Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Депресия и сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
Й. Йотов, М. Георгиева
Втора клиника по кардиология – неинвазивна, УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна, МУ-Варна


Сърдечната недостатъчност (СН) е краен стадий в развитието на множество сърдечни страдания. Тя има много лоша прогноза за здравето, живота и благоденствието на болните. Много често се съчетава с редица придружаващи заболявания, сред които изпъкват тревожно-депресивните разстройства. Целта на настоящия обзор е да опише взаимовръзката между СН и депресията, което ги превръща в смъртоносен дует. Разглежда се честотата на депресивните състояния при СН, която е средно около 21%. Посочени са какви са неблагоприятните влияния на депресията върху крайните изходи от СН. Описани са общите патогенетични механизми за възникване на двете заболявания. Диагнозата на депресивните синдроми при СН е често предизвикателство поради припокриване на симптомите между двете заболявания. Подробно са описани начините на въздействие върху депресията, предимствата и недостатъците на когнитивно-поведенческата и медикаментозна терапия, като се подчертава значението и преимуществото на комплексната мултидисциплинарна грижа за болните. В заключение, определя се необходимостта от скриниране на болните със СН за наличие на тревожно-депресивни прояви с оглед ранна диагноза на психичните страдания, което ще позволи навременно и оптимално повлияване на тези симптоми с произтичащите от това благоприятни въздействия върху количеството и качеството на живот.

Ключови думи: сърдечна недостатъчност, депресия, качество на живот

Сърдечната недостатъчност (СН) е хронично страдание, което се причинява от множество сърдечни и несърдечни заболявания. Този синдром е често срещан в популацията, в около 2% от населението, като честотата му нараства с възрастта и във възрастовата група над 70 год. тя се открива при над 10% от хората[1,2]. Появата на СН вещае лоша прогноза, с повишена смъртност и болестност. Все още само около 50% от болните преживяват 5 години, а само една четвърт доживяват до 10 години след появата на симптомите[3]. СН е най-честата причина за хоспитализации при лицата над 65 год. и за лечението  се отделят около 1-2% от всички брутни здравни разходи в развитите общества[4].

Заболяването оказва неблагоприятно влияние върху качеството на живот на пациентите с намалената си физическа дееспособност, повишена инвалидност и влошено психично здраве[3].

Депресията и тревожността са често срещани съпътстващи състояния при болните със СН. Тя се е превърнала в основен проблем за болните със СН и много проучвания сочат по-лош изход от заболяването, когато е налице и съпътстваща депресивна симптоматика[5-8]. Това включва по-висока смъртност, повече здравни разходи и по-често болнично лечение, особено при наличие на тежка депресия[9]. Депресията е независим фактор за по-висока смъртност при болните със СН, като това не зависи от функционалния клас по Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA), но е обвързано с по-лоша левокамерна функция[7,10,11]. Връзката между смъртността при болни със СН и депресията не се влияе от възрастта, пола, причината за СН и други придружаващи заболявания. Мета-анализ на 9 проучвания намира, че тежестта на депресивната симптоматика повлиява и смъртността – тежката и нелека депресия е свързана с по-голяма смъртност[12]. По-високата смъртност при наличие на депресия и СН остава за дълъг период от време – 12 години[13]. В едно проучване при 396 болни с неисхемична дилатативна кардиомиопатия се установява, че депресията е честа в тази група (21%) и е свързана с три пъти по-голям риск от фатален изход и със 75% повече рехоспитализации от СН, като фактори за това са по-лека СН, по-кратко времетраене на симптомите, по-ниско артериално налягане, бъбречна увреда и рестриктивен модел на диастолно пълнене[14].

Депресията при СН също така е мощен предиктор на краткотрайни влошавания в здравословното състояние, на значимо влошаване в симптоматиката на СН, на физическия капацитет и на социалното функциониране, както и води до по-лошо качеството на живот[8]. Болните с депресия имат над два пъти по-висок риск от посещения в спешните отделения отколкото тези без депресивни прояви[15].

