Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Възрастово акне (акне след пубертета)

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Ж. Казанджиева
Катедра Дерматология и венерология, МУ-София


Акнето е едно от най-честите възпалителни заболявания на пилосебацейния фоликул. Възрастовото акне е част от неговия спектър, включващ още пациентите с неонатално акне и акне в пубертета.

Новите данни сочат разлики в епидемиологията, патогенезата, клиниката и лечението на възрастовото акне. Жените са засегнати много по-често от мъжете. При голяма част от пациентите не се откриват хормонални нарушения, които да обяснят появата на акнеични лезии. При наличен хормонален дисбаланс обикновено се касае за поликистичен овариален синдром, чиито кожни прояви освен акне включват хирзутизъм и акантозис нигриканс.

Ключови думи:  възрастово акне, хормонални нарушения, клинични форми

Възрастовото акне е феномен от последните 20 години на новия век. Случаите на акне след тийнейджърска възраст или т.нар. закъсняло акне стават все по-често обект на дебати от страна на дерматолози, ендокринолози и гинеколози. Етиопатогенезата, клиниката и терапията се различават значително от тези на акнето в пубертета и изискват съобразяване със спецификата на възрастово променената кожа[1].

При този тип акне се изисква „холистичен“ подход, който да обхване анамнестичните данни, тежестта на дерматологичните прояви и индивидуалните особености – възраст, професия, стрес, хранителен режим, лекарства, спорт.

Под късно акне се разбира поява на характерните за болестта клинични прояви след 25-годишна възраст[2]. Различават се две основни групи:

  • Персистиращо акне.
  • Късно акне.

Персистиращо акне

Персистиращото акне е характерно за 80% от пациентите. При тази група кожните изменения са налични още в пубертета и възрастовото акне се явява продължение на тийнейджърското акне – със или без безсимптомен период между двете форми. За персистиращото акне е характерна мазната кожа, свръхсекрецията на мастните жлези и наличието на комедони.

Късно акне

Късното акне се среща по-рядко, в около 20% от засегнатите пациенти. Това е новопоявило се акне и страдащите от него не са имали папуло-пустулозни изменения в пубертета. Кожата при тази форма е суха, тънка, чувствителна и комедоните са малко.

Пациентите, страдащи от акне след пубертета, могат да бъдат във всяка възрастова група след 20-годишна възраст, но преобладаващи са случаите между 25 и 40 години. Според различните изследвания само 10-15% от този вид акне се появява след 50-годишна възраст.

Жените страдат много повече от късно и/или персистиращо акне[3]. Смята се, че до 22% от жените имат прояви на възрастово акне, а само между 4% и 12% от мъжете се оплакват от подобни кожни прояви[4].

Патогенезата на възрастовото акне е свързана основно със стресови фактори и хормонални промени[5]. Под влияние на стресовите ситуации се стимулира секрецията на надбъбречни андрогенни хормони и това води до себацейна хиперплазия и индукция на комедони. Установено е, че увеличените нива на кортизол при акне корелират с нивото на емоционален стрес. Хормоналният дисбаланс при възрастовото акне се доказва от предменструалните обостряния на кожните промени[6], появата на късно акне по време на бременност, при започване или спиране на лечение с контрацептиви и в периода на менопаузата. Статистиката сочи, че 39-85% от жените с акне след пубертета имат влошаване на акнеиформените изменения в дните преди цикъл, като този феномен е по-отчетлив в по-късна възраст – над 30 год.

Необходимо е да се изследват за поликистичен овариален синдром жените с късно, внезапно появило се акне, терапевтично резистентно и асоциирано с други белези на хиперандрогенемия. При късно акне и придружаващ хирзутизъм обикновено се открива увеличаване на андрогенните нива (лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон, тестостерон, дехидроепиандростерон). При късно акне без придружаващ хирзутизъм има само леко увеличаване на дехидроепиандростерон. Липсата на промени в нивата на андрогенните хормони при възрастово акне предполага, че хормоналните рецептори върху себоцитите и кератиноцитите са по-чувствителни към ниски андрогенни нива и/или има повишен локален метаболизъм на андрогени вследствие на ензимни процеси.

Инсулинът също има отношение към възрастовото акне. Инсулино-подобният растежен фактор-1 (IGF-1) увеличава активността на 5α-редук­тазата в космения фоликул, а това е ензимът който превръща дехидротестостерон в тестостерон в космения фоликул. По този начин повишените нива на IGF-1 могат да повлияят себумната продукция и от там да доведат до възрастово акне.

Генетичната предиспозиция е важен фактор при акне след пубертета[7]. 67% от жените с този тип акне имат роднини от първа линия, които също са страдали или страдат от късно акне.

Козметичните продукти често са причина за поява или обостряне на акнето след пубертета. Оказва се, че около 70.7% от жените с такова акне използват козметика, за да прикрият възпалението или белезите след акне, а това увеличава тежестта и продължителността на протичане на заболяването. При наличие на затворени комедони по бузите и челото трябва да се мисли за „коз­метично“ акне. Ароматните масла, пудрите, агресивните почистващи средства и сапуни с рН8 са строго противопоказани. Някои продукти за коса от типа на брилянтина, също могат да предизвикат акне в област­та на кожата на челото и слепоочията.

