Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Аксиален спондилоартрит. В светлината на съвременните познания

виж като PDF
Текст A
M. Иванова1, А. К. Ангелов1, А. Димитров2, Ц. Георгиев3
1Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Ив. Рилски”, МФ, МУ-София, гр. София; 2Клиника по ортопедия и травматология, УМБАЛ “Проф. д-р Ст. Киркович”, МФ, Тракийски Университет, гр. Стара Загора; 3Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Марина”, Първа катедра по Вътрешни болести, МУ-Варна, гр. Варна


Анкилозиращият спондилит (АС) е най-честото възпалително заболяване на гръбнака по света, засягащо сравнително висок процент от популацията. Той е инвалидизираща болест, чиито тежки последици както за болните, така и за обществото изискват навременно диагностициране още в ранните фази преди формирането на структурни промени по аксиалния скелет. Това е невъзможно да се осъществи посредством общоприетите модифицирани Ню Йоркски класификационни критерии за болестта от 1984 г., защото са създадени в ерата преди въвеждането на магнитно резонансната техника и изискват задължителното наличието на сакроилиит на рентгенография ≥2-ра степен двустранно или 3-4-та степен едностранно. Новите класификационни критерии на експертната група Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) разшириха спектъра на спондилоартритите (СпА), чрез включване на ранните форми на заболяването, в допълнение към АС. Въведен беше терминът нерентгенографски аксиален спондилоартрит (нр-аксСпА) за пациентите с хронична болка в гърба и сакроилиит на магнитно-резонансна томография (МРТ), като предшестваща фаза на АС. При болни с нормални сакроилиачни стави или с неясен/съмнителен образ на рентгенография, но активен сакроилиит на МРТ (т.е. нр-аксСпА), сигурен рентгенографски сакроилиит се развива в значителна пропорция от пациентите след 3-7 години. В научния обзор са изложени съвременните познания за аксиалния СпА след въвеждането на класификационните критерии на ASAS от 2009 г.

Ключови думи: анкилозиращ спондилит, нерентгенографски аксиален спондилоартрит, класификационни критерии

 
Въведение

Анкилозиращият спондилит (АС) е хронично възпалително ставно заболяване, засягащо главно сакроилиачните стави и гръбначния стълб.

Характеризира се с възпалителна болка в долната част на гърба при дебюта на заболяването, с последващо ограничение на подвижността на гръбначния стълб поради структурни промени, водещи в крайните етапи до сливане на прешленните тела (гръбначна анкилоза). Възпалението и образуването на нова кост са основните патогенетични процеси за заболяването. АС е прототипът на хетерогенна група артрити в рамките на ревматичните заболявания, известни в миналото като серонегативни спондилоартропатии, но сега по-често наричани спондилоартрити (СпА).

В допълнение към аксиалния артрит, АС се асоциира и с периферен артрит, ентезит, дактилит и увеит, които са споделени отличителни белези за всички болести от спектъра на СпА. Други извънмускулоскелетни прояви, типични за АС са възпалителното чревно заболяване (болест на Crohn или хроничен улцерозен колит) и наличието на псориазис. АС и СпА като цяло имат подчертана връзка с носителството на HLA-B27, който е специфичен генетичен маркер за тази група заболявания.

В зависимост от водещите прояви, СпА се разделят на две основни групи: аксиален СпА с преобладаващо засягане на сакроилиачните стави и/или гръбначния стълб и периферен СпА с преобладаващи периферни прояви като артрит, ентезит и дактилит (Фиг. 1). Тези две подгрупи се различават по тяхното лечение. Относно аксиалния СпА, в съвремието е възприето схващането за единно заболяване с две подгрупи: с рентгенографски промени в сакроилиачните стави (анкилозиращ спондилит [АС] или рентгенографски аксиален СпА) и без рентгенографски промени в сакроилиачните стави (нерентгено­графски аксиален СпА – нр-аксСпА)[1-3]. В този смисъл, нр-аксСпА трябва да се разглежда като предшестващ стадий в развитието на АС, протичащ с хронична болка ниско в гърба и възпаление на сакроилиачните стави видимо на магнитно-резонансна томография (МРТ), но не и на конвенционална рентгенография. Лонгитудинални проучвания, сочат прогресиране на нр-аксСпА към АС в 36-59% от случаите за ≥10 год.[4,5], а след 12-годишна еволюция дефинитивен AС се обособява при 71.4% от случаите[6].

