Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Влияние на несърдечните коморбидности върху хода на хроничната сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
д-р К. Господинов, проф. д-р Сн. Тишева
Катедра „Кардиология, пулмология и ендокринология”, МУ-Плевен


Сърдечната недостатъчност (СН) е синдром, което има лоша прогноза, въпреки оптимизацията на лечението при сърдечно-съдовите (ССЗ) заболявания. Коморбидните заболявания, съпътстващи ССЗ, са често срещани и е известно, че оказват влияние върху клиничния ход на СН. Тези заболявания се променят във времето и зависят от тежестта на основния процес спрямо началото. Голям проблем в управлението и прогнозата на СН е как тежестта на коморбидността на не-ССЗ влияе върху индивидуалния риск.

Въведение

Сърдечната недостатъчност (СН) е комплексен клиничен синдром на множество симптоми, функционални увреждания и лошо качество на живот (HRQoL), свързано със здравето. С модерните терапии за СН пациентите живеят по-дълго, но с потенциално по-голямо симптоматично натоварване[1], което може да бъде по-лошо в сравнение с хората с други хронични заболявания, включително карцином[2]. Неадекватният контрол на симптомите и лошото качество на живот са значими двигатели на хоспитализациите, повторните приеми и смъртта при СН[3,4].

Пациентите със СН обикновено са по-възрастни, с голям брой съпътстващи заболявания, а една трета от същите съобщават, че други заболявания доминират техния здравен статус[5], но управлението на симптомите, се фокусира върху сърдечно-съдовия статус[6].

Персистиращите симптоми и лошото качество на живот (HRQoL) след оптимизацията на лечението при СН[7] предполагат, че съпътстващите заболявания могат да бъдат важен фактор за здравето и че не-сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания могат да бъдат свързани със симптомите на СН[8].


Измерване на тежестта и промените в заболяванията

Описани са три различни болестни траектории за хора с три различни вида хронични заболявания (Фиг. 1), които осигуряват външна мярка за тежест на заболяването[9].

Фигура 1: Болестни траектории при различни хронични заболявания



   

Първата траектория на бавна прогресия и след това ясна терминална фаза (Графика А) обикновено се свързва с рак.

При заболяване на крайния орган (Графика Б) се наблюдава постепенно намаляване, настъпило от остри епизоди на обостряне, изискващи интензивно лечение и болничен прием. Тези епизоди се появяват с нарастваща честота с напредването на времето. Смъртта може да се случи във всяка точка и често е по-малко предсказуема. Това е типичната крива при прогресия на СН под влияние на несърдечните коморбидности.

Крайната траектория на стабилно и прогресивно намаляване (Графика С) е свързана с нестабилност или деменция.


Определение на коморбидността

Термините „мултиморбидност“ и „съпътстваща болест“ са били взаимозаменяеми, въпреки че те се различават. Мултиморбидността описва съвместната поява на две или повече хронични или остри заболявания или медицински състояния в рамките на един човек във всеки един момент[10]. Всяка от болестите може да окаже влияние върху другата.

Значението за здравето и здравеопазването се състои в това как заболяванията се комбинират, за да имат общо въздействие върху пациента и тяхното управление на здравеопазването. Това се различава от коморбидността, при която се фокусира върху едно заболяване и върху това как допълнителните заболявания влияят върху представянето, прогресията, управлението и опита на пациента с „индексната“ болест.

Много проучвания са фокусирани върху индивидуалните сърдечно-съдови съпътстващи заболявания при СН, но по-малко проучвания са изследвали множество не-сърдечно-съдови съпътстващи заболявания[11-13,15]. В голямо напречно, срезово проучване на 122 630 Medicare HF пациенти (>65 години)[12] е установено подобно високо разпространение (хипертония 55%, ЗД 31%, COPD 26%). Разпространението на коморбидността отчасти зависи от измерването, използвано при самостоятелно докладвани или клинично диагностицирани съпътстващи заболявания, показващи по-високи нива от данните, базирани на данни от клинично приложение.

В проучване на 417 477 възрастни с хоспитализации, бяха идентифицирани групи от коморбидни профили, включително; малко и дифузни съпътстващи заболявания (46.6%), метаболитни съпътстващи заболявания (19%), ендокринни и хематологични съпътстващи заболявания (29%) и съдови съпътстващи заболявания (5%)[16]. Друго проучване на 23 435 болнични или амбулаторни пациенти със СН идентифицира, че някои двойки съпътстващи заболявания често съществуват по-често от очакваното. ЗД и хипертония настъпват с 25% повече от очакваното, хипертония и дислипидемия при 21% и хипертония, дислипидемия и зрителни увреждания с 56% повече от очакваното[12].

Марк Пфефер, доктор по медицина от Медицинското училище в Харвард и болницата на Brigham&Women, напомня, че всички болести протичат заедно и въздействащото лечение също – кардиолозите не лекуват само сърдечната недостатъчност на пациента, а лекуват и други заболявания на пациента. „Трябва да разберем, че това е един пациент, и да погледнем целия пациент!“ (Табл. 1).

Таблица 1: Видове коморбидности при СН (C.A.Rushton, 2016)

Comorbidities associated with heart failure

Anemia/Iron deficiency

Sleep disturbance and sleep-disorederd breathing

Diabetes

Hyperlipidaemia

Hypertension

Renal dysfunction and cardiorrenal syndrome

Obesty

Gout

Erectile dysfunction

Chronic pulmonary obstructive disease and Asthma

Cachexia

Cancer

Depression

   

Коморбидностите са твърде много и ние си позволихме да разгледаме най-разпространените.


Бъбречно заболяване

Два систематични мета-анализа показват колко е важна тежестта на бъбречната дисфункция за смъртността. В първия мета-анализ единадесет проучвания стратифицират бъбречната дисфункция по тежест, измерена чрез нивата на очакваната гломерулна функция (eGFR).

