Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2020

Нозокомиална инфекция морбили в България през 2019 г.

виж като PDF
Текст A
д-р Надежда Владимирова
Отдел Епидемиология, Национален център по заразни и паразитни болести, гр. София


Епидемиологичните проучвания по време на последния взрив от морбили (2019 г.) в България доказаха, че нозокомиална инфекция морбили е причината за заболяванията сред здрави пациенти, посетители, придружители, хоспитализирани пациенти и болничен персонал. В съответствие с данните, с които разполагаме, 49 случая бяха определени като нозокомиално морбили. Повечето случаи бяха неваксинирани кърмачета от ромски произход, диагностицирани с респираторни инфекции и хоспитализирани преди появата на обрива. Само 13 бяха случаите на морбили сред медицински персонал, предимно медицински сестри, лаборанти и персонал на спешна помощ. Вземайки предвид опита през 2017 и 2019 г., ние установяваме необходимост от засилено и систематично провеждане на обучение на медицинския персонал в превенция и контрол на морбили. Добре тренираният персонал ще помогне за ограничаване риска от нозокомиално разпространение на морбили като източник на морбили сред населението.

Ключови думи: морбили, нозокомиално разпространение, здравен работник

Въведение

Епидемичното разпространение на морбили в Европа нараства през последните години. Страни като Франция, Италия, Германия, Румъния съобщават за хиляди случаи на морбили и въпреки всички усилия за елиминация на инфекцията в региона, риск от внос на морбили съществува[1,2].

В България епидемията от морбили 2009-2010 г. и епидемичните взривове 2017 и 2019 г. започнаха с внос на морбилен вирус от страни от

Европейския регион и вътреболнично разпространение на инфекцията след хоспитализацията на първите заболели, а впоследствие и с изнасяне в обществото, където при благоприятни условия (неваксинирани срещу морбили деца, младежи и възрастни без имунитет, пренаселени домакинства, ниска здравна и битова култура и др.) вирусът много бързо намира възприемчивото население. В епидемията през 2009-2010 г. се съобщава за 326 случая на вътреболнично морбили, от които 286 са пациенти, които се заразяват в болницата или в доболничното обслужване, а останалите 40 случая са на заболели от морбили здравни работници, при 39 от които заразяването е станало от пациенти[3].

През 2017 г. в резултат на внос на морбили от заразени и заболели в чужбина (Германия и Румъния) лица от ромския етнос, в България се разви епидемичен взрив, който обхвана три области със 165 заболели от морбили. Сред заболелите бяха установени 24 случая на морбили с нозокомиално заразяване. В същия взрив, индексният случай е дете, прието в регионална болница с оплаквания от диария и други ентероколитни симптоми. В този момент морбили не е разпознато, не е диагностицирано и не са приложени предпазни мерки спрямо медицинския персонал, контактните болни и посетителите. След 3 дни детето развива типичния за морбили обрив и разгръща симптоматиката, характерна за болестта, но предаването на вируса вече е започнало и се разпространява към семейните контактни и в лечебното заведение[4].

Други страни от ЕС (Португалия, Австрия) също съобщават за вътреболнично разпространение на морбили и изследват причините за това[5,6].

 
Епидемията от морбили в България през 2019 г.

В България през 2019 г. отново възниква епидемичен взрив от морбили. Началото на епидемията е от средата на м. февруари 2019 г. Първите заболявания са регистрирани в област Благоевград, впоследствие епидемията обхваща София-област, област София-столица, областите Кюстендил, Монтана, Пазарджик. В 15 региона на страната са регистрирани 1 231 случая на морбили (заболяемост 17.5 на 100 000 население).

Най-сериозно засегнати са 4 области (с общо 1 072 заболели), други 3 области са по-слабо засегнати (общо 133 регистрирани случая на морбили), а останалите 8 области са с единични случаи.

