Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2020

Фемто-ЛАЗИК

виж като PDF
Текст A
д-р Георги Тасков
СОБАЛ „Луксор“, гр. Пловдив


Лазерната корекция на зрението е широко застъпена в офталмологичната практика поради нежеланието на пациентите да носят очила или контактни лещи. При около 90% от лазерните пациенти предпочитан метод на коригиране на диоптричните несъвършенства на окото е процедурата ЛАЗИК (LASIK). С навлизането на фемтосекудната лазерна технология в офталмологията в началото на новото хилядолетие лазерната корекция ЛАЗИК се усъвършенства и стана изцяло лазерна (не се използват остриета). Така извършената процедура се нарича Фемто-ЛАЗИК (Femto-LASIK). Същинското премахване на диоптри късогледство, далекогледство и астигматизъм се постига чрез въздействието на ексимерен лазер, който работи по предварително зададен модел. Необходимо е предоперативно планиране на корнеална станция, която се състои от специализирани апарати – корнеален топограф и уейвфронт анализатор. Въз основа на техните показания може да се приложи уейвфронт оптимизирана, топографски базирана или уейвфронт базирана процедура (профил на аблация). С цел оптимални резултати, сигурност и прецизност всеки случай трябва да се разглежда индивидуално.

В последните десетилетия в офталмологичната практика навлязоха множество лазерни процедури за корекция на рефракционни аномалии – миопия (късогледство), хиперметропия (далекогледство) и астигматизъм. Това дава възможност за избор при лазерна корекция на зрението, поради което често пациентите се обръщат към познатите им общопрактикуващи лекари и лекари специалисти в област, различна от очните болести, за препоръка и насоки. Въпреки че всяко решение трябва да се съобрази с индивидуалния случай, лазерната процедура Femto-LASIK се налага с безспорно предимство в повечето аспекти при такава корекция.

LASIK (laser-assisted in situ kera­to­mileusis) е процедура на избор от повечето кандидати за лазерна корекция на зрението. По статистически данни от 1991 до 2018 г. са извършени повече от 40 млн. LASIK процедури в САЩ, като само за 2018 г. около 8 млн. американци са избрали LASIK. Основното предимство при LASIK е бързото възстановяване на пациентите след корекцията (лек дискомфорт в първите часове, максимум до 24 часа). При LASIK като подготвителен етап от процедурата се оформя „капаче“ (флап) в роговицата. Това „капаче“ (флап) включва повърхностните епителни клетки на роговицата, които нямат отношение при диоптричната корекция. Чрез него те се запазват и съответно пациентът усеща минимален дискомфорт след процедурата.

При класическия LASIK се използва уред, наречен микрокератом, който изработва флапа. По същество микрокератомът представлява високо усъвършенствано механизирано острие, което чрез високочестотни осцилации (трептения) създава желания от хирурга профил на „капачето“.

Относително рядко, но e възможно да се наблюдават компликации, асоциирани с използването на микрокератом – непълен флап, buttonhole, неправилни ръбове и/или неравномерност на капачето, дори неговото разкъсване[1]. В такива случаи може да се формират роговични белези, неправилен астигматизъм, непълна диоптрична корекция, епителни дефекти и/или епително прорастване под флапа и др. Затова, като надграждане на класическия LASIK, в офталмологичната практика бързо се наложи усъвършенстваната процедура Femto-LASIK, при която се използва фемтосекунден лазер (Фиг. 1) вместо микрокератом[2].

Фигура 1: Фемтосекунден лазер

 
Фемтосекундните лазери са инфрачервени лазери с дължина на вълната 1028-1053 nm, които се характеризират с ултра къси импулси с продължителност в областта на фемтосекундите (1 fs = 10-15 s). Те принадлежат към категорията на ултра бързи лазери или ултра къси импулсни лазери, с диаметър на лъча по-малък от 8 микрона. Характеристиките на абсорбцията на тази дължина на вълната позволява използването им при хирургия на роговицата и преден очен сегмент. Лазерната енергия се поглъща от целевите тъкани като се формира бързо експандираща плазма и последващо кавитационно мехурче. То е с размер около 5 микрона и се състои от въглероден диоксид и вод­ни изпарения. Това мехурче се разширява няколко пъти, а финалните размерите зависят от приложената енергия. Фемтосекундните лазери работят в различни геометрични модели – хоризонтални, вертикални, коси. Хиляди лазерни импулси се прилагат един до друг, образувайки резекционна равнина от създадените множество кавитационни мехурчета – принцип на действие фотодисрупция (фотоотсепариране).