Нерегулираните асоциации показват приблизително 33% повишаване на риска от смъртност от всички причини от „всяко“ до умерено/тежко бъбречно увреждане. Линейна връзка също е докладвана между увеличаване на серумния креатинин, намаляване на eGFR и смъртност от всички причини[15].

Вторият мета-анализ включва 57 предишни проучвания и установява, че при коригирани анализи умереното бъбречно увреждане е свързано с 59% увеличение на риска от смъртност в сравнение с тези с нормална бъбречна функция. Това повишава до 117% риска, свързан с тежко увреждане[17].

Доказателства за промяна на тежестта на коморбидността: настоящият интерес към „кардиоренален“ синдром, който се фокусира върху времевата връзка между бъбречната и сърдечната функция, е показал тясна връзка между влошаването на бъбречната функция и намаленото оцеляване при пациенти със СН[19]. Тази причинно-следствена връзка има биологична правдоподобност, като се имат предвид общите патофизиологични пътища при сърдечни и бъбречни заболявания[20-22].

Пфефер и сътр. обсъждат бъбречната дисфункция при пациенти със сърдечна недостатъчност. Приемат, че млад човек на диализа има смъртността на 80-годишен, който не е на диализа. Като цяло, някой с бъбречно заболяване, който не е прогресирал до диализа, има сърдечно-съдов риск от смърт, еквивалентен на този на човек от 60 до 70 години.

„Ако имате хронично бъбречно заболяване, ...никой не се изненадва, че е по-вероятно да развиете сърдечна недостатъчност, да имате коронарна болест на сърцето или инсулт", каза Пфефер.

 
ХОББ

Малко други несъпътстващи ССЗ заболявания са изследвани за тежест и резултати при СН. При 348 пациенти със СН степента на тежест на ХОББ, измерена чрез спирометрия, е силно свързана със смъртността с повишаването на риска в групите с по-ниска до по-висока степен на тежест[24]. Тази находка е в съответствие с проучване на 184 пациенти с коморбидна ХОББ, където степента на тежест на ХОББ в етап 3 (GOLD), в сравнение с първия етап, е свързана с 220% увеличение на риска от смъртност[25].

Статистическите анализи са доказали значителни разлики по отношение на излагането на цигарен дим и разпространението на диабет и хипертония при трите групи пациенти. По отношение на диагно­стичната обработка е установено, че 63.9% от пациентите с ХОББ и 57.1% от пациентите с ХОББ и СН извършват спирометрия, в сравнение – 95.4% от пациентите със СН и 95.2% от пациенти с ХОББ и СН, които са

извършили ЕКГ.
Регистрирано, перспективно кохортно проучване, проведено в графство Блекингe в Швеция, с около 150 000 жители. Популацията от изследването се състои от хора на възраст ≥35 години. Данните за диагнозите на ХОББ и сърдечна недостатъчност идват от здравния регистър за 2007 г., в който са установени 984 лица с диагноза ХОББ. Данните за смъртта е събрана от 1 януари 2008 г. – 31 август 2015 г.

Това проучване е доказало различие в извършването на инструментална диагностика между ХОББ и СН групите, което продължава, когато и двете заболявания съществуват едновременно. Нещо повече, фармакологичното лечение на двете състояния показва последователност при лечение с бронходилататори при пациенти с ХОББ и с β-блокери при пациенти със СН.

Смъртността при пациенти с ХОББ и съпътстваща сърдечна недостатъчност е силно свързана с възрастта, мъжкия пол и други съпътстващи заболявания. От тези три предиктора могат да бъдат повлияни само други съпътстващи заболявания. Важно е да се разпознаят другите съпътстващи заболявания рано и да се лекува адекватно при пациенти с ХОББ и съпътстваща сърдечна недостатъчност, тъй като те значително влияят на преживяемостта.

По-широки доказателства, че промяната в съпътстващото заболяване или състояние може да се ускори или да допринесе за промяна на резултатите при СН, е осигурена от проучвания, които изследват причината за приемане в болница и смърт. Едно проучване на 27 477 пациенти, приети в Шотландия, е установило, че СН е основната диагноза при едва 42% от всички болнични изписвания или смъртни случаи[24].

Приблизително 11.8% от смъртните случаи са свързани с ХОББ, 8.3% са имали или хронична, или остра бъбречна недо­статъчност, 5.3% са имали инсулт и 15.4% са имали предсърдно мъждене. Съвсем наскоро голяма национална извадка от хоспитализациите в Америка показва, че броят на приема на пациенти със СН като основна диагноза е намалял с 10% за едно десетилетие в сравнение със същото увеличение на броя на приетите, при които СН е вторична диагноза. Тези проучвания показват, че промяната в съпътстващите състояния (означени с необходимост и причина за приемане) допринасят за приемането на всички причини и за смъртността в хоспитализацията.
Захарен диабет

Данните от регистъра и наблюденията отчитат наличието на ДМ при ~40% от пациентите с HFrEF срещу 45% от пациентите с HFpEF[26]. ДМ се свързва с развитието на миокардна дисфункция, дори при липса на значима коронарна артериална болест или хипертония (т.е. диабетна кардиомиопатия)[27]. Промените в мио­карда са резултат от инсулинова резистентност и хипергликемия и чрез различни механизми, включително повишена концентрация на свободни мастни киселини, митохондриална дисфункция, анормална калциева хомеостаза, активиране на RAAS, оксидативен стрес и напреднали крайни продукти на гликиране[28].