Заболели от морбили са регистрирани във всички възрастови групи, но основният дял от заболяванията е в детска възраст (от 0 до 18 години) с 1 025 случая. С най-висока заболяемост (286.92 на 100 000) е кърмаческата възраст (0-12 месеца), в която децата са най-уязвими, тъй като все още не са имунизирани срещу морбили.

Както и в предходните епидемии от морбили, заболелите деца са предимно от ромски етнос – 926 случая, от които 384 не са ваксинирани срещу морбили, а 107 са без данни за ваксинация.

И също, както и в предходните епидемии, след внос на морбили и хоспитализация на болни деца от ромски произход, възникват вътреболнични взривове от морбили.

  
Вътреболнично заразяване с морбили

Освен реализацията на епидемичната верига в обществото, в условията на близък контакт между заразени с морбили и възприемчиви контактни лица в домакинства, семейства, при общуване в приятелски кръг, пътуване, туризъм или обучение, епидемиологичните проучвания извършени от Регионалните здравни инспекции (РЗИ) установиха и вътреболнично заразяване с морбили. Имаме информация за нозокомиално морбили, при което заразяването е станало по време на болничен престой или в резултат от професионална ангажираност в лечебно заведение. При 49 от регистрираните случаи на морбили е установено нозокомиално заразяване. Заболелите са в широк възрастов диапазон: от неимунизирани кърмачета (бебета до 1-годишна възраст до възрастни лица (до 44 години) (Табл. 1).

Таблица 1: Регистрирани болни от морбили, заразени в резултат на вътреболнично предаване на инфекцията, по възраст и имунизационен статус, 2019 г. Р. България (неокончателни годишни данни)

Възраст или възрастова група

Брой заболели от морбили

Брой неимунизирани от заболелите

0

15

15

1-4 години

18

13

5-9 години

9

3

10-14 години

0

0

15-18 години

0

0

19+ години

7

5

 

49

36

   

Случаите в детската възраст са свързани с болничен престой на заболелите деца в детските отделения на многопрофилни болници за активно лечение. Обикновено това са деца, които влизат в болница с диагноза остра респираторна инфекция, ларингит, трахеобронхит, с висока температура, хрема, но все още без обрив. В продромалния стадий морбили не се диагностицира, особено когато в областта или в страната не са регистрирани други случаи и при снемането на анамнеза не се пита насочено за близки контакти или скорошни пътувания в страни и области с разпространение на морбили. Това дава възможност да не се приложат своевременни изолационни мерки, а нарушаването на противоепидемичния режим в болничното заведение осигурява условията за разпространение на инфекцията в лечебното заведение. Това, което и в тази епидемия, и при тези случаи отново прави впечатление, е засягането на деца и млади хора от ромски произход. 37 от 49 случая на нозокомиално морбили са при хора от ромски етнос. Другото, което също прави впечатление, е липсата на ваксинации срещу морбили при тези, които са навършили имунизационна възраст, както и заболяванията сред кърмачетата, които още не са достигнали необходимата възраст за провеждане на ваксинация срещу морбили. От случаите с нозокомиално морбили при 26 заболели деца на възраст до 23 месеца, 23 са от ромски произход. Обръщаме внимание върху етническата принадлежност на болните основно поради спецификата на техните бит и поведение, които са в основата на всеки един взрив от морбили през последните години. Трябва да се отбележи, че въпреки малкия брой заболели от морбили, в резултат на контакта по време на болничен престой, всеки един от тези случаи е начало на следваща епидемична верига, т.е. на следващи заразявания.

Морбилният вирус е силно контагиозен и с изключителна трансмисивност. Вирусът се отделя от назофаринкса в капчици секрет, който заразеният човек отделя при кихане, кашляне, плач, говор, още по време на продромалния период и продължава до 5 дни след появата на обрива. За реализиране на заразяването е необходим близък контакт между инфектиран човек и възприемчив човек. Понякога заразяването може да се осъществи и без директен контакт, защото преживяемостта на морбилния вирус в продължение поне на 2 часа във фини капчици от респираторни секрети, е достатъчно условие за заразяване в амбулаторна или в болнична среда[7].