Фигура 1: Спектър на спондилоартритите (СпА)

 
Въпреки това не всички болни с нр-аксСпА развиват задължително рентгенографски сакроилиит, респ. АС, както и при не всички пациенти с рентгенографски сакроилиит задължително ще бъдат формирани синдесмофити по гръбначния стълб, които характеризират най-късната фаза в развитието на заболяването[7].

В този литературен обзор ще се фокусираме върху съвременните познания, произтичащи от въвеждането на класификационните критерии за аксиален СпА[8,9] и последващия напредък в изучаването и диагностицирането на АС и нр-аксСпА.


Класификационни критерии за АС и аксиален СпА

Общоприети за диагностицирането на АС са модифицираните Нюйоркски критерии от 1984 г. (Фиг. 2)[10], които са с чувствителност 83% и специфичност 98%. Те имат недостатъка, че не могат да класифицират индивидите с ранно заболяване, без структурни увреждания в сакроилиачните стави, обективизиращи се на рентгенография. МРТ доказа възможностите си за визуализиране на активното възпаление на гръбначния стълб и сакроилиачните стави още при дебюта на болестния процес[11-13], поради което беше заложена като втори образен метод, освен конвенционалната рентгенография на сакроилиачните стави, в новите класификационни критерии на Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) за аксиален СпА, публикувани през 2009 г. (Фиг. 3)[8,9]. Тези критерии позволиха идентифицирането на болните с аксиален СпА дори преди възникването на структурните ставни и костни увреждания в сакроилиачните стави. Това е възможно поради факта, че диагностицирането може да се осъществи посредством „образното рамо“ на критериите, включващо белези на активен сакроилиит на МРТ и/или сакроилиит на рентгенография ≥2-ра степен двустранно или 3-4 степен едностранно, в комбинация с поне една друга характеристика на СпА, или чрез „клиничното рамо“, където е задължително наличието на HLA-B27, с допълнителни две или повече характеристики на СпА.

Фигура 2: Модифицирани Ню Йоркски критерии за анкилозиращ спондилит (1984)

 
Фигура 3: Класификационни критерии на ASAS за аксиален СпА

 
Несъмнено, тези класификационни критерии са насочени към ранния стадий на заболяването и показват чувствителност от 82.9% и специфичност от 84.4%. При приложение само на „образното рамо“ критериите имат чувствителност от 66.2% и специфичност от 97.3%, докато диагностицирането само по „клиничното рамо“ е с чувствителност от 56.6% и специфичност от 83.3%. Ниската специфичност на „клиничното рамо“ е обект на критика от някои автори. В тази връзка подходящ пример е, че млад пациент с неуточнена болка в гърба, който е HLA-B27 положителен, има добър отговор към нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или болка в петата, предполагаща ентезит, може погрешно да бъде диагностициран с аксСпА[14].

Критериите за класификация на ASAS не са достатъчни сами по себе си за поставяне на диагнозата и правилната диагноза изисква изключване на други вероятни нозологични единици, за да се изгради достоверен модел на аксСпА. При използването им за диагностични цели трябва да се има пред вид, че формалното тестването за позитивност по пунктовете, както и формалното им изпълване не е достатъчно.