Развитието на систолна дисфункция може да бъде предшествано от миокардна фиброза и отлагане на колаген, което води до диастолна дисфункция[29]. Важното е, че връзката между ЗД и СН е двупосочна, като СH също увеличава риска от последващ ЗД[30]. Механизмите, които са в основата на ефекта на СН върху новоизявения ЗД или прогресията на ЗД, не са напълно известни, но те могат да включват симпатиково и RAAS активиране, с последваща липолиза и повишено производство на цитокини[44].

По подобен начин, в проучването EVEREST (Ефикасност на антагониз­ма на вазопресин при изследване на резултатите за сърдечна недостатъчност с Tolvaptan), ЗД е свързан с повишена рехоспитализация за СН, но не и с общата смъртност[23]. ЗД може да усложни клиничния ход на пациенти със СН чрез различни механизми, включително електролитни нарушения, повишен риск от инфекция и променена абсорбция на медикаменти, както и чрез исхемия и други преки неблагоприятни ефекти върху миокарда[1].

Влиянието на ЗД при пациенти с HFpEF спрямо HFrEF не е добре дефинирано. Един скорошен анализ показа, че точковата оценка на риска от смъртност, свързана със ЗД, е по-голяма при пациенти с HFrEF, отколкото при пациенти с HFpEF, но официалното статистическо тестване не открива влияние между групите ЗД и ФИ. Анализ от CHARM показва, че ЗД е свързан с подобно увеличен риск от смъртност при пациенти с HFpEF и HFrEF (145,253), За разлика от тях, ЗД е свързан с повишена сърдечно-съдова смърт или СН хоспитализация при пациенти с HFpEF в сравнение с HFrEF пациенти. Тази разлика се дължи на повишен риск от СН хоспитализация, свързана със ЗД при пациенти с HFpEF. Въпреки това в анализ от OPTIMIZE-HF, пациентите с HFpEF със ЗД не са били изложени на повишен риск за смъртност от 60 до 90 дни или рехоспитализация, за разлика от увеличения риск, свързан със ЗД при пациенти с HFrEF (взаимодействие p=0.0012)[29].По този начин въздействието на ЗД върху резултатите в различни ФИ групи не е напълно ясно, но може да е свързано с преобладаващи ефекти върху дългосрочната рехоспитализация за СН, а не смъртността[30]. Възможно е също така да има различен ефект при пациенти, които наскоро са били хоспитализирани със СH в сравнение с тези, които имат хронична, стабилна СН.

Поради кардиотоксичната триада (диабетна кардиомиопатия, хипертония и коронарна болест) сърдечната недостатъчност има повишено разпространение и по-лоша прогноза при пациенти с диабет. Лечението на СН е насочено към гликемичен контрол и блокада на ренин-ангиотензин и симпатикова нервна система, предимно с ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори и комбиниран α/β-блокер. Целта е предотвратяване и обръщане на ремоделирането на миокарда, което ще подобри камерната функция.

Rao et al. установява, че 50-годишен с ЗД2 средно ще умре шест години по-рано от индивид без диабет, подчертавайки неблагополучието, свързано с диабета. Почти половината от този риск не би могъл да бъде приписан на макроваскуларни ефекти като инфаркт на миокарда или инсулт. Така дългогодишната концепция за недостатъчен гликемичен контрол, предизвикваща макроваскуларни усложнения, която след това води до СН, е по-скоро остаряла, тъй като повечето от наличните доказателства сочат към по-висока смъртност, независима от исхемична или неисхемична СН етиология.


Хиперурикемия

Голям брой епидемиологични проучвания са изследвали връзката между хиперурикемия и сърдечно-съдови и бъбречни увреди[32] и предполагат свързване на хиперурикемия с повишена честота на сърдечно-съдова смърт, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и инсулт. Наскоро едно кръстосано проучване предположи, че коронарната болест на сърцето може да бъде по-тежка при пациенти с хиперурикемия, с асимптомно отлагане на кристали в MSU, отколкото нормално урикемични или хиперурикемични пациенти без кристални отлагания[33].

Въпреки че повишените нива на UA са били силен предиктор за неблагоприятни клинични резултати при пациенти със СН, има предположение, че крайният резултат от повишената пикочна киселина може да зависи от сътрудничеството между метаболитни и епигенетични фактори, допринасящи за еволюцията на СН. Същевременно нови клинични данни потвърждават възникващата репаративна способност на UA при СН и ролята ú като обещаваща цел за лечение при сърдечна недостатъчност (Фиг. 2).

Фигура 2: Влияние на рисковите фактори за подагра и СН[34]



 

Доказателствата за тежестта и промяната генерират хипотезата, че претеглянето на съпътстващите заболявания, които не са свързани със ССЗ, по тяхната тежест и промяната им във времето, могат да осигурят по-добра стратификация на риска за идентифициране на пациенти с най-лоши прогнозни резултати.


Анемия

Анемичният синдром се дефинира като понижение на нивото на хемоглобина. Коморбидната анемия е по-честа при пациенти с HFpEF, отколкото при пациенти с HFrEF. Докладите за разпространението варират в зависимост от използваното определение за анемия, но тенденциите са сравними. Съвременните проучвания обикновено използват класификацията на анемията на СЗО, като хемоглобин <13 g/dl при мъжете и <12 g/dl при жените[36]. В регистъра „Get With The Guidelines“ е установена връзка между по-висока ФИ и повишено разпространение на анемия[35].

СН често води до бъбречна дисфункция, хронично възпаление, компрометирана резорбция и усвояване на хранителните вещества, както прием на медикаменти, които потискат еритропоезата в костния мозък. Тези фактори предопределят развитието на анемията (Grote Beverborg, 2018 JACC).