При случаи на козметично акне задължително трябва да се препоръчват некомедогенни средства, без олиа и незапушващи порите.

Почистване чрез търкане, изстиск­ване и „козметично самопочистване“ на лицето са изключително вредни при доста по-тънката и чувствителна кожа на възрастовото акне[8]. Този тип процедури водят и до по-често образуване на белези.

Лекарствено възрастово акне може да се причини от медикаменти приети системно, инхалационно или използвани в локалната терапия.

Характерно за лекарственото акне е внезапното начало, дисеминацията на лезиите извън типичните области за акне, характерната мономорфна папуло-пустулозна ерупция с фоликуларна локализация.

Много нови медикаменти по типа на инхибиторите на епидермалните растежни фактори, могат да предизвикат акнеиформени ерупции.

Инхибиторите на растежните фактори (cetuximab, erlotinib) се използват основно в онкологията. Около 85% от пациентите на терапия с такива медикаменти развиват особен тип обрив, който е с характеристиките на възрастово акне. Това лекарствено акне се появява 1-2 седмици след началото на терапията. Трансплантацията на органи също изисква прием на високи дози имуносупресори и хормони, които предизвикват лекарствено акне в късна възраст. При жените акнеиформен обрив се развива и след овариектомия и терапия с тестостерон.

Появата на фитнес-акне (т.нар. гладиаторско акне) е свързана с прием на анаболи или хранителни добавки с високо съдържание на протеини[9]. Фитнес акне се наблюдава най-вече при млади мъже на възраст между 25-35 години. При тях анаболите стимулират активността на себацейните жлези, като хистологичната находка при гладиаторско акне показва и силно изразена хипертрофия на този тип жлези.

Наблюдава се и увеличаване на липидите на повърхността на кожата и свръхпопулация на C. acnes.

С термина „експозоми“ се обозначава комбинацията от фактори на външната среда, които повлияват появата и развитието на възрастовото акне. Експозомите при акне се класифицират в 6 групи: начин на хранене, начин на живот, професионални фактори, замърсявания на въздуха и водата, лекарства, климатични нарушения.


Начин на хранене

Приемът на храни с висок гликемичен индекс, консумацията на въглехидрати и мляко могат да повлияят хода на възрастовото акне. Млякото увеличава тежестта на протичане на акне чрез повишаване на нивата на IGF-1. За критична се смята дозата от две и повече чаши мляко дневно. Протеиновите хранителни добавки съдържат левцин, който също стимулира продукцията на IGF-1.


Индустриални замърсители

Късното акне често се наблюдава при работещите в производството и изложените на продължително въздействие на катрани и масла. Най-вероятно тези неразтворими продукти запушват себацейните фоликули, като се образува смес от катрани или масла и кератинови продукти.

Клиниката на възрастовото акне[10] се характеризира с две класически клинични форми:

  • Пациенти с хиперсеборея и дисеминирани неинфламаторни лезии – предимно малки по размер затворени комедони и много малко отворени комедони.
  • Пациенти при които преобладават възпалителните лезии. При втората клинична форма може да се наблюдават както леко до средно тежки, повърхностно разположени възпалителни лезии, така и дълбоко разположени нодули и кисти в долната половина на лицето, долната челюст и шията, т.нар. „мандибуларно акне”. При тази клинична форма комедони липсват или ако са налични са макрокомедони, няма засягане на трункуса. Много характерно е предменструално обостряне, наличието на ендокринни аномалии, характерния постинфламаторен еритем и пост­инфламаторните цикатрикси.

Особена клинична форма на възрастовото акне е спорадичното акне. То се появява остро, при жени над 60 години, без определена причина. В някои случаи може да е асоциирано със системно заболяване. Наблюдават се възпалителни папули и пустули и малко комедони. Засяга повече трункуса и е резистентно на терапия.

При възрастовото акне често има засягане извън лицето – в 48.4% от жените. Почти всички пациенти със засягане на трункуса имат засягане и на други области – шия, гръб, гърди, рамена.

Диагностиката на възрастовото акне изисква редица хормонални изследвания, за да се определи съот­ветният подвид. Най-често се проверяват тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, андро­стендион. В случаи на сериозен хормонален дисбаланс се изследва допълнително свободен тестостерон, съотношение на лутеинизиращ хормон: фоликулостимулиращ хормон, 17-хидроксипрогестерон, пролактин. При съмнение за поликистичен овариален синдром се предпочита изследване на антимюлеровия хормон.

Лечението на възрастовото акне е сложно, заради комбинацията от чувствителна и възрастово променена кожа и акне без хиперсеборея. При по-възрастни пациенти често се наблюдава иритация от приложението на класическите антиакне препарати.