 
Честота на депресията при болните със СН

Тези две състояния се срещат по-често в комбинация. Мета-анализ на резултатите от 37 проучвания показва честота на депресията при болни със СН 21.5%, но болестността варира в отделните проучвания от 9 до 60%[16]. Това е неколкократно повече отколкото в общата популация, където разпространението на депресията е 7-8% годишно и едва достига 20% за целия живот на човека[17,18]. Тя е по-честа при жените, отколкото при мъжете – 32.7% (ранг 11-67%) с/у 26.1% (ранг 7-63%)[16]. Депресивните прояви се изявяват по-често с нарастване на функционалния клас СН, като най-голяма е разликата между NYHA клас II и III (Табл. 1).

Таблица 1: Болестност от депресия при болни със СН според функционалния клас по NYHA (по Rutledge и сътр.[16]

NYHA функционален клас

n*

Честота на Депресията (%)

I

222

11

II

774

20

III

638

38

IV

155

42

 СН = сърдечна недостатъчност; NYHA = New York Heart Association.
* Изчисления на базата на 5 проучвания с достатъчно информация за честотата на депресията в различните класове по NYHA на СН

 
Причините за тази голяма разлика в съобщаваната честота на депресията при болни със СН се дължи на няколко фактора[9]:

  • Метод за оценка на депресията (въпросник с/у структурирано интервю).
  • Инструментариум, използван за оценка на депресията – множество инструменти, с различна степен на сложност.
  • Консервативни или по-либерални дискриминативни стойности за поставяне на диагнозата депресия.
  • Тежестта на СН, средната възраст на болните, етническият произход, полът.
  • Хоспитализирани или амбулаторни пациенти.

 
Патофизиология на депресията при СН

Различни физиологични и поведенчески механизми помагат да се разбере връзката между негативните психологични състояния и изхода при болните със СН (Фиг. 1)[19].

Фигура 1: Потенциални механизми, които свързват депресия, тревожност и СН[19]

   
Придържането към здравословен начин на живот е критично за сърдечното здраве. Специално при болните със СН, лошата грижа за себе си, в това число и непридържане към физическа активност, безсолна диета и редовен прием на медикаменти, води до по-лоши резултати, включително лошо качество на живот, повече хоспитализации и по-висока смъртност[20]. Депресията и тревожността правят още по-голямо предизвикателство за болните със сърдечни заболявания да се придържат към препоръките за здравословен начин на живот.

Депресията може да допринесе за дисрегулацията на автономната нервна система, характерна за СН, с намален парасимпатикусов и повишен симпатикусов тонус, което води до повишена сърдечна честота с намалена вариабилност, по-нисък праг за миокардна исхемия. Това води до повече сърдечни инциденти при болни със ССЗ[21]. Повишеният симпатикусов тонус се свързва с повишени нива на кортизол, серотонин, ренин, алдостерон, ангиотензин и свободни кислородни радикали[22]. Високите нива на циркулиращите катехоламини могат да индуцират прокоагулантно състояние с повишена тромбоцитна активация[23,24] и с инхибиране на синтезата на протективни ейкозаноиди в отговор на повишения хемодинамичен стрес върху съдовата стена, с последваща ендотелна дисфункция. Намалението на инхибирането на макрофажната активност по пътя на холинергичната анти-инфламаторна пътека допринася за повишението на проинфламаторните маркери като

С-реактивния протеин и редица цитокини, напр. интерлевкин-1бета, интерлевкин-6 и тумор некротизиращия фактор алфа (TNF-alpha)[25].

Прилагане на TNF-alpha при здрави лица намалява нивата на серотонина и води до депресивни настроения, нарушения в съня и слабост[26].

При болни със СН наличието на депресивни симптоми се свързва с намалено отношение на L-arginine/ADMA. Това е индикатор за намалената наличност на азотен окис, което води до ендотелна дисфункция[27].

Въпреки наличните взаимовръзки между депресията и ССЗ, все още не е установена причинно-следствена връзка между тях. Повечето проучвания са тип случай-контрола или срезови, които не могат да контролират за потенциални замъгляващи фактори, като придържане към лечението.

   
Диагноза на депресията при болни със СН

Поради значителното припокриване на симптомите на СН и основните тревожно-депресивни нарушения поставянето на точна психиатрична диагноза при болните със СН е доста трудно и е предизвикателство. Точното диагностициране на тези нарушения, когато са налице, или изключването им, когато те отсъстват, е критично, тъй като и свръхдиагнозата, и недиагностицирането могат да имат сериозни последствия.