Свръхкъсата продължителност на импулса запазва околните тъкани от термично увреждане.

Фемтосекундният лазер се използва за подготвителния етап от лазерната корекция на зрението Femto-LASIK за оформяне на „капаче“ – флап (Фиг. 2 и Фиг. 3).

 
Фигура 2: Планиране на флап с фемтосекунден лазер

     
Фигура 3: Изработен фемтосекунден флап

 
Така процедурата LASIK става изцяло лазерна (не се използват остриета). Чрез прецизното лазерно действие се избягват повечето от компликациите, наблюдавани при микрокератомите. Също така технологията позволява на хирурзите изключително прецизно да центрират флапа, да зададат предварително желаните размери, както и да определят профила на неговите ръбове[3]. Въпреки че микрокератомите все още имат място в практиката, безспорно е, че LASIK с фемтосекунден лазер показва по-предвидими, по-сигурни и по-точни резултати.

Флапът осигурява достъп до средния слой на роговицата (стромата), която последващо се моделира чрез ексимерен лазер (Фиг. 4) по предварително зададени параметри. Използваните за целта аргон-флуоридни (ArF) ексимерни лазери произвеждат електромагнитна енергия с дължина на вълната от 193 nm (високоенергийно ултравиолетово лъчение). Това предизвиква изпаряване на прицелната тъкан, а не нейното изгаряне или изрязване. Чрез фотохимичния ефект на ексимерния лазер върху междумолекулните връзки се определя и ценното му практическо свойство да отстранява фини слоеве без никакъв термичен ефект в дълбочина или на странични тъкани (т.нар. повърхностна фотоаблация). Фотоаблация на роговицата започва при енергия на импулса от около 50 mJ/1 cm2 при 193 nm. При тази дължина на ултравилетовата вълна лазерът действа само на повърхността на роговицата, с много ниска тъканна пенетрация, което осигурява изключителна прецизност и сигурност (един лазерен импулс премахва приблизително 0.24 микрона тъкан). След въздействието на ексимерния лазер върху строма на роговицата за диоптрична корекция, флапът приляга обратно, с което завършва процедурата Femto-LASIK.

  
Фигура 4: Ексимерен лазер

 
Ключово за оптимални резултати след лазерна корекция на зрението е правилното съчетание на индивидуалните особености на пациента с профила на аблация, който може да осъществи ексимерният лазер. При планиране на лазерната процедура офталмолозите могат да изберат между уейвфронт оптимизиран, топографски базиран или уейвфронт базиран профил на аблация, като всеки от тях има своето приложения и предимства.

Уейвфронт оптимизираният профил на действие на ексимерния лазер е популационно базиран математически модел, при който се цел запазване на естествената асферична форма на роговицата след корекцията и неутрализиране на индуцираната от лазера сферична аберация[4]. Причината за индуциране на аберации е, че в периферията на роговицата лазерният лъч попада косо и върху по-голяма площ (формата на полученото петно не е окръжност, а елипса). Необходима е компенсация чрез по-голяма енергия на импулсите или допълнителни импулси. Математическият модел определя това по големината на премахваните диоптри, предоперативната кератометрия и други параметри.

Уейвфронт оптимизираният профил е предпочитан от млади рефрактивни хирурзи, тъй като дава сигурни резултати, без в съображение да влизат данните от специализираните апарати за лазерна корекция (топограф и уейвфронт анализатор). Когато пациентите са с нисък комплайънс (не съдействат) и/или офталмолозите имат съмнения в техните апаратни показания, уейвфронт оптимизираният профил е незаменим като избор на лечение.

