Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2020

Фимоза при деца и възрастни. Принципи в лечението

виж като PDF
Текст A
д-р Петър Антонов, дм
Катедра по урология и обща медицина, МУ-Пловдив


Фимозата е един от честите проблеми, които се срещат при половия член. Заболяването може да бъде първично (вродено) при деца или придобито (вторично) – както при деца, така и при възрастни. Познанията по ембриология, анатомия и функция на препуциума имат важно значение за познаването на проблема. Консервативното и изчаквателно поведение се препоръчва при първична фимоза, а вторичната (патологична) фимоза е абсолютна индикация за оперативно лечение.

Ключови думи: фимоза, циркумцизия, хирургия на половия член

 
Ембрионално развитие на препуциума и половия член

Ембриологията на външните полови органи при мъжа представлява сложен процес в развитието им. Той започва през 4-та гестационна седмица от гениталния туберкул, като през 8-ма гестационна седмица външните гениталии са в полово-индиферентна фаза: налице са генитален туберкул, както и сдвоени лабиоскротални гънки и ендодермален урогенитален синус. Под действие на гени, разположени в У хромозомата, гонадата се превръща в тестис, с което се стартира производството на тестостерон от Лайдиговите клетки. Тази начална андрогенна стимулация причинява удължаване на гениталния туберкул, а мезодермата в урет­ралните гънки води до образуване на спонгиозното тяло, което се свързва с двете кавернозни тела и води до формиране на половия член.

След раждането в първите четири седмици, е налице втори пик в тесто­стероновата секреция, който води до нарастване на пениса, който остава почти същия до пубертета, когато започва по-нататъшният му растеж.

Препуциумът се образува между 13-та и 18-та седмица на бременността, като развитието му се припокрива с това на уретрата.

Препуционалната гънка се придвижва от основата на пениса дистално, докато се слее с glans penis[1].

Последващата дексвамация на епитела води до отделяне на препуциума и възможност за ретракцията му. Въпреки това невъзможността за ретракция се среща при 90% от момчетата на 6-месечна възраст, до 50% – на 2-годишна възраст, 10% – на 5-годишна възраст и в 1% от всички момчета на 16-годишна възраст[2,3].

 
Физиология на препуциума

Функцията на препуциума не е точно дефинирана. Основните описани ползи са защита на glans penis и външния отвор на препуциума, както и намаляване на триенето по време на полов контакт. Описани са и имунологични функции, както и ролята му на ерогенна зона с важна роля в сексуалното общуване. В близост до frenulum prepucii има мастни жлези, които произвеждат естествен омекотител за защита и омазняване на glans penis.

Вътрешният лист съдържа апокринни жлези, които отделят редица вещества, вкл. лизозими и цитокини. Тези новооткрити функции са в основата на тенденцията за запазване на препуциума, когато това е възможно[4]. От друга страна, в определени части на света с висока честота на сексуално транс­мисивни заболявания (вкл. ХИВ инфекция) се препоръчва резeциране на препуциума (циркумцизия) за целите на общественото здраве[5].

  
Фимоза

Фимозата (от лат. – намордник) е стесняване на отвора на препуциума, което води до невъзможност за неговата ретракция. След раждането е налице първична фимоза поради срастването между препуциума и glans penis. При растежа на детето двата слоя започват да се разделят поради натрупването между тях на епителен детрит, познат като смегма. Смегмата е стерилна, суха и млечно бяла, подобно на сирене, структура. Наблюдаването на т.нар. „балониране“ на препуциума по време на микция е нормално явление при първичната фимоза и е един от факторите, водещ до разлепянето на двата слоя. Разпознаването на нормалната първична фимоза е важно, тъй като неправилната  преценка може да доведе до ненужна циркумцизия, в 2% от случаите с риск от усложнение, вкл. кървене, инфекция или стеноза на външния отвор на уретрата[6].

Патологичната фимоза (вторична фимоза) се дължи предимно на лихен склерозис, рецидивиращ баланит или се получава по време на насилственото ретрахиране на препуциума при първична фимоза, също така след непълно/неадекватно обрязване. Патологичната фимоза може да възникне при необрязани мъже на всяка възраст.