Свръхдиагнозата може да доведе до неправилно подлагане на ненужно лечение с всички странични ефекти от него, докато подценяването на диагнозата депресия може да доведе до влошено психично здраве и функциониране. Поради сложността на диагностичния процес се препоръчва болните със СН да се оценят дали изпълняват напълно критериите за основно тревожно-депресивно разстройство. Това включва потвърждаване на наличието на кардинални симптоми на депресията, като депресивно настроение или загуба на интерес и удовлетворение (анхедохия) през по-голямата част от деня, почти всеки ден, в продължение на две последователни седмици. Това ще ни предпази от това отделни симптоми, като проблеми със съня, загуба на концентрация или на енергия, които са присъщи и на СН, да бъдат възприети като депресивни. За да се подобри разпознаването на тревожно-депресивните разстройства при болни със ССЗ, се препоръчва системно скриниране за често срещани психиатрични заболявания. Това става с помощта на въпросници, на една или две стъпки, например PHQ-2 или PHQ-9 за депресия[28] и GAD-2 или GAD-7 за тревожност и напрегнатост[29].

    
Поведение при депресия и СН

Все още няма консенсус кой е най-добрият метод за лечение на депресия при пациенти със СН. Използват се психотерапия и фармакотерапия.

Психотерапията има някои предимства пред медикаментозното лечение[19]:

  • Може да се приспособи според нуждите на индивидуалните пациенти.
  • Не са известни странични ефекти или взаимодействия със сърдечните медикаменти на пациентите.
  • Може да помогне на болните да изградят дълготрайни умения за подобряване на симптомите и за предпазване от рецидиви.

Въпреки посочените потенциални предимства сравнително малко са проучванията, които да прилагат психотерапия за лечение при бол­ни със СН. Безспорно, когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) е единствената, която системно е прилагана при болни със СН и е показала благоприятни ефекти. В малко проучване на 23 болни със симптоми на тревожно-депресивно разстройство и анамнеза за СН или хронично белодробно заболяване, 6-седмична програма за КПТ е довела до подобряване на свързаното със СН качество на живот и до умерено подобрение в депресивните симптоми[30]. В друго рандомизирано проучване на 74 болни със СН в 4 рамена на използване на КПТ, физическа тренировка или и на двете едновременно спрямо обичайната грижа, се установява най-голямо, макар и несигнификантно, подобрение в депресивните симптоми при прилагане на комбинацията от психо-физическо въздействие[31]. Най-голямото проучване за използване на КПТ при СН е проучването Depression and Self-Care in Heart Failure Patients[32]. То включва 158 болни със СН, рандомизирани в 6-месечна програма за КПТ и обичайна грижа. В края на наблюдението лекуваните в интервенционалната група имат значимо подобрение в депресивните симптоми и по-голяма честота на ремисия, но без ефект върху самообслужването и физическия функционален капацитет. Допълнителни ползи от приложението на КПТ са намалената тревожност и умора, подобреното социално функциониране и по-доброто, свързано със здравето, качество на живот. Понастоящем се правят и начални крачки за използване на интернет мрежата за прилагане на КПТ при болни със СН, което води до намаляване на депресивните симптоми в сравнение с началото[33].

Антидепресантите, и по-специално селективните инхибитори на серотониновия up-take (SSRI), се явяват първа линия на лечение за основните тревожно-депресивни разстройства. И докато резултатите от приложението им при депресивно бол­ни без ССЗ са много положителни, то при болните със СН тези медикаменти показват смесени резултати. По-ранни малки рандомизирани проучвания с 37 и 28 депресивни бол­ни със СН показват, че citalopram и paroxetine с контролирано излъчване намаляват значимо симптомите на депресия в сравнение с плацебо[34,35].