Анализът показва, че по-често с анемия са възрастни жени със захарен диабет, ХБЗ, по-висок клас СН, по-лош функционален клас, по-лошо качество на живот, изразена оточност, ниски стойности на АН, нужда от по-висока доза диуретици с активация на проинфламаторни и неврохуморални цитокини (Anand et al.)[37]. Според O’Maera, Montero и Anand тези с по-ниска ФИ, имат по-високо ниво на Нв и обратно (Фиг. 3).

Фигура 3: Влияние на анемията върху СН

 
Ангелов и сътр. установява, че анемията не е предиктор за рехоспитализация[36].

Освен железен дефицит, който е водещ патогенетичен механизъм важна роля играе дефицитът на фолиева киселина и витамин В 12[38].

Ниското парциално налягане на кислорода в тъканите е основен стимул за синтеза на еритропоетина, който при сърдечно болните често е с абнормно високо ниво. Въпреки това нарушеният баланс между нивото на кислорода и потребностите от него при болни със СН и респективно хипоксията, стимулират фактор 1α и транскрипцията на гена на еритропоетина. Нивата на еритропоетина се увеличават в съответствие на тежестта на СН, но остават по-ниски от очакваните за нивото на анемията[39].

Анемията се свързва с повишаване на броя на рехоспитализациите (Anand et al., 2018). Установена е J-крива в зависимостта между Нв и смъртността. Според представения от Groenveld метанализ на 33 проучвания, анемията удвоява релативния риск от смърт[39].


Нарушение във функцията на щитовидната жлеза

Връзката на хормоналните аномалии на щитовидната жлеза и сърдечно-съдовите заболявания надхвърля риска от атеросклероза във връзка с хипотиреоидизъм и риска от предсърдно мъждене при индивиди с хипертиреоидизъм. Хормоните влияят върху основните компоненти на цялата кръвоносна система: сърцето, кръвоносните съдове и кръвта[40].

Сърдечната дейност обикновено се модулира от периферна артериоларна вазоконстрикция и дилатация, венозна капацитивност и кръвен обем в отговор на нуждите на метаболизма в тъканите. Сърцето може да изпомпва само кръвта, която се връща към него, така че фактори, които влияят на венозното връщане, като обем на кръвта и венозен капацитет, са критични[41]. Артериоларната дилатация намалява периферното съдово съпротивление и по този начин, след натоварване, увеличава сърдечния пулс[42].

Сърдечно-съдова физиология. Четирите тиреоидни хормона причиняват безброй хемодинамични ефекти и всички те могат да бъдат свързани пряко или косвено със закона за потока. Функцията на щитовидната жлеза влияе върху всяка структура на сърцето и неговата специализирана ръководна функция[43].

Освен преките си ефекти върху сърдечно-съдовата функция, имат и косвени ефекти, медиирани чрез вегетативната нервна система, системата ренингиотензин-алдостерон, т.е. съдово съответствие, вазореактивност и бъбречна функция[44].

Въздействие на хормоните върху СС система. Основните ефекти на щитовидните хормони върху сърцето се медиират от трийодтиронин (Т3). В действителност, Т3 обикновено увеличава силата и скоростта на систолното съкращение и скоростта на диастолната релаксация. В допълнение, Т3 намалява съдовото съпротивление (вкл. коронарния съдов тонус) и повишава коронарната артериоларна ангиогенеза.

Хормоните на щитовидната жлеза могат да стимулират както физиологичната, така и патологичната хипертрофия на миокарда[44].

Диастолната функция на сърцето се влияе съществено от състоянието на щитовидната жлеза. Скоростта на диастолната релаксация в сърцето значително се влияе от понижаването на нивата на [Ca2þ][43].

В1 адренергичните и TRa рецепторите се регулират от ТЗ, което насърчава оптималната модулация на Т3-активирания TR инотропни и хронотропни сърдечни ефекти[42].


Тиреоидни хормони и СН

Хипотиреодизъм

Хипотиреоидизмът се характеризира с понижени нива на Т4 и Т3, с компенсаторно високи нива на тиреостимулиращ хормон. Ролята на понижената функция на щитовидния хормон за прогресия на сърдечната недостатъчност и потенциалните ползи от заместителната терапия с хормоните на щитовидната жлеза е важна. В тази връзка, сърдечната недостатъчност може да доведе до понижаване на сигналната система на щитовидния хормон в сърцето. При СН се наблюдават понижения на ядрените нива на TR[41]. Освен това, серумните нива на Т4 и Т3 се понижават със сърдечна недостатъчност в контекста на синдрома на нетиреоидното заболяване. Данните от клиничните проучвания показват, че субституцията при пациенти със сърдечна недостатъчност има благоприятно влияние върху сърдечната контрактилна функция. При сърдечна недостатъчност може да настъпи хипотиреоидно сърдечно състояние поради понижени нива на TR при СН. Проучвания върху животни и ограничен брой изпитвания върху хора показват, че увеличаването на действието на хормоните на щитовидната жлеза, било чрез повишаване нивата на рецепторите на Т3 или серумните нива на самия хормон Т3, може да подобри сърдечната функция без значителни пагубни ефекти[41].

Не е ясно все още дали дългосрочното приложение на хормона на щитовидната жлеза на пациенти със сърдечна недостатъчност ще бъде добре поносимо и ще доведе до повишена преживяемост. Докато атеросклерозата и предсърдното мъждене са най-често свързани с анормална функция на щитовидната жлеза, много други сърдечни състояния също са свързани с дисфункция на щитовидната жлеза. Те включват перикардит, перикарден излив, сърдечна тампонада, синусова брадикардия и тахикардия, атриовентрикуларен блок, torsade de pointes камерна тахикардия, обикновено с дълъг QTc; левокамерна систолна и диастолна дисфункция, сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа, ендотелна дисфункция, дислипидемия и систолна и диастолична хипертония. ефекти както върху сърцето, така и върху съдовата система. Хипотиреоидизмът понижава ендотелната вазорелаксация и повишава диастолното АН.