 
Етиология на вторичната фимоза

Лихен склерозус – Balanitis xerotica obliterans (ВХО)

ВХО е идиопатично фиброзиращо заболяване на препуциума. Ако се остави нелекувано, може да се разпространи и засегне не само препуциума, но и glans penis и дисталната уретра. Клинично се разпознава по сиво-белия, неразтеглив цикатрикс, обхващащ края на препуциума. При възрастните пациенти това е също и преканцероза за рака на пениса. Прилагането на локални кортикостероиди би могло да има ползи при някои пациенти, но основна терапевтична възможност е циркумцизията[7].

Хронично-рецидивиращ баланопостит/баланит

Баланопоститът е възпаление на препуциума и glans penis при необрязани мъже, като в повечето случаи е вторичен на базата на локална инфекция под препуциума. Среща се в широк възрастов диапазон от малки деца до възрастни мъже, като може да бъде причинен от множество бактерии и гъби или локални дразнения. Спомагащи фактори в развитието са затруднената ретракция на препуциума и лошата хигиена, които водят до бактериална колонизация и последващ свръхрастеж. Лечението започва след извършено микробиологично изследване на гноен секрет. Прилагат се перорални и локални антибиотици. Единичен епизод на баланопстит не е индикация за обрязване при първична фимоза, но рецидивността на заболяването се явява абсолютна индикация.

Баланитът е неспецифичен термин, използван за дефиниране на възпаление на glans penis, клинично манифестиращо се със зачервяването му.

Среща се често, като засяга 3-11% от мъжете. Заболяването често се асоциира като усложнение на фимозата във всички възрасти. Лечението зависи от наличието или липса на фимоза и включва: ретракция на препуциума, повишаване на хигиената, антимикотици, антибиотици, кортикостероиди, а в случаите на изразена фимоза – хирургично лечение[7].

 
Лечение на фимозата

Първична фимоза без усложнения

Първичната неусложнена фимоза (липса на локално възпаление, незатруднено уриниране, липса на инфекции, засягащи горните и долни пикочни пътища) не изисква агресивен подход.

Сагата, кога и как да бъде ретрахиран препуциумът зад glans penis при децата е продължаващ дебат между уролози, педиатри и общопрактикуващи лекари в България.

Прието консенсусно международно мнение обаче е, че насилствената ретракция на препуциума води до образуване на цикатрикси, фиброза и развитие на вторична фимоза, ето защо не бива да се извършва. Освен това ретракцията на твърде тесен препуциум би направила обратното му връщане невъзможно и ще доведе до развитие на парафимоза, което представлява спешно състояние, поради риск от некроза на препуциума.

При първичната фимоза родителите трябва да се успокоят с даване на инструкции на момчето (ако е над 5-годишна възраст), да ретрахира препуциума си всеки път след уриниране и всеки път по време на къпане, давайки се възможност да постигне естествена еластичност и подвижност. Момчето трябва да е единственият човек, който ретрахира препуциума си.

Консервативното лечение на първичната фимоза може да бъде ускорено при използване на нискодозови локални кортикостероиди (0.1%) като бетаметазон, прилаган веднъж или два пъти дневно в продължение на около 3 месеца. Приложението на бетаметазонов валериат започва през 1993 г. при първичната фимоза, оттогава са извършени множество проучвания за ефекта на локалните кортикостероиди, но бетаметазон показва най-висока ефективност[8,9].

Оперативното лечение на първичната фимоза зависи от предпочитанията на родителите и може да бъде пластика на препуциума или радикално обрязване след 2-годишна възраст. Пластичната циркумцизия цел постигане на широк, напълно ретрактабилен и частично наличен препуциум. По време на оперативното лечение се разлепят също и адхезиите между препуциума и glans penis, както и се коригира късият френулум на препуциума. Не бива да се подценява обаче вероятността за рецидив на фимозата.