Наскоро обаче бяха публикувани резултати от две сравнително по-големи проучвания за медикаментозно лечение на депресията при болни със СН, които не потвърждават тези позитивни резултати. В рандомизираното клинично изпитване Настроение и смъртност при депресивни болни със СН (Mood and Mortality in Dep­ressive HF Patients, MOOD-HF) 372 болни на средна възраст 62 год., 24% жени, с диагноза основно депресивно разстройство и със СН с различна етиология, която трябва да е ≥ II NYHA функционален клас и да е с потисната систолна функция (фракция на изтласкване ≤45%) се наблюдават проспективно за обща смъртност или хоспитализации и като вторична цел за подобряване на депресивната симптоматика за период от 24 месеца[36]. Пациентите са разделени в две рамена – едното получава SSRI escitalopram, а другото е на лечение с плацебо. След проследяване средно малко над 18 месеца[37] първичната крайна цел е наблюдавана при 116 (63%) и при 119 (64%) болни респективно. Няма значима разлика в прогнозата – hazard ratio, 0.99 [95%CI=0.76-1.27]; P=0.92. И в двете групи обаче се наблюдава значимо подобряване на депресивните прояви след 12 седмици в сравнение с изходните, но без разлика между двете рамена – средната разлика в скалата за оценка на депресия по Montgomery-Åsberg е -0.9 пункта, 95%CI=-2.6 до 0.7; P=0.26. Профилът на безопасност е еднакъв и двете лечебни схеми.

Подобни изводи правят и изследователите в клиничното проучване Sertraline срещу депресия и сърдечно заболяване при хронична СН (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure, SADHART-CHF)[38]. В това 12-седмично проучване са рандомизирани общо 469 болни със сходни характеристики на горното проучване – СН с ФИ≤45% и ≥ II NYHA функционален клас и наличие на депресия, като 234 са получавали Sertraline 50 до 200 mg/дневно, а 235 – съответно плацебо. Първичната крайна точка е била промяна в тежестта на депресията, оценена чрез скалата на Hamilton, а за вторична крайна цел е приета промяната в композитен критерий за сърдечно-съдово състояние, като то включва обща смъртност, сърдечно-съдови инциденти, промяна в СН и др. Средната възраст на участниците е била 62 год., като 40% са били жени, преобладавали са болните в III-IV NYHA клас и с исхемична етиология на СН. След 12 седмици лечение и в двете групи се наблюдава значимо подобрение в депресивната симптоматика спрямо началото, но без статистически значима разлика между двете рамена – средна разлика в точки по HDRS -0.4, 95%CI=-1.7 до 0.9, P=0.89. Относителният дял на болните, чийто композитен ССЗ скор се е влошил, подобрил или е останал без промяна е бил 29.9%, 40.6% и 29.5% в групата на sertraline и 31.1%, 43.8% и 25.1% в плацебо групата (P=0.78). Не се наблюдава никаква разлика и в честотата на отделните фатални или нефатални ССЗ събития.

Могат да се дадат няколко обяснения за негативните резултати от проучванията MOOD-HF и SADHART-CHF. Първото е припокриването на соматичните симптоми при депресия и СН. Очаква се антидепресантите да подобрят тези симптоми при наличие на депресия, но не и тези в резултат на СН, които дори могат да се влошат. Тъй като повечето скали за оценка на депресията включват смесица от когнитивни и соматични симптоми, липсата на ефективност от антидепресантното лечение очевидно се дължи на неуспех в повлияването на соматичната компонента. Друго обяснение може да е очевидно различната биологична характеристика на пациентите в двете проучвания от типичните депресивни болни. Участниците в двете проучвания са на средна възраст 62 год., като при 80% от тях това е първи епизод на депресивно разстройство. Честотата на новопоявилата се депресия в общата популация има своя връх във възрастта между 30 и 40 год. и обикновено са налице повече от един епизод на депресивни симптоми. Така че тази биологична отлика може да обясни неефективността на лечението с антидепресанти.

Въпреки тези негативни резултати повечето автори препоръчват използването на SSRI при болни със СН, като се има предвид тяхната ефективност за лечение на тревожно-депресивни разстройства при други популации. Препоръчва се обаче често наблюдение, непрекъснато титриране на дозите и промяна в медикаментите/лечебните схеми, ако болните не отговарят на първоначалното лечение, за да се увеличи вероятността за успех. Още повече, че този клас медикаменти имат сравнително малко сърдечни странични ефекти[19].