Коронарната артериална болест, придружаваща хипотиреоидизъм, може да съществува предварително или да се влоши от щитовидната жлеза.

Законът на Poiseuille-Hagan демонстрира как малките промени в артериоларния радиус водят до геометрични промени в артериоларното съпротивление. Хипертонията, свързана с хипотиреоидизъм, може да бъде безсимптомна или да бъде съпроводена от явна миокардна исхемия, включително ангина пекторис или миокарден инфаркт. Има много причини за хипотиреоидизъм и това би повлияло на преценките, направени за терапията[44].

Систолната и диастолната дис­функ­ция на лявата и дясната камера също са описани при субклиничен хипотиреоидизъм и има данни за подобряване на камерната функция с помощта на заместителна терапия на щитовидната жлеза.

Хипертиреоидизмът се характеризира биохимично с ниско ниво на TSH и повишени Т4, Т3 или и двете[42]. Пониженото периферно съдово съпро­тивление при хипертиреоидизъм увеличава кръвния обем и венозното връщане. Това може да доведе до конгестивно състояние.

Клинично значимата сърдечна недостатъчност предполага, че въпреки адекватното венозно връщане, сърцето не може да изпомпва цялата кръв, която се връща към него. Това обаче не е така при неусложнен хипертиреоидизъм, при който промените са подобни на тези при периферна артериовенозна фистула, тежка анемия, бременност или тежко чернодробно заболяване. Въпреки че тези аномалии на сърдечно-съдовите функция са описани при дисфункция на щитовидната жлеза, някои от тях все повече се разпознават като свързани със субклиничен хипотиреоидизъм или субклиничен хипертиреоидизъм. Дори високата нормална функция на хормоните на щитовидната жлеза е свързана с леко повишен риск от развитие на предсърдно мъждене.

Сърдечната недостатъчност при хипертиреоидизъм е друг сложен проблем с много аспекти. От съществено значение е да се разграничи конгестивното състояние от клиничната сърдечна недостатъчност. Ако съществува сърдечна недостатъчност, редица условия могат да я утежнят. Честите причини за сърдечна недостатъчност включват появата на предсърдно мъждене, неконтролирана камерна реакция с предсърдно мъждене, неконтролирана хипертония, прекомерен прием на сол, неспазване на медицинска терапия, миокардна исхемия или инфаркт, дисфункция на папиларната мускулатура, разкъсани хорди, ендокардит, други инфекции, бъбречни заболявания неуспех и, разбира се, хипертиреоидизъм.

Тиреоидните хормони засягат практически всяка анатомична и физиологична компонента на сърдечно-съдовата система[45]. При наличие на сърдечно заболяване, перикардна болест, сърдечна недостатъчност или аритмия, явна или субклинична дисфункция на щитовидната жлеза заслужава високо ниво на клинично подозрение. При застаряващото ни население много повече пациенти се нуждаят от оценка, стратификация на риска и лечение в бъдеще.

Ролята на саркопенията при СН

Съществува разширяваща се популация от страдащи от СН, дължаща се на нарастващото разпространение на оцелелите от инфаркт на миокарда, диабет, хипертония, хронично бъб­речно заболяване и затлъстяване. Все по-голям е интересът към ролята на храненето във всички форми на СН, предвид наблюденията относно недостатъците на микро- и макронутриенти, загуба на телесна маса или саркопения и връзките им с хоспитализацията и смъртността. Тези рискове могат да бъдат модифицирани чрез стратегии, които подобряват храненето в тази уязвима част от населението[53].

Сърдечната дисфункция е основен фактор, ограничаващ физическата активност при пациентите със CH. Аномалиите на скелетните мускули, които често придружават CH, също могат да допринесат за умора и диспнея[54]. В напреднала възраст натрупването на „сърдечна скелетна миопатия" с възрастово-зависима мускулна редукция може да доведе до по-тежко функционално увреждане[53]. Две трети от случаите на напреднала СН имат атрофия на мускулните фибри и намалена капилярна плътност. И накрая, закръглеността на миофибрите, която е вторична, и отокът на миофибрите, както и отлагането на фиброзна и адипозна тъкан, променя мускулната структура и ориентацията на влакната, като допълнително намалява капацитета за генериране на сила.

Природата на мускулните промени при саркопенията е съвсем различна. По време на стареене, вследствие на селективна денервация и загуба на бързи моторни единици, влакната от тип II са по-податливи на атрофия от влакна тип I и има с 26% намаление на площта на напречното сечение на влакна при индивиди над 80 години в сравнение с 20-годишните. От приблизително 80-годишна възраст нататък и двата вида влакна се губят. Денервацията и загубата на бързи моторни единици започва на 60-годишна възраст с темп от 3% годишно, което води до 60% загуба на влакна на възраст над 80 години. Инфилтрацията на мазнините и съединителната тъкан е друг важен фактор за намаляване на мускулното качество[54].

Анализът на факторите, които повлияват бързата прогресия на саркопенията, обръща внимание върху лекарствата и храненето, възпалението, оксидативния стрес, апоптозата на миоцитите и ролята на Миостатина.

Друга възможност за контрол на саркопенията е убиквитинпротеозомната пътека, която включва два гена, свързани със скелетната мускулна атрофия. Тези гени (MuRF1 и MAFbx), са свръхрегулирани по време на скелетната мускулна атрофия и кодират лигази убиквитин[55].

Катаболизъм срещу анаболизъм ­– индивидуалната скелетната мускулна маса се определя от баланса между синтез и разграждане на мускулния протеин, последните изследвания са фокусирани върху сигнални пътища, които са включени в мускулна хипертрофия и атрофия. Всички тези регулаторни фактори търпят своите промени в хода на сърдечната недостатъчност.