Лечение на вторична фимоза и първична, която води до усложнения

Абсолютна индикация за циркумцизия е вторичната фимоза, както и тази, която води до смущения в уринирането или възпалителни заболявания на отделителната система. Обрязването при момчетата води до значително намаляване на колонизацията както с уропатогенни бактерии, така и с неуропатогенни. Фимозата е доказан рисков фактор за развитие на карцином на пениса[10], рутинното неонатално обрязване за предотвратяване на карцином на пениса обаче не е индицирано. Мета-анализите от публикации не намират повишен риск за развитие на карцином на пениса при мъже без фимоза. Абсолютните индикации за обрязване включват: остър локален възпалителен процес, както и хипо­спадия при деца поради бъдещата необходимост от препуциума в хода на реконструктивната хирургия. Циркумцизия по медицински показания освен за лечение на фимоза се извършва и с цел повлияване на първична преждевременна еякулация[11].


Техники на циркумцизията

Неоперативни и модифицирани оперативни методи

„Библейски метод“ – препуциумът се изрязва с „нож“, след което раната се притиска за постигане на хемостаза.

Клампа на Mogen – често е използвана в юдейското ритуално обрязване. Препуциумът се издърпва през процеп в клампата, като след това тя се затваря без да се нарани glans penis, което позволява излишъкът от кожа да бъде изрязан (Фиг. 1)[12].

Фигура 1: Клампа на Mogen

  
Клампа на Gomco – представлява метална камбанка (с различни размери), която се поставя над glans penis след пълната му ретракция, като при необходимост се извършва дорзомцизио. След това препуциумът се издърпва над камбанката и се поставя клампата на Gomco, която притиска препуциума по периферията, който след това следва резекцията и отстраняването му (Фиг. 2)[13]. Циркумцизията с GOMCO клампа при възрастни е по-бърза, по-лесна и по-безопасна опция, отколкото класическата техника на обрязване, предоставяща отлични козметични резултати[14].

Фигура 2: Клампа на Gomco

 
Plastibell™ е модификация на клампата на Gomco. Поставя се лигатура в жлеба на устройството около препуциума. След около 7-10 дни ръбът на препуциума некротизира, отделяйки се от лигатурата, а Plastibell™ отпада (Фиг. 3)[15].

Фигура 3: Устройство Plastibell™

 
Методът чрез Shangring™ е въведен и патентован за първи път в Китай. Представлява стерилно устройство за еднократна употреба в различни размери, което включва два пластмасови пръстена, вът­решната част на които има силиконова подложка. След поставяне на двата пръстена и заключването на устройството, надлежащата част на препуциума се изрязва със скалпел или ножица. Хемостазата се осъществява от натиска между двата пръстена, което свежда до минимум кървенето и необходимостта от поставяне на хирургични конци[16]. При неправилна преценка на размера е възможно появата на оток на glans penis подобно при парафимоза. Устройството се сваля след 7-10 дни, което изисква допълнително посещение при уролога и може да доведе до болка, технически затруднения или дискомфорт (Фиг. 4). Предимствата на метода все пак далеч надхвърлят неговите недостатъци[17].

Фигура 4: Устройство Shangring ™

  

  
Класически оперативни методи

Принципите на хирургично лечение включват: ретракция на препуциума; освобождаване на срастванията, ако са налични; ексцизия на препуциума, хемостаза и възстановяване на оперативната рана.

Гилотинен метод – след предварително освобождаване на препуцима, се поставят два инструмента тип „Mosquito“ и препуциумът се изтегля напред. По долния край на препуциума над glans penis се поставя права фина клампа, частта от препуциума над нея се изрязва със скалпел.

Допълнително се моделира вътрешният лигавичен лист. Извършва се хемостаза и поставяне на единични бързорезорбируеми конци или тъканно лепило. Обичайно не е необходима превръзка.

Метод на двата разреза (маншетен метод) – чрез скалпел се извършват два циркулярни разреза, единият в проксималната част на вътрешния лист, а другият върху кожата точно под нивото на corona glans penis. Полученият маншет от препуциума се отстранява, извършва се хемостаза и се възстановява оперативната рана.