Нозокомиалната морбилна инфекция е причина за заболявания сред здрави пациенти, посетители, придружители, хоспитализирани пациенти и болничен персонал. В риск от морбили са не само пациентите в педиатричните отделения, но и възрастните пациенти във всяко едно отделение, както и медицинският персонал и всички които нямат имунитет срещу морбили. През 2019 г. има данни за 13 здравни работници заболели от нозокомиално морбили: медицински сестри, рентгенови лаборанти, санитари, както и специализанти, заразени в професионална среда, както сочат проучванията. Заразяването на здравен работник от пациент е резултат от пряк контакт, от пряка грижа за пациента. Но не винаги. Заразявания възникват и в ситуации, когато болният е напуснал дадено помещение, а в период от следващи два часа здравен работник влиза и пребивава в същото помещение. Медицинският персонал има участие в разпространението на морбили в болниците, особено когато болестта не е разпозната, не е поставена диагнозата, а мерките за профилактика и контрол в болничното заведение са на ниско ниво, персоналът не е запознат с тях, не ги изпълнява и не ги изисква от другите пациенти и посетители. Приема се, че пациентите могат да бъдат източник на инфекцията за 90% от случаите на морбили, придобито в болнични условия, но здравните работници остават източник за останалите 10%. Заразяването става между пациенти, между здравни работници, между пациенти и здравни работници и обратно. Поради лесното предаване на морбилния вирус, както и поради това, че първоначалната диагноза често е друга, превенцията на нозокомиално морбили може да бъде затруднена.

  
Превенция и контрол

Основните мерки отразяват прилагането на всички известни подходи и дейности, които ограничават източника на инфекция и не допускат достигането на вируса до възприемчиви на морбили лица. Те включват:

  • Установяването на болни с повишена температура, хрема и обрив, и отделянето им в отделени чакални.
  • Използването на подходяща в случая изолация в болницата и в дома.
  • Използване на предпазни средства и добра хигиена на ръцете при обслужване на болен от заразно заболяване, вкл. от морбили.
  • Правилното и своевременно поставяне на диагноза морбили.
  • Установяване на имунния (чрез серологично изследване за морбилни антитела) и имунизационния (документирани ваксинации срещу морбили) статус на контактни пациенти и медицински персонал.
  • Предприемане на ваксинация срещу морбили при неимунните контактни след преценка на ситуацията (ваксинация може да се извърши до 72 часа от установения начален контакт).
  • Въвеждане на правила за превенция на здравните работници чрез ваксинопрофилактика[8].

Контролът на морбили е свързан с осигуряването на висок имунизационен обхват на населението с ваксина срещу морбили, включително на здравните работници. Познаване и прилагане на противоепидемичните мерки в болнични, амбулаторни условия, на публични места и в домакинствата. Информираност на населението и работещите в здравеопазването за поведение, снижаващо риска от заразяване или предаване на инфекцията.

   
Заключение

Предвид, че основният дял на случаите на вътреболнично морбили е сред деца от ромския етнос, живеещи в пренаселени домакинства, с лоши битови условия, осигуряващи много лесно предаване на заразата, както и че повечето не са ваксинирани, то усилията за имунизация срещу морбили конкретно сред това рисково население трябва да продължат. Със сигурност при прегледите в спешните кабинети и отделения, в педиатричните отделения, както и във всяко друго отделение, би трябвало да има строги правила за поведение на пациенти, придружители и посетители, които да не допускат внасяне и респективно разпространение на заразна болест в болничната среда. Необходимо е внимателно да се снема анамнеза за:

Контакти с болни с респираторна или обривна симптоматика за период до 21 дни назад от появата на морбилния обрив.

За период до 21 дни назад от появата на морбилния обрив за пътуване, гостуване в други страни или области, за които на здравните власти е известно, че има разпространение на морбили.

За проведени ваксинации, да се търси активно личен лекар, който да удостовери имунизационен статус на пациента и т.н.