Сърдечната недостатъчност и депресия

Сърдечната недостатъчност е силно разпространена и е свързана с неблагоприятни резултати и високи разходи. В сравнение с общата популация депресията е до пет пъти по-честа при пациенти със СН. Коморбидната депресия увеличава рис­ка от заболеваемост и смъртност и разходите за здравеопазване още повече и намалява качеството на живот. Възможните често взаимосвързани, медиатори на тези ефекти включват биологични, поведенчески и психосоциални фактори[46].

Съобщава се за голяма депресия при 15-22% от пациентите, страдащи от остри сърдечно-съдови заболявания, като около 65% съобщават за някои симптоми на депресия[47]. Освен това депресията е добре установена като независим рисков фактор, допринасящ за по-лошия резултат и смъртността при пациенти с коронарна болест на сърцето[48]. Силната връзка се запазва дори след статистически корекции за демографски фактори, медицинска анамнеза, изходно функционално състояние и клинична тежест[49]. Друго проучване установи, че голямата депресия е свързана с повишена рехоспитализация и смъртност при проследяване след 3 месеца и 1 година, независимо от възрастта, класа на

Нюйоркската асоциация на сърдечните заболявания, основната ФИ и исхемичната етиология на ХСН. Поради високото разпространение на депресията при пациенти с ХСН, за лекарите е важно точно да преценят пациентите си за това разстройство. Депресията може да бъде недиагностицирана и нелекувана при сърдечни пациенти, тъй като:

  • Лекарите може да не искат да ги разпитват относно тази симптоматика.
  • Пациентите може да се колебаят да съобщават за депресивни симптоми.
  • Лекарите и пациентите могат погрешно да смятат, че депресията е нормална реакция, а не по-сериозно, но лечимо разстройство.
  • Много симптоми (като умора, отпадналост, нарушения на съня, загуба на тегло или наддаване), както и проблеми с концентрацията и паметта, които са често срещани както при ХСН, така и при депресия, могат да бъдат диагностицирани като симптоматични само при ХСН[50].

 
Други съпътстващи заболявания

Затлъстяването е често срещано при общата популация на СН, с по-голяма честота при пациенти с HFpEF[52].

Kyoung Suk Lee, Debra К. Moser, Mi­che­le M. Pelter и сътр. провеждат вторичен анализ на данните от проучването за селски райони за подобряване на резултатите при СН (REMOTE-HF), което е предназначено да подобри самолечението при пациенти със СН, живеещи в селските райони, като осигури образователна и консултативна интервенция. След основната оценка пациентите са проследявани до 24 месеца (средно 604 дни). Данните за смъртта на всички причини са получени от лекари или членове на семейството на пациентите във всеки пункт за събиране на данни (3, 12 и 24 месеца) и са потвърдени чрез преглед на медицински записи или свидетелства за смърт от изследователския персонал. От общо 560 пациенти 231 (41.3%) са имали едновременно диабет и затлъстяване. Пациентите с диабет имат по-голям ИТМ и повече коморбидни състояния, отколкото пациентите без диабет.

Авторите установяват, че затлъстяването е свързано с по-дълго оцеляване при пациенти със СН без диабет, но не и при пациенти със СН с диабет. Механизмът на тази интересна находка обаче е слабо разбран. В епидемиологично проучване[52], при което участниците са били проследявани в продължение на 25 години, сърдечно-съдовата смъртност е сравнявана между участници с нормално тегло и участници с наднормено тегло или затлъстяване със и без рискови фактори, свързани със затлъстяването (т.е. хипертония, диабет и хиперхолестеролемия).

От трите рискови фактора, свързани със затлъстяването, наличието само на диабет не е свързано с увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност сред участниците с наднормено тегло или затлъстяване в сравнение с участниците с нормално тегло без трите рискови фактора, свързани със затлъстяването. Въпреки това при пациенти, които са имали диабет заедно с хипертония или хиперхолестеролемия или и двете, тези открития показват, че значителната положителна връзка между ИТМ и лошата прогноза на заболяването е непокътната, само когато тази връзка се изследва в контекста на диабета във връзка с други фактори, свързани с метаболитни нарушения (напр. хипертония). Следователно, сред пациентите със сърдечна недостатъчност, които най-вероятно имат метаболитни нарушения, диабетът може да намали защитния ефект върху смъртността от наднормено тегло или затлъстяване.

Необходими са бъдещи проучвания, за да се прецени дали стратегиите за лечение, насочени към наддаване на тегло или намаляване на теглото, могат да подобрят резултатите както при пациенти с HFpEF, така и при HFrEF.

Допълнителни важни съпътстващи заболявания при пациенти със СН включват артрит. Несигурността, ограничената мобилност и рискът от падане все повече се признават като важни предсказатели на резултатите при пациенти със СН.

  
В обобщение

СН е сериозно хронично заболяване с лоши резултати. Рискът от лоши резултати варира значително между различните групи и индивиди. Прогнозата е важна, за да се идентифицират най-рисковите групи, така че интервенциите да могат да бъдат оптимизирани и информацията да бъде ясно съобщена на пациентите.

Коморбидните заболявания, които не са свързани със ССЗ, са изключително често срещани при СН и докато доказателствата показват тяхната важност за смъртността, има важна разлика в това как тежестта им, която се променя във времето, влияе върху тяхната асоциация с обхвата на резултатите при СН. Текущи прогностични модели са разработени за избрани пациенти на базата на болни за резултатите от смъртността, а не за общата популация на пациенти със СH с коморбидност. Когато се разглеждат съпътстващи заболявания, те са включени като статична мярка, която пренебрегва реалността на тяхната промяна във времето, която може да бъде важна за оценката на риска. Включването на динамичния характер на експозицията, като например комбинирана болест на не-ССЗ, има потенциал за идентифициране на амбулаторни пациенти със СН, чийто риск се променя, така че да могат да се задействат своевременни интервенции за подобряване на резултатите.