Диагностицирането на аксСпА трябва да се осъществи от специалист ревматолог въз основа на пълната информацията от оценката на всички клинични, лабораторни и образни изследвания, след като се изключат други потенциално вероятни диагнози[7]. Все пак тези критерии са значителна стъпка към по-добро разбиране, дефиниране и унифициране на концепцията за болестта и тяхното създаване е значително постижение в сферата на спондилоартритите. Те позволиха подобряване на ранната диагностика и лечение на аксСпА[14].

 
Нерентгенографски аксиален СпА и АС – сравнителни характеристики

Резултатите от сравнението между АС и нр-аксСпА при различни изследвани кохорти[2,15], включително и от наше проучване[16] показват, че клиничните параметри за болестна активност са до голяма степен сходни между болните с ранен нр-aксСпА и тези с AС. Това подчертава, че индивидите от двете групи демонстрират сходни клинични прояви и симптоми. Относно възпалителния биомаркер C-реактивен протеин, редица проучвания сочат по-голям дял на болни с АС, имащи повишени нива на този острофазов реактант[17-19]. Нарушението във физическата функция също е напълно съпоставимо, което показва, че аксСпА без рентгенографски сакроилиит е потенциално инвалидизиращо състояние, като този с рентгенографски промени.

Основните разлики касаят аксиалния статус и качеството на живот. Това не е изненадващо, тъй като за увреждането на гръбначната мобилност при пациентите с АС допринасят както възпалението на гръбначния стълб, така и настъпилото структурното увреждане[20].

Разликата в степента на ограничаване на подвижността се корени във факта, че при нр-aксСпА липсва необратимо увреждане в структурата на гръбначния стълб с реципрочното му функционално ограничение, докато вследствие на по-дълготрайната еволюция при AС се формират значителни структурни промени на аксиалния скелет (синдесмофити и пълни костни мостове между прешленните тела).

Остеопролиферацията, която настъпва с прогресирането в хода на болестта увеличава ригидността на гръбнака, което води до необратима скованост и загуба на гръбначна подвижност при АС[21]. АС засяга много сфери от човешкия живот, като клиничните симптоми оказват въздействие върху съня, настроението, мотивацията и способността за справяне с ежедневните активности. При него е по-влошено качеството на живот като цяло, означаващо нарушена в по-голяма степен способност на индивидите с по-напреднала болест да задоволят собствените си нужди[22].

В обобщение, при тези различни стадии на една и съща болест съществува съпоставимост до голяма степен в клиничните прояви, има съизмерими увреждания във физическата функция, но по-тежко нарушение на спиналната подвижност и по-влошено качество на живот в по-напредналия стадий на заболяването и особено при състояние на болестна активност.

Тези факти подчертават, че болните с аксСпА (нр-аксСпА и АС) страдат от тежко заболяване, което често остава недиагностицирано в продължение на години. Късните последици на заболяването са подобни на тези при ревматоидния артрит и са свързани със значителна икономическа загуба за обществото (висока директна и индиректна цена)[23]. Прогресирането обичайно настъпва през икономически активните и най-продуктивни години на индивида и може да повлияе по-голямата част от живота на болните[24].

В заключение на този научен обзор подчертаваме, че с помощта на модифицираните Нюйоркски класификационни критерии от 1984 г., диагнозата АС се базира главно на наличието на рентгенографски промени в сакроилиачните стави, надвишаващи 2-ра степен едностранно.

Конвенционалната рентгенография е метод, чрез който се визуализират хроничните костни и ставни увреди каквито са деструктивните лезии (ерозии) и предимно проявите на ново костно формиране (остео­склероза и анкилоза). Те се развиват бавно в хода на болестния процес и в действителност могат да минат няколко години на постоянна или флуктуираща болестна активност, преди възпалителните структурни увреждания да станат откриваеми чрез рентгеновото изследване. Има продължително забавяне от средно около 8 и повече години между началото на симптомите и поставянето на диагнозата. Това води до пропускането на ранните случаи, което влошава клиничните резултати и допринася за физическата и професионалната нетрудоспособност на болните. Необходима е бдителност в тази насока от страна на ревматолози, общопрактикуващи лекари, ортопеди и невролози. Магнитно-резонансната техника, която позволява обективизирането на активното възпаление, е важно средство за ранна диагноза на сакроилиита, когато той все още не е изявен на рентгенография и следва да бъде приложена при млади индивиди с дълготрайна възпалителната болка в гърба за диагностициране на нр-аксСпА. Това би довело да правилно разпределение на здравните грижи и адекватно лечение в ранните фази на това инвалидизиращо заболяване.
 