Понастоящем най-обещаващ за лечението на депресивно-тревожните разстройства при болни със сърдечни заболявания изглеждат моделите за колаборативна грижа. Те включват специалисти по здравни грижи, които под контрол на психиатър да скринират болните за наличие на психиатрични нарушения и да координират лечението на тези разстройства в рамките на индивидуалното общо медикаментозно лечение на болните. Програмите за колаборативна грижа може би са идеалното средство, тъй като позволяват използването на фармакологични или психотерапевтични интервенции, които са вплетени в другото лечение на болните. Има няколко проучвания, които са показали позитивни резултати от такава колаборативна грижа при различни групи болни със ССЗ. Едно такова проучване е проведено насочено и при болни със СН и макар комплексната грижа да не е довела до промяна в свързаното със СН качество на живот, болните с депресия са получили по-голямо подобрение в депресивните симптоми[39].

За съжаление, подобни комплексни програми не са налице или са невъзможни за изпълнение на много места, включително и у нас. В такъв случай се започва лечение с КПТ или с антидепресанти. Първата терапия е за предпочитане, но често пъти липсват подготвени специалисти или пациентите не желаят да участват в психологични сеанси. Ако се започне с лечение с SSRI, първоначално се започва с ниска доза от медикамента и постепенно се достига до оптималната индивидуална дозировка при спазване на горепосочените правила. Така ще се постигне очакван ефект върху депресивните симптоми.

  
Заключение

При болните със СН, тревожно-депресивните разстройства са сравнително чести и имат неблагоприятен медицински и функционален ефект върху прогнозата им и качеството на живот. Въпреки че диагнозата на психиатрично заболяване е предизвикателство поради припокриване на симптомите, идентифицирането на болните с депресивни нарушения е необходимо, тъй като те са с повишен риск от неблагоприятни сърдечно-съдови инциденти и това налага да се започне своевременно лечение. Прилагането на НПТ или SSRI изглежда безопасно, макар че резултатите за ефективността им е ограничена по отношение на психиатрични или сърдечни резултати. Вероятно агресивно мул­тимодално лечение е необходимо за подобряване на психичното и сърдечно здраве при тези високорискови болни със СН.

 
 

  
    