Настоящият анализ поставя редица въпроси, чийто отговор биха могли да подобрят грижите за пациентите със СН, както и организацията в лечението на СН.

Ключов проблем е тежестта на коморбидността: Тежестта на СС болест е ясно посочена като рис­ков фактор за редица резултати и е включена в прогнозните модели като биохимични или физиологични маркери или симптоми.
Важен въпрос е: Какъв е ефектът от съпътстващите заболявания, стратифицирани по тежест, които не са свързани със ССЗ, върху СН?

Друг ключов проблем е промяна в тежестта на коморбидността: Ключово епидемиологично предизвикателство е как трябва да се определи експозицията. Традиционният подход към прогнозата е да се изследват един или повече фактори в модела в началото. Въпреки това подходът на базовия модел не взема под внимание експозициите, които се развиват или променят във времето (експозиции, зависими от времето) или ефекти на експозиция, които варират във времето (променящи се ефекти).

Други важни въпроси са:

Какви са последиците от съпътстващите заболявания, които се развиват преди или след началото на СН по отношение на приема в болница и смърт в СН?

Различават ли се ефектите на съпът­стващите заболявания върху резултатите за хода на СН по времето на тяхното развитие преди или след началото на СН?

   
 
 
 
 
книгопис:
1.    Hennekens C, Buring J. Epidemiology in Medicine. 1st ed. Boston/Toronto: Little Brown and Company; 1987.
2.    Rothman K. Causes. American Journal of Epidemiology. 1976;(104):587-592.
3.    Hippocrates. On airs, waters, and places. Medical Classics. 1938;(3):19.
4.    Newsom SW. Pioneers in infection control: John Snow, Henry Whitehead, the Broad Street pump, and the beginnings of geographical epidemiology. Journal of Hospital Infection. 2006;64(3):210-216.
5.    World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2014. Switzerland: World Health Organization; 2014.
6.    Porta M, Last JM. Dictionary of Epidemiology. 5th ed. Oxford: Oxford University Press; 2008.
7.    Brachman P. Epidemiology. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th ed. Galveston: Galveston (TX): University of Texas Medical Branch; 1996. Chapter 9.
8.    Killewo J, Heggenhougen K, Quah S editors. Epidemiology and Demography in Public Health. London: Elsevier; 2010.
9.    Lynn J, Adamson D. Living Well at the End of Life. Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age. Washington: Rand Health; 2003.
10.    Van der Akker M, Buntinx F, Knottnerus J. “Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature”. European Journal of General Practice. 1996;2(2):65-70.
11.    Gambassi G, Forman DE, Lapane KL, Mor V, Sgadari A, Lipsitz LA, et al. Management of heart failure among very old persons living in long-term care: has the voice of trials spread? The SAGE Study Group. American Heart Journal. 2000;139(1 Pt 1):85-93.
12.    Saczynski JS, Go AS, Magid DJ, Smith DH, McManus DD, Allen L, et al. Patterns of comorbidity in older adults with heart failure: The cardiovascular research network PRESERVE study. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;61(1):26-33.
13.    van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlström U, Tavazzi L, et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. European Journal of Heart Failure. 2014;16(1):103-111.
14.    Ahluwalia SC, Gross CP, Chaudhry SI, Ning YM, Leo-Summers L, Van Ness P, et al. Impact of comorbidity on mortality among older persons with advanced heart failure. Journal of General Internal Medicine. 2012;27(5):513-519.
15.    Ather S, Chan W, Bozkurt B, Aguilar D, Ramasubbu K, Zachariah AA, et al. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(11):998-1005.
16.    Blair JEA, Pang PS, Schrier RW, Metra M, Traver B, Cook T, et al. Changes in renal function during hospitalization and soon after discharge in patients admitted for worsening heart failure in the placebo group of the EVEREST trial. European Heart Journal. 2011;32(20):2563-2572.
17.    Forman DE, Butler J, Wang Y, Abraham WT, O'Connor CM, Gottlieb SS, et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(1):61-67.
18.    Sameer Ather, Wenyaw Chan, Biykem Bozkurt, Impact of Noncardiac Comorbidities on Morbidity and Mortality in a Predominantly Male Population With Heart Failure and Preserved Versus Reduced Ejection Fraction Journal of the American College of Cardiology Volume 59, Issue 11, March 2012
19.    Pokhrel N, Maharjan N, Dhakal B, Arora RR. Cardiorenal syndrome: A literature review. Experimental & Clinical Cardiology. 2008;13(4):165-170.
20.    Damman K, Navis G, Voors AA, Asselbergs FW, Smilde TD, Cleland JG, et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiac Failure. 2007;13(8):599-608
21.    Forman DE, Butler J, Wang Y, Abraham WT, O'Connor CM, Gottlieb SS, et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(1):61-67.
22.     Kociol RD, Greiner MA, Hammill BG, Phatak H, Fonarow GC, Curtis LH, et al. Long-term outcomes of medicare beneficiaries with worsening renal function during hospitalization for heart failure. American Journal of Cardiology. 2010;105(12):1786-1793.
23.    Blair JEA, Pang PS, Schrier RW, Metra M, Traver B, Cook T, et al. Changes in renal function during hospitalization and soon after discharge in patients admitted for worsening heart failure in the placebo group of the EVEREST trial. European Heart Journal. 2011;32(20):2563-2572.
24.     Brown AM, Cleland JG. Influence of concomitant disease on patterns of hospitalization in patients with heart failure discharged from Scottish hospitals in 1995. European Heart Journal. 1998;19(7):1063-1069.
25.    Еlzbieta Kaszuba, Håkan Odeberg, Lennart Råstam et all Impact of heart failure and other comorbidities on mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A register-based, prospective cohort study December 2018BMC Family Practice 19(1)