 
 

  

 
книгопис:
1.    Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52: 1000–1008.
2.    Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German spondyloarthritis inception cohort. Arthritis Rheum 2009; 60: 717–727.
3.    Rudwaleit M, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis with special attention to the axial forms.] Z Rheumatol 2005; 64: 524–530.
4.    Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, et al. Bértolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J Rheumatol 2010; 37: 1195-9.
5.    Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosng spondylitis: results of a 10-year follow-up. J Rheumatol 1988;15:1109-14.
6.    Poddubnyy D, Brandt H, Vahldiek J, Spiller I, Song IH, Rudwaleit M, et al. The frequency of non-radiographic axial spondyloarthritis in relation to symptom duration in patients referred because of chronic back pain: results from the Berlin early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2012;71:1998–2001.
7.    van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;0:1-14.
8.    Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777–783.
9.    Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770–776.
10.    van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-368.
11.    Braun J, Bollow M, Eggens U, et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum 1994; 37: 1039–1045.
12.    Oostveen J, Prevo R, den Boer J, et al. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999; 26: 1953–1958.
13.    Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum 2008; 58: 3413–3418.
14.    Proft F, Poddubnyy D. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis: recent insights and impact of new classification criteria. Ther Adv Musculoskel Dis 2018; 10(5-6):129–139.
15.    Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1415–1422.
16.    Иванова М, Св. Димитров, Св. Христова, Ал. Димитров, Вл. Кадинов, Р. Стоилов. Сравнителни характеристики на болните с не-рентгенографски аксиален спондилоартрит и анкилозиращ спондилит. Ревматология 2018;3:3-12.
17.    Weisman MH, Witter JP, Reveille JD. The prevalence of inflammatory back pain: population-based estimates from the US National Health and Nutrition Examination Survey, 2009–10. Ann Rheum Dis 2013;72:369–373.
18.    Reveille JD, Witter JP, Weisman MH. Prevalence of axial spondylarthritis in the United States: estimates from a cross-sectional survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:905–910.
19.    Braun A, Saracbasi E, Grifka J, et al. Identifying patients with axial spondyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of inflammatory back pain? Ann Rheum Dis 2011;70:1782–1787.
20.    Machado P, Landewé R, Braun J, Hermann KG, Baker D, van der Heijde D. Both structural damage and inflammation of the spine contribute to impairment of spinal mobility in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2010;69(8):1465-1470.
21.    Wanders A, Landewé R, Dougados M, Mielants H, van der Linden S, van der Heijde D. Association between radiographic damage of the spine and spinal mobility for individual patients with ankylosing spondylitis: can assessment of spinal mobility be a proxy for radiographic evaluation? Ann Rheum Dis 2005;64(7):988-994.
22.    Doward LC, Spoorenberg A, Cook SA, Whalley D, Helliwell PS, Kay LJ, McKenna SP, Tennant A, van der Heijde D, Chamberlain MA. Development of the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:20-26.
23.    Boonen A, Chorus A, Miedema H, van Der Heijde D, Landewe R, Schouten H, et al. Withdrawal from labour force due to work disability in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2001;60:1033–1039.
24.    Lubrano E, Helliwell PS. Deterioration in anthropometric Measures over six years in patients with ankylosing spondylitis: an initial comparison with disease duration and reported exercise frequency. Physiotherapy 1999;85:138-43.