книгопис:
1.    Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93: 1137–1146.
2.    Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289:194–202.
3.    McMurray JJ, Stewert S. The burden of heart failure. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): D50-D58
4.    Liao L, Allen LA, Whellan DJ. Economic burden of heart failure in the elderly. Pharmacoeconomics 2008; 26: 447-462.
5.    Sullivan MD, Levy WC, Crane BA, et al. Usefulness of depression to predict time to combined end point of transplant or death for outpatients with advanced heart failure. Am J Cardiol 2004;94:1577–80.
6.    Jiang W, Alexander J, Christopher E, et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalisation in patients with congestive heart failure. Arch Int Med 2001;161:1849–1856.
7.    Junger J, Schellberg D, Müller-Tasch T, et al. Depression increasingly predicts mortality in congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:261–267.
8.    Rumsfield JS, Havranek E, Masoudi FA, et al.; Cardiovascular Outcome Research Consortium. Depressive symptoms are the strongest predictors of short-term declines in health status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;42:1811–1817.
9.    Mbakwem A, Aina F, Amadi C. Depression in patients with heart failure: is enough being done? Cardiac Failure Review 2016;2(2):110–112
10.    Moraska AR, Chamberlain AM, Shah ND, et al. Depression, healthcare utilization and death in heart failure: a community study. Circ Heart Fail 2013;6:387–394.
11.    Adelborg K, Schimidt M, Sundboll J, et al. Mortality risk among heart failure patients with depression: A nationwide population-based cohort study. J Am Heart Assoc 2016;5:e004137.
12.    Fan H, Yu W, Zhang Q, et al. Depression after heart failure and risk of cardiovascular and all-cause mortality: a meta-analysis. Prev Med 2014;63:36–42.
13.    Adams J, Kuchibhatla M, Christopher EJ, et al. Association of depression and survival in patients with chronic heart failure over 12 years. Psychosomatics 2012;53:339–346.
14.    Faris R, Purcell H, Henein MY, et al. Clinical depression is common and significantly associated with reduced survival in patients with non-ischaemic cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2002; 4: 541–551
15.    Himelhoch S, Weller WE, Wu AW, Anderson GF, Cooper LA. Chronic medical illness, depression, and use of acute medical services among Medicare beneficiaries. Med Care 2004; 42: 512-521
16.    Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1527–37.
17.    Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) JAMA. 2003;289:3095–105.
18.    Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346.
19.    Celano CM, Villegas AC, Albanese AM, Gaggin HK, Huffman JC. Depression and аnxiety in heart failure: A review. Harv Rev Psychiatry. 2018;26(4):175-184. doi:10.1097/HRP.0000000000000162
20.    Riegel B, Moser DK, Anker SD, et al. State of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009; 120(12):1141-1163.
21.    Craney RM, Freeland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005;67: S29–S33.
22.    Parissis JT, Fountoulaki K, Paraskedvaidis I, et al. Depression in chronic heart failure: novel pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches. Expert Pin Investig Drugs 2005; 14: 567–577.
23.    Musselman DL, Tomer A, Mnatunga AK, et al. Exaggerated platelet activity in major depression. Am J Psychiatry 1996; 153:1313–1317.
24.    Bruce EC, Musselman DL. Depression alteration in platelet function and ischaemic heart disease. Psychosome Med 2005; 67: S34–S36.
25.    Young JJ, Bruno D, Pomara N. A review of the relationship between proinflammatory cytokines and major depressive disorder. J Affect Disord. 2014; 169:15-20.
26.    Capuron L, Ravaid A, Miller AH, et al. Baseline mood and psychosocial characteristics of patients developing depressive symptoms during interleukin-2 and/or interferonalpha cancer therapy. Brain Behav Immun 2004; 18: 205–213.
27.    Mommersteeg PM, Schoemaker RG, Eisel UL, Garrelds IM, Schalkwijk CG, Kop WJ. Nitric oxide dysregulation in patients with heart failure: the association of depressive symptoms with L-arginine, asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine, and isoprostane. Psychosom Med. 2015; 77(3): 292-302.
28.    Hammash MH, Hall LA, Lennie TA, Heo S, Chung ML, Lee KS, Moser DK. Psychometrics of the PHQ-9 as a measure of depressive symptoms in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2013; 12(5): 446-453.
29.    Plummer F, Manea L, Trepel D, McMillan D. Screening for anxiety disorders with the GAD-7 and GAD-2: a systematic review and diagnostic meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2016; 39: 24-31.
30.    Cully JA, Stanley MA, Deswal A, Hanania NA, Phillips LL, Kunik ME. Cognitive-behavioral therapy for chronic cardiopulmonary conditions: preliminary outcomes from an open trial. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12(4): PCC.09m00896. doi:10.4088/PCC.09m00896blu
31.    Gary RA, Dunbar SB, Higgins MK, Musselman DL, Smith AL. Combined exercise and cognitive behavioral therapy improves outcomes in patients with heart failure. J Psychosom Res. 2010; 69: 119–31.
32.    Freedland KE, Carney RM, Rich MW, Steinmeyer BC, Rubin EH. Cognitive Behavior Therapy for Depression and Self-Care in Heart Failure Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1773-1782.
33.    Lundgren JG, Dahlström O, Andersson G, et al. The effect of guided web-based cognitive behavioral therapy on patients with depressive symptoms and heart failure: a pilot randomized controlled trial. J Med Internet Res 2016; 18: e194.
34.    Fraguas R, da Silva Telles RM, Alves TC, et al. A double-blind, placebo-controlled treatment trial of citalopram for major depressive disorder in older patients with heart failure: the relevance of the placebo effect and psychological symptoms. Contemp Clin Trials. 2009; 30: 205–211.
35.    Gottlieb SS, Kop WJ, Thomas SA, et al. A double-blind placebo-controlled pilot study of controlled-release paroxetine on depression and quality of life in chronic heart failure. Am Heart J. 2007; 153: 868–873.
36.    Angermann CE, Gelbrich G, Stork S, et al. Rationale and design of a randomised, controlled, multicenter trial investigating the effects of selective serotonin re-uptake inhibition on morbidity, mortality and mood in depressed heart failure patients (MOOD-HF). Eur J Heart Fail. 2007;9: 1212–1222.
37.    Angermann CE, Gelbrich G, Stork S, et al. Effect of Escitalopram on All-Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depression: The MOOD-HF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 2683–2693.
38.    O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, et al. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 692–699.
39.    Bekelman DB, Plomondon ME, Carey EP, et al. Primary Results of the Patient-Centered Disease Management (PCDM) for Heart Failure Study: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015; 175: 725–732.