26.     Association Between Diabetes and 1-Year Adverse Clinical Outcomes in a Multinational Cohort of Ambulatory Patients With Chronic Heart Failure: Results From the ESC-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Marco Dauriz, Giovanni Targher, +10 authors Luigi Tavazzi Diabetes care 2017
27.    Jia G, et al. Insulin resistance and hyperinsulinaemia in diabetic cardiomyopathy. Nat Rev Endocrinol 2016;12:144–53.
28.    Young JB1, Dunlap ME, Pfeffer MA et all Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Investigators and CommitteesMortality and morbidity reduction with Candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction: results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction trials. Circulation. 2004 Oct 26;110(17):2618-26. Epub 2004 Oct 18.
29.    Fonarow GC1, Abraham WT, Albert NM, Gattis WA, Gheorghiade M, Greenberg B, O'Connor CM, Yancy CW, Young J.Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):43-51.
30.    Assessment of quality of life as observed from the baseline data of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial quality-of-life substudy. Am J Cardiol.
31.     Davies MJ1, Lawrence IG DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction): theory and practice. Diabetes Obes Metab. 2002 Sep;4(5):289-95.
32.    Thanassoulis G, Brophy JM, Richard H, Pilote L. Gout, allopurinol use, and heart failure outcomes. Archives Internal Medicine. 2010;170(15):1358-1364.
33.     Li M1, Hou W1, Zhang X1, Hu L1, Tang Z Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis. 2014 Feb;232(2):265-70. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.11.051. Epub 2013 Dec 1.
34.     Claire Alexandra Rushton Time-dependent markers of comorbidity and prognosis in heart failure patients: transitions across the life course -October 2016,Keele
35.     Get With The Guidelines® Heart Failure-AHA 2018
36.     Мария Димова, Елена Маринова, Лилия Стоянова Анемия ,сърдечна недостатъчност и приложение на еритропоезастимулиращи агенти Сърце-бял дроб, 23, 2017, 9-17
37.     Inder Anand, John J.V. McMurray, James Whitmore et al. Anemia and Its Relationship to Clinical Outcome in Heart Failure Circulation. 2018 Jul 3;138(1):80-98.
38.    Carlos Carameloa, Soledad Justoa, Paloma Gilb Anemia in Heart Failure: Pathophysiology, Pathogenesis, Treatment, ARTÍCULO DE REVISIÓN-848-860
39.    Groenveld HF1, Januzzi JL, Damman K etal . Anemia and mortality in heart failure patients a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):818-27. doi: 10.1016/j.jacc.2008.04.061.
40.    Ira Martin Grais1 and James R. Sowers2. Thyroid and the Heart Am J Med. 2014 Aug; 127(8): 691–698.
41.     I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116:1725–1735. [PubMed] [Google Scholar]
42.    Klein I. Chapter 86: Endocrine disorders and cardiovascular disease In Braunwald’s. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. Ninth. Vol. 2. Elsevier; Saunders: 2012. pp. 1833–1841. [Google Scholar]
43.     Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Recent Prog Horm Res. 2004;59:31–50. [PubMed] [Google Scholar]
44.     Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med. 2001;344(7):501–509. [PubMed] [Google Scholar]
45.     Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005;26(5):704–728. [PubMed] [Google Scholar]
46.     Rutledge T, Reis VA, Link SE. Depression in heart failure: a meta-analytic review of prevalence, intervention effects and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527–37.
47.    Crossref | PubMed
48.    Konstram V, Moser DK, De Jong MJ. Depression and anxiety in heart failure. J Card Fail 2005; 11:455–63.
49.    Crossref | PubMed
50.    Parissis JT, Fountoulaki K, Paraskedvaidis I, et al. Depression in chronic heart failure: novel pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches. Expert Pin Investig Drugs 2005; 14:567–77.
51.    Crossref | PubMed
52.     Jiang W, Alexander J, Christopher E, et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalisation in patients with congestive heart failure. Arch Int Med 2001;161:1849–56.
53.    Crossref | PubMed
54.    Rumsfield JS, Havranek E, Masoudi FA, et al.; Cardiovascular Outcome Research Consortium. Depressive symptoms are the strongest predictors of short-term declines in health status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;42:1811–7.
55.    Padwal R, McAlister FA, McMurray JJ, Cowie MR, Rich M, Pocock S, et al. The obesity paradox in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction: a meta-analysis of individual patient data. Int J Obes (Lond). 2014;38(8):1110–4.
56.    Neeland IJ, Poirier P, Despres JP. Cardiovascular and metabolic heterogeneity of obesity: clinical challenges and implications for management. Circulation. 2018;137(13):1391–406. pmid:29581366
57.    Barbieri M, Ferrucci L, Ragno E, Corsi A, Bandinelli S, Bonafe M, Olivieri F, Giovagnetti S, Franceschi C, Guralnik JM, Paolisso G: Chronic inflammation and the effect of IGF-I on muscle strength and power in older persons. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284: E481-487.
58.     Bean JF, Kiely DK, Herman S, Leveille SG, Mizer K, Frontera WR, Fielding RA: The relationship between leg power and physical performance in mobility-limited older people. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 461-467.
59.     Bodine SC, Latres E, Baumhueter S, Lai VK, Nunez L, Clarke BA, Poueymirou WT, Panaro FJ, Na E, Dharmarajan K, Pan ZQ, Valenzuela DM, DeChiara TM, Stitt TN, Yancopoulos GD, Glass DJ: Identification of ubiquitin ligases required for skeletal muscle atrophy. Science 2001; 294: 1704-1708.