При леко папуло-пустулозно акне се препоръчва комбинацията от ретиноид и антимикробно средство. Поради чувствителността към ретиноидите трябва да се започне с много кратка апликация на локалното средство и постепенно да се увеличи времето на приложение. Друга възможна терапевтична опция е съчетанието на клиндамицин с третиноин. Тази схема е ефективна при наличие едновременно на комедони, папули и пустули. Двете съставки са много по-успешни в комбинация, отколкото самостоятелно. Лечението с Бензоил пероксид също е успешно при леки и средно тежки форми особено в комбинация с локални антибиотици.

Пероралната монотерапия с док­сициклин и миноциклин не се препоръчва поради нарастващата антибиотична резистентност. По литературни данни при 80% от жените липсва терапевтичен отговор, а при 82% от пациентите се отчитат рецидиви след подобно лечение.

Хормоналната терапия при възрас­тово акне намалява хиперсебореята, независимо от нивото на андрогените. Този вид терапия е подходяща при периферна хиперандрогенемия, с предменструални пристъпи на акне. При започване на лечението, заради риск от тромбемболия, трябва да се снемат анамнестични данни за тромбоза, белодробна емболия, тромбофлебит или други аномалии в коагулационния статус[11].

Спиронолактон е слаб диуретик, с антиандрогенна активност, който се състезава с тестостерона за свързване с андрогенните рецептори на себацейните жлези[12]. Спиронолактон не е одобрен от FDA за лечение на акне и се използва off-label. Той се добавя, ако няма подобрение след 3-6 цикъла, при приложение на друга терапия. Ако се използва спиронолактон, трябва да се внимава за бременност, защото лекарството може да доведе до фетални аномалии. Лекарственият ефект настъпва в рамките на два месеца от началото на терапията[13].

Изотретиноин е основно средство в лечението на тежки форми на възрастово акне. Стартовата доза е 0.5 mg/kg/дневно. Пълен ефект от лечението се наблюдава 4-6 месеца след началото на терапията. Задължително условие при започване на терапия с изотретиноин е негативен тест за бременност и адекватна контрацепция. Най-добър ефект се наблюдава при нисък BMI и непушачи. Някои автори[14] препоръчват ниски дози изотретиноин (10–20 mg/дневно) и при по-слабо изразено акне и липса на ефект от други терапевтични схеми[15].

Късните последици от възрастово акне (като пигментни петна, цикатрикси, келоиди) изискват започване на коригиращо лечение веднага след овладяване на възпалителните промени. Препоръчват се различни процедури – химични пилинги, фраксел, микродермабразио. Ефектът зависи от правилното комбиниране на различните методи и съобразяването с особеностите на кожата при този специфичен тип акне.

 
  

  

 
книгопис:
1.    Rocha MA, Bagatin E. Adult-onset acne: prevalence, impact, and management challenges. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018 Feb 1;11:59-69.
2.    Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol 1997;136:66-70.
3.    Cunliffe W, Gould D. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br Med J 1979;1:1109-1110.
4.    Perkins AC, Maglione J, Hillebrand GG, Miyamoto K, Kimball AB. Acne vulgaris in women: prevalence across the life span. J Womens Health (Larchmt) 2012;21(2):223–230.
5.    Essah PA, Wickham EP III, Nunley JR et al. Dermatology of androgen-related disorders. Clin Dermatol 2006;24:289-298.
6.    Poli F, Dréno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(6):541–545.
7.    Goulden V, McGeown CH, Cunliffe WJ. The familial risk of adult acne: a comparison between first-degree relatives of affected and unaffected individuals. Br J Dermatol 1999;141:297-300.
8.    Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. JEADV 2001;15:541-545.
9.    Tsankov N, Kazandjieva J. Drug induced acne. In Acne and Rosacea – Pathogenesis and Treatment, ed. by Ch. Zouboulis, A. Katsambas, A M. Kligman, Springer, Berlin (2015) Chapter 33, 251-257.
10.    Dumont-Wallon G, Dréno B. Acné de la femme de plus de 25 ans: spécifique par sa clinique et les facteurs favorisants [Specificity of acne in women older than 25 years] Presse Med. 2008;37(4):585–591.
11.    Raymond EG, Burke AE, Espey E. Combined hormonal contraceptives and venous thromboembolism: putting the risks into perspective. Obstet Gynecol. 2012;119(5):1039–1044.
12.    Rathnayake D, Sinclair R. Use of spironolactone in dermatology. Skinmed. 2010;8(6):328–332.
13.    Kim GK, Del Rosso JQ. Oral spironolactone in post-teenage female patients with acne vulgaris: practical considerations for the clinician based on current data and clinical experience. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5(3):37–50.
14.    Seukeran DC, Cunliffe WJ. Acne vulgaris in the elderly: the response to low dose isotretinoin. Br J Dermatol. 1998;139(1):99–101.
15.    Rademaker M, Wishart J, Birchall N. Long term remission of persistent adult acne following very low-dose (5 mg/day) isotretinoin. Australas J Dermatol. 2017;58(1):69.