За последните три години в България е декларирана елиминация на морбили[9]. Вероятно това успокоява обществото и медицинското съсловие, и отслабва вниманието при диагностициране на морбили. Установеното състояние на елиминация не бива да води до намаляване на усилията за постигане и поддържане на ваксинален обхват с ваксина срещу морбили, който осигурява прекъсване разпространението на инфекцията. Напротив, ваксиналното покритие с морбилни ваксини трябва да се поддържа на и над 95%. През последните пет години имунизационният обхват на национално ниво е между 91-93% за първа доза ваксина срещу морбили и между 88 и 91% за втора доза[10].

Същевременно имунизационният обхват в някои региони, селища или лекарски практики е значително под средния на национално ниво, т.е. съществуват т.нар. „джобове“ от незащитени деца или млади възрастни, които при контакт с болен от морбили ще се заразят и също ще боледуват.

Вземайки предвид опита през 2017 г. и 2019 г., ние установяваме необходимост от засилено и систематично провеждане на обучение на медицинския персонал в превенция и контрол на морбили. Добре тренираният персонал ще помогне за ограничаване риска от нозокомиалното разпространение на морбили като източник на морбили сред населението. Допълнително, през 2019 г. Министърът на здравеопазването издаде наредба, с която се формулира изискването за имунитет, респ. имунизации на медицинския персонал срещу морбили.

    
 
  

  
книгопис:
1.    European Centre for Disease Prevention and Control. Monthly measles and rubella monitoring report – January 2020. Stockholm: ECDC; 2020. Available from https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/measels-rubella-monthly-report-january-2020.pdf
2.    European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment: Who is at risk for measles in the EU/EEA? Identifying susceptible groups to close immunity gaps towards measles elimination – 28 May 2019. Stockholm: ECDC; 2019. Available from https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/risk-assessmentmeasles-eu-eea-2019
3.    Komitova R, Kunchev A, Mihneva Z, Marinova L. Nosocomial transmission of measles among healthcare workers, Bulgaria, 2010. Euro Surveill. 2011;16(15):pii=19842. https://doi.org/10.2807/ese.16.15.19842-en
4.    Kurchatova Anna, Krumova Stefka, Vladimirova Nadezhda, Nikolaeva-Glomb Lubomira, Stoyanova Asya, Kantardjiev Todor, Gatcheva Nina. Preliminary findings indicate nosocomial transmission and Roma population as most affected group in ongoing measles B3 genotype outbreak in Bulgaria, March to August 2017. Euro Surveill. 2017;22(36):pii=30611. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.36.30611 )
5.    Sá Machado Rita, Perez Duque Mariana, Almeida Soraia, Cruz Ivo, Sottomayor Ana, Almeida Isabel, R Oliveira Júlio, Antunes Delfina. Measles outbreak in a tertiary level hospital, Porto, Portugal, 2018: challenges in the post-elimination era. Euro Surveill. 2018;23(20):pii=18-00224. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.20.18-00224)
6.    Kohlmaier Benno, Schweintzger Nina A, Zenz Werner. Measles recognition during measles outbreak at a paediatric university hospital, Austria, January to February 2017. Euro Surveill. 2020;25(3):pii=1900260. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.1900260)
7.    Bloch AB, Orenstein WN, Ewing WM, Measles outbreak in a pediatric practice: airborne transmission in an office setting. Pediatrics 1985; 75:676-683
8.    Ordinance 6 issued on 9 July 2019 regarding the accepted order and circumstances in diagnostics, prophylaxis and control of single communicable diseases of respiratory system, State gazette, 56,2019
9.    Seventh meeting of the European regional verification commission for measles and rubella elimination (RVC), 13-15 June 2018 Paris, France, WHO 2018
10.    A. Kurchatova, N. Vladimirova, A. Minkova et al, Acute infectious diseases in Bulgaria in 2018( main epidemiological indicators) available at https://ncipd.org/images/UserFiles/File/Analizi/Analysis_CD_Bulgaria_Text_Tables_2018.pdf.