Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2020

Първи български опит с 50 случая на ен-блок холмиум лазер простатна енуклеация с ранно апикално освобождаване

виж като PDF
Текст A
д-р Георги Георгиев, д-р Александър Боцевски, д-р Горан Деримачковски, д-р Борислав Божков
Hill Clinic, гр. София


Холмиум-лазерната енуклеация на простатната жлеза (HoLEP) позволява безопасно и ефективно лечение на субвезикална обструкция (СО), дължаща се на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ)[1]. Ефективността на HoLEP е доказана, като тя се счита за размер-независима анатомична, ендоскопска енуклеационна простатектомия[2,3]. В препоръките за добра клинична практика на EAU тя е предпочитан метод в сравнение с отворената аденомектомия. Описахме en-block енуклеация с ранно апикално освобождаване с лазер 532 nm, като в последствие се премина към използването на Холмиум лазер[4].

 
Материали и методи

Опитен уролог (д-р Георги Георгиев), запознат с трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП), извършва HoLEP процедури за симптоматична ДПХ за период над една година. Първата самостоятелна операция е извършена през ноември 2017 г. Преди това същият уролог има стотици наблюдавани операции и две реализирани под наблюдение на ментор. За периода ноември 2017 до юни 2019 г. от този хирург са извършени петдесет HoLEP операции.


Периоперативна оценка

Всички пациенти са оценени пред­оперативно спрямо препоръките на Европейското урологично дружество за добра клинична практика – простатно-специфичен антиген (PSA), трансректална ехография, дигитално ректално изследване, изследване на урина и интернационалната скала за оценка на простатна симптоматика (International Prostate Symptom Score – IPSS). Извършени бяха и урофлоуметрия (УФМ) и ултразвукова оценка на количество остатъчна урина (ОУ). Периоперативно са отчетени: време за енуклеация, време за морселация, както и теглото на отстранената тъкан. На първи постоперативен месец са оценени IPSS, УФМ, ОУ.


Оперативна техника

Предпочете се използването на спинална анестезия. Методиката е идентична с описаната в литературата[5]. Приложи се en-block техника с ранно апикално освобождаване. Енергийният източник е 50W holmium: YAG лазер с 600 µm влакно (Auriga XL). Използва се 26Fr лазерскоп (Richard Wolf) и стандартен физиологичен разтвор (NaCl 0.9%) за иригация. По време на енуклеацията се използва мощност 36W. Енуклеираната тъкан се морселира чрез специализирана система PIRANHA (Richard Wolf), въведена през 0°нефроскоп. В края на процедурата се въведе трипътен фолиев катетър 20-24 Fr за постоперативна иригация. В общия случай дебитът на иригационния разтвор се редуцира постепенно до следващата сутрин, когато се преустановява. Уретралният катетър се екстрахира при липса на хематурия[6].

Процедура

  • Стъпка 1 – Уретрална калибрация
  • Стъпка 2 – Въвеждане на резектоскопа
  • Стъпка 3 – Визуализиране на анатомията
  • Стъпка 4 – Апикална дисекция на сфинктера (Фиг. 1)
  • Стъпка 5 – Енуклеация на простатата
  • Стъпка 6 – Морселация
  • Стъпка 7 – Край на процедурата (Фиг. 2, 3)

 
фигура 1:

 
Фигура 2: Абдоминален ехографски образ предоперативно

 
Фигура 3: Абдоминален ехографски образ 1 месец след HoLEP

 

Анализи и резултати

Средната възраст на пациентите беше 68 год. (44-84 год.), среден обем на простатната жлеза беше 59.78 год. (30-120 год.). Средното време за енуклеация беше 29.72 (11-52 мин), а средното време за морселация беше 3 (1-10 мин). Средната ефективност на енуклеация беше 1.36 (0.67-3.03 г/мин) (Фиг. 5), а средната ефективност на морселиране беше 14.7 (7.5-30 г/мин). Средното време с уретрален катетър беше 27 ч (24-72 ч). Средният болничен престой беше 1.04 дни (1-3 дни). IPSS индекс предоперативно и на първи постоперативен месец показват подобряването на симптоматиката и повишаване качеството на живот на пациентите (Фиг. 4).

Фигура 4 и 5:

  

Усложнения

При един пациент от 50 се наложи ревизия 4 часа след операцията поради кървене; наложи се и хемотрансфузия. Също при един пациент по време на морселация се получи лезия на мукозата на мехура. Не се отчетоха пациенти с постоперативна инконтиненция или фебрилитет.


Заключение

HoLEP е ефикасна и ефективна процедура за терапия на ДПХ. Кривата за обучение за процедурата може да бъде основното препятствие пред масовото приложение на HoLEP. Надяваме се, че нашият опит ще бъде полезен за начинаещите да преодолеят трудностите при обучението и да добият увереност в процедурата, както и за опитните хирурзи да подобрят техниката си.

 
 

 

 
книгопис:
1.    Chilton CP, Mundy IP, Wiseman O. Results of holmium laser resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Endourol. 2000; 14:533–534. [PubMed] [Google Scholar].
2.    Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol. 2002;168:1465–1469. [PubMed] [Google Scholar].
3.    Elzayat EA, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): the endourologic alternative to open prostatectomy. Eur Urol. 2006;49:87–91. [PubMed] [Google Scholar].
4.    Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol. 1995;9:151–153. [PubMed] [Google Scholar].
5.    Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson D, Fraundorfer MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the early clinical experience. J Endourol. 1998;12:457–459. [PubMed] [Google Scholar].
6.    Jungbum Bae, Seung-June Oh, and Jae-Seung Paick. The Learning Curve for Holmium Laser Enucleation of the Prostate: A Single-Center Experience. Korean J Urol. 2010; 51(10): 688–693. [PubMed] [Google Scholar].
7.    Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson D, Fraundorfer MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the early clinical experience. J Endourol. 1998;12:457–459. [PubMed] [Google Scholar].
8.    Hurle R, Vavassori I, Piccinelli A, Manzetti A, Valenti S, Vismara A. Holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation in 155 patients with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2002;60:449–453. [PubMed] [Google Scholar].
9.    Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde S, Mohile PD, Bansal MB. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol. 2007;177:1468–1474. [PubMed] [Google Scholar].
10.    Jeong CW, Oh JK, Cho MC, Bae JB, Oh SJ. Enucleation ratio efficacy might be a better predictor to assess learning curve of holmium laser enucleation of the prostate. Int Braz J Urol. 2012;38:362–371. [PubMed] [Google Scholar].
11.    El-Hakim A, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate can be taught: the first learning experience. BJU Int. 2002;90:863–869. [PubMed] [Google Scholar].