарствени взаимодейстия на Телмисартан

Няма метаболизъм през цитохром P450 Липса на взаимодействия със: хидрохлортиазил амлодипин симвастатин варфарин глибенкламид парацетамол ибупрофен Не усилва дигиталисовата токсичност

   

На последно, но не и по значение място са позитивните метаболитни ефекти на телмисартан, водещи до допълнителни клинични ползи.

Следващите три таблици илюстрират метаболитните ефекти на телмисартан^[9] (Табл. 8, 9).

Таблица 8:

 

Таблица 9: PPAR-γ рецептори

Стимулирането им увеличава: Инсулиновата чуствителност Редукцията на триглицеридите Редукцията на атерогенезата в среднокалибрените артерии

  

Още едно уникално свойство на телмисартан е неговата химичес­ка чистота. Самата технология за получаване на молекулата не създава възможност за замърсяване с веществото нитрозодиметиламин. Причината за изваждане на много деривати на валсартан, ирбесартан и други сартани от бъл­гар­­ския фармацевтичен пазар бе именно такова технологично замърсяване.

В заключение ще обобщим, че споменатите качества на телмисартан, индициран при средно тежка и тежка артериална хипертония, както и при всички класове сърдечна недо­ста­тъчност, го прави предпочитан медикамент от лекари и пациенти.
 
  
 
 
 
 
книгопис:
1.    The ONTARGET Investigators, April 10, 2008 ,N Engl J Med 2008; 358:1547-1559 DOI: 10.1056/NEJMoa0801317.
2.    Parati G, Schumacher H. Blood pressure variability over 24 h: prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan–amlodipine monotherapy and combination. Hypertension Research (2014) 37, 187–193. 2. Parati G, Schumacher H, Bilo G et.al. Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database. Journal of Hypertension 2010, 28:2177–83.
3.    Rothwell PM et al. Lancet. 2010;375:938-948. 2. Matsui Y et al. Hypertens, 2011;57:1087-93, 3.Vitale C., Mercuro G., Castiglioni c. et.al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovascular Diabetology 2005, 4:6 4.Mancia G., Parati G., Bilo G. et. al. Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET). Hypertension. 2012;60:1400-6.
4.    Parati G, Schumacher H, Bilo G et.al. Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database. Journal of Hypertension 2010, 28:2177–83 2. 1. Parati G, Schumacher H. Blood pressure variability over 24 h: prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan–amlodipine monotherapy and combination. Hypertension Research 2014; 37: 187–193.
5.    Sharpe M,Jarvis B, Goa KL. Telmisartan: A Review of its Use in Hypertension. Drugs 2001; 61: 1501-29.
6.     Parati G, Schumacher H, Bilo G et.al. Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database. Journal of Hypertension 2010, 28:2177–83.
7.    Lacourcière Y, et al. A prospective, randomized investigation of the safety and efficacy of telmisartan vs ramipril in mild-to-moderate hypertensives using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2006;19:104–12. 3. Sogunuru GP et.al. Morning surge in blood pressure and blood pressure variability in Asia: Evidence and statement from the HOPE Asia Network. J Clin Hypertens (2019 Feb;21(2):324-334.
8.    Parati G, Schumacher H. Blood pressure variability over 24 h: prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan–amlodipine monotherapy and combination. Hypertension Research 2014; 37: 187–193.
9.    Miura Y, Yamamoto N, Tsunekawa S, et al. Replacement of valsartan and candesartan by telmisartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: metabolic and antiatherogenic consequences. Diabetes Care 2005;28:757–8.