Топографски базираният профил на аблация се извършва по данните от корнеален топограф (Фиг. 5). Апаратът работи на принципа на дисковете на Плачидо (португалски офталмолог), като отразените от роговицата пръстени се анализират и показват детайли за неравности по нея. Изгражда се карта на роговицата, която много наподобява географска карта с планини, равнини и морета. По тези данни може да се открият и проследят състояния, при които лазерна корек­ция на зрението не се препоръчва, т.е. извършването на корнеална топография дава сигурност при селектирането на пациенти. Отнесено към процедурата, топографски базираният профил на действие на ексимерния лазер цел създаването на „перфектна“ роговица, роговица без неравности[5]. Изключително подходящ е при астигматизъм, особено в по-големи стойности[6].

  
Фигура 5: Корнеална станция с корнеален топограф вдясно и уейвфронт анализатор вляво

 
Уейвфронт базираният профил на аблация се извършва по информацията от уейвфронт анализатор[7] (Фиг. 5). Апаратът отчита цялостната диоптрична сила на окото, като изгражда т.нар. уейвфронт. Анализира се нуждата от диоптрична корекция през много точки на зеницата – алтернатива на стандартното измерване на диоптри с авторефрактометър. Получава се карта на диоптричните несъвършенства на окото, където като нискостепенни аберации се отбелязват късогледство (миопия), далекогледство (хиперметропия) и астигматизъм. Уейвфронт анализаторът може да ги измерва през стъпка от 0.10D, много по-прецизно от стандартната стъпка от 0.25D. Високостепенни аберации са оптически несъвършенства, които може да влияят върху качеството на зрение след корекцията и/или да причиняват фотопични феномени при нощно зрение[9]. Те се изразяват в уейвфронта чрез полиномите на Зернике от 3-ти, 4-ти, 5-ти и 6-ти порядък. Целта на уейвфронт базирания профил на действие на ексимерния лазер е да премахне всички измерени аберации и съответно да създаде „перфектната“ оптична система с високо качество на зрение. Силно препоръчителен е при пациенти, при които се установяват по-големи стойности на високостепенни аберации преди лазерната корекция[8].

Високотехнологичните лазерни платформи (фемтосекундни и ексимерни) в комбинация със специализирана апаратура за планиране на лазерна корекция на зрението и опитен офталмолог могат да извършат диоптрична корекция на късогледство, далекогледство и астигматизъм, която е съобразена с индивидуалните особености на очите. Лазерната процедурата Femto-LASIK е предпочитан метод на лечение от пациенти и офталмохирурзи, което се дължи на краткия период на възстановяване, както и на сигурност и прецизност в постигнатите резултати.
 
 

 

 
 
книгопис:
1.    Lahnmers WJ, Hardten DR: Microkeratomes and laser settings. Azar DT Koch DD LASIK: Fundamentals, surgical techniques, and complications. 2003 Marcel Dekker New York 189-198.
2.    Netto MV, Mohan RR, Medeiros FW, et al.: Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation. J Refract Surg. 23:667-676 2007.
3.    Slade SG: The use of femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 18:314-317 2007.
4.    Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, et al.: Wavefront-optimized ablation profiles: theoretical background. J Cataract Refract Surg. 30:775-785 2004.
5.    Knorz MC, Jendritza B: Topographically-guided laser in situ keratomileusis to treat corneal irregularities. Ophthalmology. 107:1138-1143 2000.
6.    Wu HK: Astigmatism and LASIK. Curr Opin Ophthalmol. 13:250-255 2002.
7.    Manns F, Ho A, Parel JM, et al.: Ablation profiles for wavefront-guided correction of myopia and primary spherical aberration. J Cataract Refract Surg. 28:766-774 2002.
8.    Stonecipher KG, Kezirian GM: Wavefront-optimized versus wavefront-guided LASIK for myopic astigmatism with the ALLEGRETTO WAVE: three-month results of a prospective FDA trial. J Refract Surg. 24:S424-S430 2008.
9.    Pop M, Payette Y: Risk factors for night vision complaints after LASIK for myopia. Ophthalmology. 111:3-10 2004.