   
Усложнения при циркумцизията

По-голямата част от обрязванията са без усложнения. Най-често срещаните са: кървене – при не­адекватна хемостаза, или вторично при наличие на инфекция; инфекция – рядко срещано усложнение поради обичайното назначаване на локални антибиотични медикаменти следоперативно; стеноза на меатуса – среща се при съпътстващ лихен склерозис, прилагат се кортикостероиди локално или меатопластика; неправилна преценка на резекцията – води до лоши козметични резултати, неудовлетвореност, рецидив на фимозата, което изисква повторна оперативна интервенция; нараняване на пениса – ампутацията на пениса е рядко усложнение, среща се при използване на монополярна електрорезекция или неправилно подбрани по размер устройства като напр. Plastibell™, лечението включва реконструкции на пениса, но в редки случаи особено при деца е необходимо обмисляне за смяна на пола; травма на уретрата – при поставяне на конци, по вентралната част, твърде дълбоко е възможно образуване на уретрална фистула[18].

   
Заключение

Първичната фимоза е често срещана в детската възраст, която не изисква агресивно поведение и насилствено преодоляване. Чрез естествени механизми – нарастване на пениса, физиологична ерекция, образуване на смегма и „балониране“ по време на уриниране, както и репониране на препуциума при микция и къпане, тя се преодолява. Високата ефективност и безопасност на локалните кортикостероиди е възможност, която следва да бъде предлагана преди вземане на решение за хирургично лечение.

Вторичната фимоза е абсолютна индикация за оперативно лечение както при деца, така и при възрасни. Циркумцизията е добре понасяща се оперативна интервенция, като коз­метичните резултати и функционална удовлетвореност са в пряка връзка с опита на хирурга и причината за възникването на патологичната фимоза.

 

 
 

 
книгопис:
1.    L.A. Favorito, C.M. Balassiano, W.S. Costa, F.J.B. Sampaio. Development of the human foreskin during the fetal period. Histol Histopathol, 27 (2012):1041-1045.
2.    D. Gairdner. The fate of the foreskin. Br Med J, 2 (1949):1433-1437.
3.    J. Oster. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child, 43 (1968): 200-203.
4.    P.M. Fleiss, F.M. Hodges, R.S. Van Howe. Immunological functions of the human prepuce. Sex Transm Infect, 74 (1998), pp. 364-367.
5.    World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability. 2007. www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241596169/en/
6.    D. Singh-Grewal, J. Macdessi, J. Craig. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Child, 90 (2005), pp. 853-858.
7.    Kizer WS; Prarie T; Morey AF. Balanitis xerotica obliterans: epidemiologic distribution in an equal access health care system. South Med J. 2003; 96(1):9-11.
8.    C. S. Kikiros, S.W.Beasley, A. A. Woodward. The response of phimosis to local steroid application. Pediatr Surg Int, 8(1993):339-342.
9.    Z. Golubovic, D. Milanovic, V. Vukadinovic, et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol 1996 (78):786–788.
10.     Tsen, H.F., et al. Risk factors for penile cancer: results of a population-based case-control study in Los Angeles County (United States). Cancer Causes Control, 2001. 12: 267.
11.     Генов П. Н.Колев, В. Дунев и сътр. Ефективност на циркумцизиото като метод на лечение при мъже с първична преждевременна еякулация Урология, 24, 2018, (3): 76-78. (In Bulgarian)/Genov P, N. Kolev, V. Dunev et al. Effectiveness of circumcision as a method of treatment in men with lifelong premature ejaculation Urologiia, 24, 2018, (3):76-78.
12.    Reynolds RD. Use of the Mogen clamp for neonatal circumcision. Amer Fam Physician 1996; 54:177-82.
13.    Wan, Julian; GOMCO circumcision clamp; Urology, 2002, Vol 59,(5), 790-794.
14.    A. Ivanov, P. Antonov, I. Dechev. Fast and minimally-invasive circumcision with Gomco clamp. Scientific works of the Union of Scientists in BulgariaPlovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine,2019 Vol. ХХIII:158-162.
15.     Cilento BG, Holmes NM, Canning DA. Plastibell Complications Revisited. Clin Pediatr. 1999; 38:239–242.
16.    Peng YF, Cheng Y, Wang GY, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision. Asian J Androl 2008; 10:447-54.
17.    Hinev AI Circumcision with Shang Ring (initial report). Andrologiya 19, 2010: 6-9.
18.    A.J. Krill, L.S. Palmer, J.S. Palmer Complications of circumcision. ScientificWorldJournal, 11 (2011), pp. 2458-2468.

игура 4:
Устройство Shangring ™